徐亞雄 羅香林 譚淑娟 鐘梅芳 李楚凌

聽神經(jīng)?。╝uditory neuropathy，AN）,又稱聽神經(jīng)失同步化或聽神經(jīng)病譜系障礙[1]?？砂l(fā)生于各個年齡,但以10歲以下兒童多見。其聽力學(xué)特點是ABR高度異?；驘o反應(yīng),但DPOAE和（或）CM正常,提示耳蝸外毛細胞功能基本正常。耳部CT及內(nèi)耳MRI檢查一般正常。目前對于聽神經(jīng)病的診斷和治療存在較多問題。本研究對近3年我科診斷為聽神經(jīng)病患兒的臨床資料進行回顧性分析,旨在了解聽神經(jīng)病患兒的病史、聽力學(xué)、影像學(xué)等特點,為臨床診治提供參考。

資料與方法

1 一般資料

選取東莞市婦幼保健院耳鼻咽喉頭頸外科、東莞市新生兒聽力障礙診治中心2015年9月～2018年8月確診為聽神經(jīng)病的36例患兒為研究對象,均為雙耳發(fā)病,共72耳,其中男25例,女11例,年齡2月8天～2歲7月,平均10.2月。為避免聽力誤差,同時參照新生兒聽力篩查策略及篩查模式,所有患兒第一次聽力學(xué)診斷后3個月內(nèi)再次復(fù)查聽力學(xué)檢查,兩次聽力學(xué)檢查符合后再決定下一步處理,復(fù)查聽力學(xué)檢查的同時完善內(nèi)耳MRI檢查、耳部CT檢查以排除顳骨發(fā)育畸形、聽神經(jīng)缺失或聽神經(jīng)發(fā)育不良等,本研究中所有患兒影像學(xué)檢查均提示無異常。

2 耳纖維內(nèi)鏡及聽力檢查方法

2.1 耳纖維內(nèi)鏡檢查方法

兒童床單包裹患兒肩部及腿部,一名監(jiān)護人固定患兒肩部,一名護理人員固定頭部,固定時避免壓迫頸動脈竇,一名醫(yī)生使用1.9mm STORZ耳內(nèi)鏡清潔外耳道深部分泌物,清除后了解外耳道、鼓膜及中耳腔情況,采集鼓膜照片及打印報告。

2.2 ABR檢查

患兒處于口服水合氯醛鎮(zhèn)靜或自然睡眠狀態(tài),采用智聽誘發(fā)電位系統(tǒng),刺激聲為click,極性為交替波,疊加次數(shù)為1024次,開始刺激強度為80dB nHL,分析并記錄V波閾值及I、III、V的潛伏期。

2.3 MEA檢查

采用丹麥Madsen公司的OTOflex 100聲導(dǎo)抗儀,主要進行鼓室圖與鐙骨肌聲發(fā)射測試。7月齡以下嬰兒聯(lián)合使用226Hz和1000Hz探測音進行鼓室導(dǎo)抗圖測試,7月齡以上的則主要使用226Hz。

2.4 DPOAE檢查

刺激聲為初始音,刺激采樣率：24kHz,采樣長度：512樣品,評估方法：噪聲計權(quán)平均和模板匹配。以4個不同頻率區(qū)域中有3個及以上區(qū)域通過為PASS標準,反之則為REFER。

2.5 CM檢查

記錄的方法與短聲ABR測試相同,使用ER-3A插入式耳機,刺激信號分別采用交替波、疏波和密波三種方式,記錄引出的波形。當(dāng)ABR最大輸出（100dBnHL）無反應(yīng)時,交替極性刺激未引出波形,而疏波和密波聲刺激在3ms內(nèi)引出波幅較大的波峰和波谷,且二者引出的波形方向相反,即判斷為CM。另外,為了驗證CM的真實性,使用捏管試驗加以驗證,對比捏扁聲管前后的波形,以排除所記錄的CM為偽跡的波形。

2.6 ASSR檢查

與ABR檢查同期完善ASSR檢查,均要求睡眠狀態(tài)[2],選擇智聽品牌誘發(fā)的ASSR,刺激聲為調(diào)幅調(diào)制聲,刺激重復(fù)率為90次/秒,刺激強度≤80dBnHL時,雙耳 500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz 4 個頻率點同時給聲；刺激聲強度＞80dBnHL時,雙耳單個頻率給聲,獲取4個頻率點的反應(yīng)閾值并記錄。

