柴向華 廖光美 王素文 江寶堯 張金健

慢性單純性化膿性中耳炎導(dǎo)致的鼓膜穿孔在臨床較為常見,西醫(yī)治療方法諸多,臨床常用的是鼓膜成形術(shù),它通過組織移植技術(shù)修復(fù)鼓膜穿孔,重建一個(gè)完整而活動(dòng)的鼓膜,其目的在于防止鼓膜穿孔所致的中耳感染,而且提高聽力。但在以往的報(bào)道中,不論是采取什么方式進(jìn)行修補(bǔ)[1],還是采取哪種不同的修補(bǔ)材料[2],在鼓膜愈合方面均有一定程度的失敗率。因此這仍是臨床上值得探討的問題。我院從2014年6月～2017年6月對250例慢性單純性化膿性中耳炎導(dǎo)致的鼓膜穿孔患者,應(yīng)用祛腐生肌散治療,術(shù)后鼓膜穿孔愈合率高,但也遇到各種各樣的臨床特征,本文就該各種不同現(xiàn)象的發(fā)生及處理對策進(jìn)行分析和總結(jié),現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料

1.1 一般資料

201 4年6月～2017年6月我科收治的慢性單純性中耳炎鼓膜穿孔患者共250例,其中男156例,女94例,年齡7～50歲,病程最短8月,最長20年。純音聽閾測定平均氣導(dǎo)聽閾損失10～40dB。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①鼓膜緊張部穿孔,鼓室黏膜色澤正常；或鼓室黏膜潮濕,但無膿性分泌物。②咽鼓管功能正常。③顳骨CT提示鼓室、乳突未見肉芽或膽脂瘤。④碰觸錘骨柄后聲音增大者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①急性上呼吸道感染期,慢性鼻-鼻竇炎。②嚴(yán)重的全身性疾病,如結(jié)核、活動(dòng)性肝炎、重癥心、腦、腎、血管及血液疾病等。③咽鼓管完全閉鎖。④顳骨CT提示上鼓室及乳突見肉芽或膽脂瘤。

2 治療方法

所有患者第一天均行純音聽閾測定、聲導(dǎo)抗鼓室圖、鐙骨肌反射聲衰減試驗(yàn)、顳骨CT、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)等。第二天在靜脈全麻下治療,鼓膜與鼓室內(nèi)側(cè)壁粘連者去除粘連帶,穿孔過小者擴(kuò)大穿孔,邊緣有鈣化者不予清除,用三氯醋酸燒灼鼓膜穿孔邊緣（見圖1）,然后取祛腐生肌散吹于鼓膜及中鼓室,術(shù)后患者全麻清醒。第三天辦理出院手續(xù),出院后每隔3日或1周吹藥一次,直至穿孔痊愈。術(shù)后2周、1月、2月在視頻耳內(nèi)鏡下觀察鼓膜創(chuàng)面愈合情況。當(dāng)鼓膜穿孔完全愈合后1月復(fù)查純音聽閾測定。

3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照柴向華等[3]的報(bào)道。治愈：鼓膜穿孔完全愈合,隨訪2月,無再發(fā)鼓膜穿孔、中耳流膿。術(shù)后的平均聽閾較術(shù)前提高5～15dB。好轉(zhuǎn)：鼓膜穿孔直徑變小2mm以上。術(shù)后平均聽閾較術(shù)前無提高。無效：鼓膜穿孔無縮小者。

結(jié)果

治愈198例,好轉(zhuǎn)52例,無效0例,隨訪2～3月。鼓膜愈合過程中236例術(shù)后第1天～第7天患耳流膿（見圖 2、3）,1～2周后流膿逐漸減少、消失。鼓膜穿孔愈合過程（見圖 4、5、6、7）。10 例整個(gè)治療過程中患耳不流膿（見圖8）,15天鼓膜穿孔愈合。1例患者術(shù)后45天時(shí),鼓膜緊張部針孔大小,遺留小穿孔（見圖9）,再次行鼓膜燒灼術(shù),2周后穿孔愈合。2例肉芽生長異位不在穿孔邊緣（見圖10）。1例中藥過敏（見圖11）。治療過程中未出現(xiàn)聽力損害、面癱、眩暈、顱內(nèi)感染等不良反應(yīng)。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

