廣東省中醫(yī)院肝膽胰外科，廣東 廣州 510120

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，在外科疾病的手術(shù)治療中，腹腔鏡手術(shù)在因其微創(chuàng)、便捷、術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)而在臨床上得到廣泛應(yīng)用。但是由于麻醉藥物、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛、心理因素等多方面因素影響，胃腸功能紊亂仍然是腹腔鏡手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一[1]。加速康復(fù)理念認(rèn)為，術(shù)后積極改善患者胃腸功能，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量等方面具有重要意義[2]。研究[3]顯示，中藥熱奄包對(duì)減輕術(shù)后腹脹，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)有一定的療效。子午流注納支法理論認(rèn)為，結(jié)合時(shí)辰取穴治療可增強(qiáng)穴位的主治功能[4]?；诖?，為了更好地促進(jìn)在腹腔鏡下行肝葉切除術(shù)后的患者胃腸功能恢復(fù)，本研究采用子午流注理論指導(dǎo)下中藥熱奄包治療，臨床效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月在廣東省中醫(yī)院肝膽胰外科住院并擇期行腹腔鏡下肝葉切除術(shù)患者90名，隨機(jī)分成三組各30例。對(duì)照組男20例，女10例；年齡32～81歲，平均年齡(61.57±12.67)歲;手術(shù)時(shí)間1.15～5.4 h，平均手術(shù)時(shí)間(2.63±1.13)h。非擇時(shí)中藥熱奄包組男17例，女13例;年齡36～79歲，平均年齡(56.13±11.35)歲;手術(shù)時(shí)間1.15～5.4 h，平均手術(shù)時(shí)間(2.64±1.13)h。擇時(shí)中藥熱奄包組男14例，女16例;年齡34～78歲，平均年齡(56.93±12.13)歲;手術(shù)時(shí)間1.15～5 h，平均手術(shù)時(shí)間(2.57±1.04)h。三組間性別、年齡、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～81歲；②肝惡性腫瘤患者，Child-Pugh評(píng)分A級(jí)；③無手術(shù)禁忌癥，擇期行腹腔鏡下肝葉切除術(shù)者；④對(duì)研究內(nèi)容知情并同意，本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；②術(shù)前胃腸功能不全、腸粘連、腸梗阻、腸道腫瘤等疾病病史；③既往有腹部手術(shù)病史，或合并其他臟器切除者；④行為異?；蛴芯窦膊?，不能配合者；⑤合并肝內(nèi)、外轉(zhuǎn)移，門靜脈癌栓以及肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，或肝癌發(fā)生破裂者；⑥近期服用大量激素或其他影響電解質(zhì)代謝的藥物；⑦同時(shí)參加其他臨床研究者。

1.3 治療方法 對(duì)照組：術(shù)后予鎮(zhèn)痛、預(yù)防感染、補(bǔ)液、護(hù)胃、改善胃腸動(dòng)力等常規(guī)處理，以及常規(guī)護(hù)理，術(shù)后6 h由護(hù)士協(xié)助患者翻身、腹部按摩、紅外線照射腹部(以神闕穴為中心)、根據(jù)病情早期指導(dǎo)下床活動(dòng)等。

非擇時(shí)中藥熱奄包組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，于術(shù)前1天開始非擇時(shí)(早上7點(diǎn)至9點(diǎn)以外時(shí)間)輔以中藥熱奄包治療。中藥熱奄包：組成成分為吳茱萸和粗鹽各250 g,將藥物混合均勻后置于微波爐的藥盒中，中高火加熱3.5 min，溫度為69～71 ℃，然后將藥物裝入長、寬為23 cm×16 cm的布袋內(nèi)，制成熱奄包?；颊哐雠P位，以雙側(cè)天樞穴、氣海、中脘圍成的圓圈，先用熱奄包于上腹部圓圈上行順時(shí)針熱運(yùn)按摩，途徑雙側(cè)天樞、氣海、中脘等穴時(shí)稍停留片刻并適當(dāng)加力按壓，按摩10 min，待熱奄包溫度降至45～50 ℃后，將熱奄包鋪平，以神闕為中心，平放于腹部，持續(xù)熱敷10 min，1次/d，治療6 d。治療時(shí)，要注意避開傷口和避免燙傷，若過熱時(shí)在熱奄包下墊衣服，若熱力逐漸減弱，則在腹部覆蓋薄被。并注意觀察治療過程中患者病情變化，若治療過程中出現(xiàn)燙傷、過敏、惡心嘔吐、頭暈等情況時(shí)，停止操作并對(duì)癥處理，并記錄為不良事件。