結(jié)果

1 耳纖維內(nèi)鏡檢查

36例患兒中有5例患兒初次檢查時合并中耳積液,DPOAE檢查未能通過,給予調(diào)整喂養(yǎng)姿勢,避免吐奶,給予生理鹽水噴鼻,2周后復(fù)查耳纖維內(nèi)鏡檢查,中耳積液完全吸收后再次復(fù)查DPOAE提示通過。

2 新生兒科病房篩查結(jié)果

36例患兒中有15例患兒在我院出生,其中14例因高膽紅素血癥、1例因新生兒期窒息缺氧在我院新生兒科病房住院,14例高膽紅素血癥患兒血清總膽紅素峰值均超過342umol/L（20mg/dl）,給予光療箱內(nèi)藍光治療,光療效果不佳、達到換血指征的患兒12例,換血參考標準[3]參照圖1,出院前行AABR聯(lián)合DPOAE篩查,其中13例患者DPOAE通過,但AABR未通過；2例患兒DPOAE、AABR均未通過,6月齡內(nèi)到我科聽力障礙診斷中心行聽力診斷明確為聽神經(jīng)病。

圖1胎齡35周以上患兒換血參考標準

3 聽力學(xué)檢查結(jié)果

3.1 ABR

30例患兒結(jié)果是雙耳100dBnHL未引出,6例患兒雙耳反應(yīng)閾值為95～100dBnHL,所有患兒各波波形明顯異常,大部分波形缺失。

3.2 MEA

所有患兒均為A型或AS型導(dǎo)抗圖,但同、對側(cè)聲反射閾值提高或引不出。

3.3 DPOAE 29例患兒DPOAE通過,7例患兒DPOAE未通過。

3.4 CM

33例患兒CM引出,3例患兒CM未能引出。

3.5 ASSR

所有患兒ASSR反應(yīng)閾值,見表1。

表1所有患兒各頻率ASSR反應(yīng)閾值（dB nHL）

討論

隨著2010年5月原衛(wèi)生部在上海召開新生兒聽力篩查項目啟動會及《新生兒聽力篩查技術(shù)規(guī)范（2010年版）》修訂案的通過,我國聽力篩查工作逐步推廣,特別是耳聲發(fā)射和腦干誘發(fā)電位技術(shù)的逐漸普及[4],加之二胎政策的放開,越來越多的高危兒出生,發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)病的病例數(shù)越來越多。但據(jù)全國婦幼衛(wèi)生檢測辦公室的調(diào)查結(jié)果顯示,各地的篩查的數(shù)量呈逐年上升,但篩查質(zhì)量參差不全,篩查技術(shù)有待提高。

聽神經(jīng)病的病因不是很明確,可能是單方面或多方面的[5]。病變的部位可在任何內(nèi)毛細胞、螺旋神經(jīng)節(jié)、內(nèi)毛細胞和突觸的連接、聽神經(jīng)纖維腦干聽覺通路等,嬰幼兒聽神經(jīng)病與新生兒高膽紅素血癥、新生兒窒息缺氧、宮內(nèi)感染、低體重兒、早產(chǎn)、遺傳等因素相關(guān),也可能是全身性疾病、代謝性疾病的一部分表現(xiàn)[1]。雖然目前對于聽神經(jīng)病患兒是否佩戴助聽器及行電子耳蝸的植入存在較大的爭議,個體差異明顯。理論上,任何只要能夠提高信噪比的治療都可以提高患兒的語言學(xué)習(xí)能力和言語識別能力,言語康復(fù)策略包括聽覺口語法、視覺輔助言語法及同步交流法等,所以盡早轉(zhuǎn)診至專業(yè)的言語康復(fù)機構(gòu),均可以不同程度的改善患兒的言語及交流能力,提高對后期有條件植入電子耳蝸的患兒接收及適應(yīng)能力。