圖8

圖9

圖10

圖11

討論

祛腐生肌散在外科領(lǐng)域應(yīng)用較多,如瘡瘍及創(chuàng)傷感染性疾病、肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合、褥瘡、潰瘍、燒傷創(chuàng)面愈合等,有文獻(xiàn)報(bào)道[4,5]療效顯著。我科使用的祛腐生肌散為土紅色干粉劑,由陜西省寶雞市蔡家坡耳鼻咽喉科研究所研制的制劑（陜衛(wèi)消準(zhǔn)字1694號）,主要由丹參、血竭、乳香、沒藥、三七、兒茶等中藥組成。丹參活血涼血消癰,使鼓膜穿孔邊緣毛細(xì)血管擴(kuò)張,增加血液循環(huán),創(chuàng)造肉芽生長條件；血竭為散瘀血、生新血之要藥,它能使鼓膜血流暢通,促進(jìn)失活組織脫落,具有活血止血、祛腐生新的功效；乳香、沒藥活血散瘀、通經(jīng)活絡(luò)、消腫生肌,促進(jìn)鼓膜生長；兒茶清熱、祛腐、收濕斂瘡；諸藥合用,共奏活血化瘀、祛腐生肌之功效。本組病例應(yīng)用祛腐生肌散治療鼓膜穿孔,在取得良好治療效果的同時(shí),亦遇到患耳充血、流膿、肉芽生長異位不在穿孔邊緣、治療后遺留鼓膜小穿孔、中藥過敏、外耳道炎等各種臨床特征,現(xiàn)將其出現(xiàn)原因及處理對策分析如下：

1 充血

患耳充血是治療鼓膜穿孔愈合過程中必然出現(xiàn)的征象。主要因?yàn)槿却姿釤?、中藥粉末刺激?外耳道皮膚、鼓膜局部、鼓室黏膜充血,產(chǎn)生無菌性炎癥,局部充血加重,滲出增多,有利于老化上皮脫落,鼓室慢性炎癥排出,漏出更多紅細(xì)胞,利于肉芽生長。這種情況屬于正常現(xiàn)象,無需特殊處理。

2 患耳流膿

患耳流膿是祛腐生肌散治療鼓膜穿孔術(shù)后較為常見的現(xiàn)象,其發(fā)生主要原因如下：其一為50%三氯醋酸灼燒穿孔邊緣后,局部出現(xiàn)組織損傷充血滲出,祛腐生肌散吹藥于灼燒的傷口及中鼓室,加重鼓膜及鼓室黏膜炎癥及腫脹,促進(jìn)局部組織新陳代謝,代謝物轉(zhuǎn)化成膿液引流出咽鼓管及外耳道,即清除老化腐爛組織,露出新生健康組織,為新生的肉芽組織生長創(chuàng)造條件。其二為膿液是一種乳狀液體,1周至2周由棕色清液逐漸變成膿液且逐漸減少,與感染膿液不同,顏色呈新鮮黃白色,它包含利于愈合的有效物質(zhì),如溶菌酶、游離氨基酸、水解氨基酸、膠原蛋白、微量元素等,能為肉芽組織提供生長所需的營養(yǎng)及生長因子,促進(jìn)穿孔愈合。本組236例患者術(shù)后第一天均出現(xiàn)患耳滲出,當(dāng)流膿逐漸減少后,耳堵塞感自行緩解。處理對策：①患耳膿液多、耳堵塞感嚴(yán)重時(shí),可在耳內(nèi)鏡下吸凈外耳道內(nèi)膿性分泌物,緊貼鼓膜及鼓室內(nèi)的膿液予以保留。根據(jù)中醫(yī)“煨膿長肉”的原理,組織生長肉芽需要有膿液附著。②囑患者勿挖耳防止繼發(fā)感染,并告知采取此方法治療的術(shù)后常見現(xiàn)象為患耳流膿,因組織腫脹及膿液堵塞聽力呈波動(dòng)性改變屬正?，F(xiàn)象,流膿持續(xù)時(shí)間約2周,2周后分泌物會(huì)逐漸減少,聽力逐漸提高。勿使用滴耳液及口服抗菌藥物,會(huì)減輕局部炎癥導(dǎo)致肉芽生長停止。