擇時(shí)中藥熱奄包組在非擇時(shí)中藥熱奄包組的基礎(chǔ)上，于術(shù)前1天開始擇辰時(shí)(早上7點(diǎn)至9點(diǎn))輔以中藥熱奄包治療，具體操作同前。治療6 d。

1.4 觀察指標(biāo) ①以麻醉結(jié)束開始計(jì)算，觀察并記錄兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次大便排便時(shí)間。②記錄術(shù)后腹脹發(fā)生率情況；③記錄操作過程出現(xiàn)的不良事件。④出院時(shí)進(jìn)行滿意度調(diào)查，計(jì)算滿意率。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后首次肛門排氣和排便時(shí)間越短，代表腹腔鏡手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況越好。其中腹部聽診腸鳴音次數(shù)≥4次/min為腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 三組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次大便排便時(shí)間比較 與對(duì)照組相比，非擇時(shí)中藥熱奄包組和擇時(shí)中藥熱奄包組在腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次大便排便時(shí)間方面都相對(duì)較短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與非擇時(shí)中藥熱奄包組相比，擇時(shí)中藥熱奄包組在腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次大便排便時(shí)間方面也相對(duì)較短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次大便排便時(shí)間比較

注：與對(duì)照組比較，☆P<0.05；與非擇時(shí)中藥熱奄包組比較，△P<0.05。

2.2 三組腹脹發(fā)生率比較 對(duì)比術(shù)后共出現(xiàn)腹脹的患者有13例，其中對(duì)照組腹脹發(fā)生率為30.00%，非擇時(shí)中藥熱奄包組腹脹發(fā)生率為2.22%；擇時(shí)中藥熱奄包組腹脹發(fā)生率為2.22%。與非擇時(shí)中藥熱奄包組和擇時(shí)中藥熱奄包組腹脹發(fā)生率相比，對(duì)照組腹脹發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；非擇時(shí)中藥熱奄包組腹脹發(fā)生率與擇時(shí)中藥熱奄包組腹脹發(fā)生率相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組腹脹發(fā)生率比較 (例)

注：與對(duì)照組比較，☆P<0.05。

2.3 三組不良反應(yīng)情況比較 所有熱奄包操作過程中均未發(fā)生燙傷、過敏、惡心嘔吐、頭暈等不良事件。

2.4 三組滿意度結(jié)果比較 與對(duì)照組相比，非擇時(shí)中藥熱奄包組和擇時(shí)中藥熱奄包組滿意率較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。非擇時(shí)中藥熱奄包組和擇時(shí)中藥熱奄包組滿意率相同。見表3。

表3 三組滿意度調(diào)查結(jié)果比較 (例)

注：與對(duì)照組比較，☆P<0.05。

3 討論

在圍手術(shù)期過程中，由于術(shù)前禁食、胃腸減壓、麻醉藥物、手術(shù)創(chuàng)傷、久臥不動(dòng)等多因素影響，常導(dǎo)致術(shù)后胃腸蠕動(dòng)減弱，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后胃腸功能障礙[5]。胃腸道作為人體最大的消化器官、免疫器官、應(yīng)激中心和“儲(chǔ)菌庫”，若胃腸道發(fā)生功能障礙，會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙和降低免疫力，甚至導(dǎo)致菌群移位，影響術(shù)后恢復(fù)[6]。因此，盡早促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，是外科腹腔鏡術(shù)后護(hù)理研究的重要內(nèi)容，對(duì)提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)早期恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義。