根據(jù)本研究數(shù)據(jù)分析,參照羅仁忠[6]意見,新生兒重度高膽紅素血癥[7]（血清總膽紅素峰值超過342umol/L）是小兒聽神經(jīng)病的最主要的因素,因此,對于新生兒合并重度高膽紅素血癥,聽力篩查時及技術(shù)尤為重要,尤其對于聽力初篩通過后診斷為高膽紅素血癥者,若沒有及時行聽力復(fù)篩或使用傳統(tǒng)的DPOAE篩查,容易出現(xiàn)漏診或延誤診斷。Rance等[8]提示如果只有OAE進行聽力篩查將漏診11%的永久性聽力異常患兒,本研究數(shù)據(jù)所有因高膽紅素血癥所導(dǎo)致的聽神經(jīng)病均為雙側(cè)發(fā)病,其中有14例患兒在黃疸治療后及時使用AABR聯(lián)合DPOAE,有90%出現(xiàn)DPOAE通過,AABR未通過,高度提示出現(xiàn)聽神經(jīng)病,在6月齡內(nèi)完善聽力診斷并確診為聽神經(jīng)病。因此,對于入住NICU患兒,尤其是重度高膽紅素血癥患兒,不管首次篩查是否通過,治療后均需要使用AABR再次篩查,建議同時聯(lián)合DPOAE篩查,并根據(jù)最后一次的檢查結(jié)果決定是否轉(zhuǎn)診至專業(yè)的聽力診治機構(gòu)。

本研究中,所有患兒行聽力診斷時,我科給予開具綜合聽力檢查：ABR、ASSR、DPOAE、MEA 及CM的綜合聽力學(xué)檢查,雖然DPOAE與CM相比較有以下優(yōu)點：①測試快速,②有頻率特異性,但DPOAE易受中耳及外耳狀態(tài)的影響,對測試環(huán)境的要求較高,尤其對于嬰幼兒[9],其中耳積液的發(fā)病率高,對于DPOAE仍未通過但高度懷疑聽神經(jīng)病患兒,需及時完善耳纖維內(nèi)鏡檢查。因小兒外耳道較成人患者狹窄,生后因胎脂、羊水或外耳道濕疹等易堵塞外耳道,單純借助西格式耳鏡及普通額鏡,無法窺及外耳道及鼓膜全貌,無法清理外耳道深部分泌物,借助耳纖維內(nèi)鏡檢查將外耳道分泌物清理干凈后再次復(fù)查DPOAE,同時通過耳纖維內(nèi)鏡檢查可直視下了解中耳腔是否有積液[10]。對于非高膽紅素血癥的患兒,聽神經(jīng)病的診斷有一定的難度,尤其是DPOAE未通過患兒,CM檢查的臨床檢查更顯重要,有報道,少部分聽神經(jīng)病例后來DPOAE消失,但CM仍然存在,CM來源于耳蝸外毛細胞,有人認為是在靜息膜電位基礎(chǔ)上因聲波振動引起的一種電位波動[11]。將耳內(nèi)鏡、DPOAE及CM聯(lián)合檢查可以準確評估耳蝸的外毛細胞功能是否正常。

成人聽神經(jīng)病患者純音測試平均聽閾多見于輕中度感音神經(jīng)性聽力損傷,以低頻區(qū)下降為主,言語識別率與純音測聽不成比例的下降[12],但兒童患者無法配合,無法獲得準確的主觀聽力學(xué)檢查,幾乎完全依靠客觀聽力學(xué)檢查。羅靜等[13]認為,ASSR作為臨床上可測定多頻率閾值的檢查手段,在聽神經(jīng)病兒童測定有著重要的實用價值,ASSR是有頻率特異性,對可疑的聽神經(jīng)病患兒中,其各個頻率點閾值優(yōu)于ABR,反應(yīng)閾值低于ABR的反應(yīng)閾值,ASSR的引出率高。本研究,ASSR聽力檢查結(jié)果分析亦符合、支持該觀點,因此ASSR對于聽神經(jīng)病的診斷有重要的參考價值,臨床高度懷疑聽神經(jīng)病患兒,特別是合并高膽紅素血癥,ASSR可作為一重要輔助聽力檢查。

綜上所述,①對于新生兒科重度高膽紅素血癥患兒,在黃疸治療的同時及時完善DPOAE聯(lián)合AABR檢查,以便盡早提示是否導(dǎo)致了聽神經(jīng)病；②對于聽神經(jīng)病患兒,由于主觀檢查受限制,應(yīng)將耳纖維內(nèi)鏡、ABR、ASSR、DPOAE、MEA 及 CM 作為綜合檢查、評估,聽力檢查間相互驗證以便盡早明確診斷,避免漏診及誤診。