3 患耳不流膿

部分患者患耳不流膿,這是較為少見的現(xiàn)象,本組病例中有10例患者,整個(gè)治療過程中患耳未流膿,術(shù)后15天鼓膜自行愈合。主要原因分析如下：其一為局部炎癥輕,炎癥重的病人局部滲出明顯增多,其二因病人體質(zhì)原因?qū)υ撝兴幏磻?yīng)輕,局部充血輕滲出就少。處理對策：每日睡前,將5滴生理鹽水滴入鼓室,濕潤鼓膜及鼓室黏膜,溶解中藥粉末,促進(jìn)藥物吸收,誘發(fā)鼓膜殘邊充血,產(chǎn)生炎癥反應(yīng),促進(jìn)膿液生成。

4 肉芽生長異位不在穿孔邊緣

少見,發(fā)生2例。肉芽生長于鼓膜表面或鼓室內(nèi),主要原因分析如下：其一為鼓膜被中藥刺激充血滲出后,表面血管豐富處破損導(dǎo)致肉芽生長且生長較快,但穿孔邊緣的肉芽反而生長緩慢。處理對策：清除異位肉芽及其周圍微血管,并予50%三氯醋酸灼燒避免其再生長。其二為鼓室內(nèi)血管豐富處黏膜破損,膿液輔助產(chǎn)生肉芽,此時(shí)需終止治療,并予氧氟沙星地塞米松混合液滴耳,待炎癥消退后二期行鼓室成形術(shù)。

5 鼓膜針孔大小不生長

研究表明祛腐生肌散治療鼓膜穿孔的愈合率為81%[3]。穿孔未愈合,其主要原因：其一為鼓膜的血液供應(yīng)最為豐富的部位在鼓環(huán)及松弛部,越近鼓膜中心處血管越細(xì)血供越差導(dǎo)致肉芽不易生長,沒有新的向心性移行上皮發(fā)生,所以穿孔無法愈合。其二為上皮層與黏膜層上皮細(xì)胞生長時(shí)相遇,創(chuàng)緣被上皮組織封閉,局部上皮化而修復(fù)愈合停止。其三為肉芽填補(bǔ)穿孔,但鼓膜表面上皮生長過慢未覆蓋肉芽,肉芽瘢痕攣縮,鼓膜穿孔再次出現(xiàn)。其四可能與咽鼓管功能異常開放及胃酸返流、咽喉反流性疾病有關(guān),酸性環(huán)境不利于肉芽生長。本組有1例患者術(shù)后45天時(shí),遺留鼓膜針孔大小穿孔,位于緊張部。處理對策：①用三氯醋酸燒灼穿孔邊緣的鱗狀上皮層及黏膜層,使黏膜層和上皮層各自連續(xù),制造新鮮創(chuàng)面后將中藥祛腐生肌散吹于創(chuàng)面。②大蒜皮貼補(bǔ)穿孔并繼續(xù)每周吹藥一次。③健脾和胃、行氣化痰類中藥口服,以抑制胃酸分泌。

6 過敏

少見,發(fā)生1例,屬I型變態(tài)反應(yīng),停止向鼓室內(nèi)吹粉治療,給予抗組胺類藥物抗過敏,當(dāng)控制過敏癥狀后,再行少量中藥吹粉治療,同時(shí)口服抗組胺類藥物。

7 外耳道炎

鼓室及外耳道滲出,局部發(fā)癢,患者反復(fù)不潔挖耳,誘發(fā)外耳道炎,引起外耳道紅腫熱痛,給予抗炎治療2～3天,消腫后繼續(xù)中藥吹粉治療,禁用局部抗生素滴耳液。

綜上所述,祛腐生肌散的應(yīng)用為慢性單純性化膿性中耳炎導(dǎo)致的鼓膜穿孔提供了新的治療方法,取得了良好的臨床療效,但是各種臨床特征不能忽視,個(gè)體化治療與各種現(xiàn)象的及時(shí)處理對提高臨床療效至關(guān)重要。而且下一步需深入探討祛腐生肌散的藥理機(jī)制,詳細(xì)了解其生產(chǎn)工藝,并長期進(jìn)行臨床研究,進(jìn)一步明確是否對中耳、內(nèi)耳產(chǎn)生不良反應(yīng)。