傳統(tǒng)中醫(yī)古籍中雖無胃腸功能障礙的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“腹痛”、“胃脘痛”、“腸痹”、“腸結(jié)”等范疇[7]，辨證屬“氣機(jī)不暢，腑氣不通”。緣手術(shù)創(chuàng)傷為金刃之傷，傷及皮膚、肌肉、筋膜等，血溢脈外，留滯經(jīng)絡(luò)，以及手術(shù)損傷正氣，氣虛血行不利，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行失常，三焦氣機(jī)不利，脾胃升降功能失常，胃氣不降，腑氣不通，大腸傳化通降失司，故出現(xiàn)排氣排便困難、腹脹不適等癥狀。中醫(yī)認(rèn)為“脾宜升則健，胃宜降則和”、“六腑以通為用”，因此，治療上當(dāng)以行氣和胃，通調(diào)腑氣為法則。

中醫(yī)外治法是根據(jù)中醫(yī)理論，選用合適藥物及手段，作用于機(jī)體九竅或體表的一種治病方法，正如《理瀹駢文》所言：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥”。中藥熱奄包，又稱熱燙法、熱敷法等，是中醫(yī)外治法中較為常用的方法之一。其綜合了熱效應(yīng)、藥物效應(yīng)以及經(jīng)絡(luò)效應(yīng)，具有三重作用，可達(dá)到溫經(jīng)散寒、行氣止痛、活血化瘀等作用。本研究中藥熱奄包成分為吳茱萸和粗鹽。吳茱萸性味辛、苦、熱，歸肝、脾、胃、腎經(jīng)，具有溫經(jīng)散寒，理氣和胃，降逆止嘔之效；粗鹽具有促進(jìn)新陳代謝作用。神闕穴位于肚臍，為經(jīng)氣之匯海，沖、任、督三脈皆交匯于神闕穴，具有和胃理腸的作用；天樞穴位于胃經(jīng)上，為大腸經(jīng)的募穴，是治療脘腹不適的要穴之一；中脘穴為六腑之會(huì)，是胃經(jīng)的募穴，具有健脾胃、助消化之效，可調(diào)節(jié)三焦整體氣的升降出入和促進(jìn)胃腸功能運(yùn)動(dòng)[8]；氣海穴為肓之原穴，調(diào)理胃腸氣機(jī)的要穴之一，四者合用可起行氣消脹，通調(diào)腑氣之效。將吳茱萸、粗鹽熱奄包置于腹部，藥性借助溫?zé)嶂?，透過皮膚腠理，作用于穴位，循經(jīng)運(yùn)行，內(nèi)達(dá)臟腑，加速氣血運(yùn)行，從而促進(jìn)腸蠕動(dòng)，使大腸傳導(dǎo)功能恢復(fù)，加快肛門排氣排便。

本研究結(jié)果顯示，子午流注擇時(shí)中藥熱奄包組在腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次大便排便時(shí)間方面均低于與非擇時(shí)中藥熱奄包組，這與譚敏華[9]采用子午流注擇時(shí)低頻穴位治療對(duì)婦科腹腔鏡術(shù)后患者能有效促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的療效一致。說明擇時(shí)中藥熱燙法促進(jìn)腹腔鏡術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的效果更優(yōu)。子午流注擇時(shí)取穴起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，它強(qiáng)調(diào)“天人合一，天人相應(yīng)”。中醫(yī)認(rèn)為時(shí)間會(huì)對(duì)人體經(jīng)絡(luò)穴位產(chǎn)生影響，人體經(jīng)脈氣血會(huì)隨不同時(shí)辰而發(fā)生盛衰變化。目前臨床研究也顯示通過在子午流注指導(dǎo)下，辨證取穴可以發(fā)揮穴位的最大效應(yīng)，從而可以提高臨床療效。本研究根據(jù)腹腔鏡術(shù)后“胃氣不降、腑氣不通”等病機(jī)特點(diǎn)，選擇辰時(shí)(早上7:00～9:00)胃經(jīng)活躍之時(shí)行腹部中藥熱燙法。此時(shí)胃經(jīng)主時(shí)，經(jīng)氣旺盛，通過中藥熱燙法作用于中脘、天樞等穴位，從而可以調(diào)理胃氣，使腑氣得通，加快腸蠕動(dòng)，更好地促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。

綜上所述，中藥熱奄包療法可改善腹腔鏡下肝葉切除術(shù)術(shù)后患者胃腸功能，提高護(hù)患之間的滿意度，降低腹脹發(fā)生率，而在子午流注理論指導(dǎo)下行中藥熱奄包治療可更好地促進(jìn)術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)，臨床效果明顯，值得臨床推廣。