李 晗， 閆冰迪， 畢一鳴， 楊俊玲

1 病例資料

患者男，63歲。因咳嗽、咯痰、發(fā)熱20 d入院。患者為退休干部，長(zhǎng)期在家，否認(rèn)特殊接觸史，既往體健，否認(rèn)糖尿病、傳染病及免疫系統(tǒng)疾病史。20 d前無(wú)明確誘因出現(xiàn)咳嗽、咯大量黃色膿痰，較易咯出，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫最高可達(dá)40.0 ℃。行胸部CT檢查見(jiàn)左肺少許滲出性陰影，診斷為社區(qū)獲得性肺炎，給予莫西沙星抗感染治療6 d，癥狀未改善，復(fù)查胸部CT見(jiàn)病灶范圍及密度較前增加，并出現(xiàn)低密度透光區(qū)，遂收入我院治療。入院查體體溫39.3 ℃，雙肺呼吸音粗糙，左下肺可聞及大量濕啰音。經(jīng)驗(yàn)性給予頭孢吡肟2.0 g靜脈滴注，2次/d聯(lián)合奧硝唑0.5 g靜脈滴注，2 次/d抗感染及對(duì)癥支持治療，體溫未見(jiàn)明顯下降。3 d后患者痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)，檢出一種專性需氧、過(guò)氧化氫酶試驗(yàn)陽(yáng)性、氧化酶試驗(yàn)陰性的革蘭陰性桿菌，使用VITEK 2-Compact全自動(dòng)細(xì)菌分析系統(tǒng)（法國(guó)生物梅里埃公司）及配套的鑒定板鑒定其為烏爾新不動(dòng)桿菌（Acinetobacter ursingii），藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示其對(duì)頭孢吡肟、頭孢曲松耐藥，對(duì)氨芐西林-舒巴坦、左氧氟沙星、頭孢他啶中介，對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、慶大霉素、阿米卡星、亞胺培南、美羅培南敏感。調(diào)整抗感染治療方案為哌拉西林-他唑巴坦4.5 g靜脈滴注，3次/d，用藥初期患者體溫下降，在38.5 ℃以內(nèi)，但3 d后病情突然加重，復(fù)升至39.6 ℃，遂立即對(duì)患者進(jìn)行3個(gè)獨(dú)立的外周靜脈無(wú)菌采集血培養(yǎng)3套，并再次收集呼吸道深部痰液及肺泡灌洗液進(jìn)行培養(yǎng)。血培養(yǎng)5 d未見(jiàn)任何細(xì)菌生長(zhǎng)，而在其痰及肺泡灌洗液中，又培養(yǎng)出了烏爾新不動(dòng)桿菌，此次藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示其對(duì)哌拉西林-他唑巴坦顯示高度的耐藥性，但對(duì)碳青霉烯類抗生素仍敏感。調(diào)整抗感染治療方案為亞胺培南-西司他丁1.0 g靜脈滴注，3次/d，同時(shí)給予免疫球蛋白和血漿輸注支持治療。3 d后患者體溫逐漸下降，痰量減少，1周后體溫恢復(fù)正常，復(fù)查胸部CT示病變范圍遺留毀損肺。轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)應(yīng)用亞胺培南-西司他丁治療1個(gè)月后出院。電話隨訪，患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咯痰，預(yù)后較好。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

烏爾新不動(dòng)桿菌是較為罕見(jiàn)的機(jī)會(huì)致病菌。我們以“烏爾新不動(dòng)桿菌”或“A.ursingii”或“Acinetobacter ursingii”作為檢索詞，檢索PubMed、EMBASE、萬(wàn)方和知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)烏爾新不動(dòng)桿菌感染的報(bào)道，剔除未詳盡記錄的病例并結(jié)合本例報(bào)告，發(fā)現(xiàn)烏爾新不動(dòng)桿菌感染共23例，見(jiàn)表1[1-9]。文獻(xiàn)時(shí)間跨度2003-2017年?，F(xiàn)對(duì)這23例烏爾新不動(dòng)桿菌感染作一描述性分析。

表1 烏爾新不動(dòng)桿菌感染23例Table 1 Clinical details of 23 cases of A. ursingii infections

表1（續(xù)）Table 1（continued）

23例烏爾新不動(dòng)桿菌感染者年齡分布為出生1 d～99歲，中位年齡47歲。8例（34.8%）為≥60歲老年患者。明確記載患者近期接受過(guò)侵襲性操作13例（56.5%），化療3例（13.0%）。烏爾新不動(dòng)桿菌血流感染最為常見(jiàn)（13例，占56.5%），其次為尿路感染（3例）、肺部感染（3例）、顱內(nèi)感染（2例）、神經(jīng)節(jié)炎（1例）、腹膜炎（1例）。標(biāo)本來(lái)源主要為血液、尿液、腦脊液和呼吸道。在提供藥敏結(jié)果的10例中，5例對(duì)第三代頭孢菌素耐藥，3例對(duì)第四代頭孢菌素耐藥， 4例對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥，考慮頭孢菌素類對(duì)該菌屬先天耐藥，而碳青霉烯類的耐藥率高可能與發(fā)表偏倚有關(guān)。23例中僅有7例提供了詳細(xì)的治療策略，其中亞胺培南、阿米卡星、氨芐西林-舒巴坦是較常選用的抗感染藥物，療效尚佳。

3 討論

不動(dòng)桿菌（Acinetobacterspp.）廣泛分布在自然界中，可在干燥環(huán)境及無(wú)生命的表面長(zhǎng)期生存，常于水、土壤及醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療用品、醫(yī)護(hù)人員身體空氣接觸面分離和檢出[10-12]。雖然其致病性較低，但對(duì)于免疫功能低下和重癥監(jiān)護(hù)室的患者而言，不動(dòng)桿菌是不容忽視的機(jī)會(huì)致病菌和醫(yī)院感染的重要病原體[13]。過(guò)去30年中，不動(dòng)桿菌引發(fā)的醫(yī)院感染數(shù)量不斷增高，暴發(fā)事件屢見(jiàn)不鮮，已成為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎[14-15]，導(dǎo)管相關(guān)血流感染的重要致病菌之一[1，16-19]。同時(shí)，不動(dòng)桿菌耐藥性迅速發(fā)展，是令全球衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)最棘手的致病菌之一。

2001年，捷克的Nemec等[20]首次提出烏爾新不動(dòng)桿菌。之后的十余年間，來(lái)自法國(guó)[2]、英國(guó)[21]、挪威[22]、北愛(ài)爾蘭[23]、我國(guó)臺(tái)灣省[24]的多所醫(yī)療中心或?qū)嶒?yàn)室相繼就烏爾新不動(dòng)桿菌引起的感染做了大量研究，發(fā)現(xiàn)烏爾新不動(dòng)桿菌占分離自人類臨床標(biāo)本不動(dòng)桿菌中的2.2%～4.5%；我國(guó)福建省、云南省、吉林省的相關(guān)部門(mén)在進(jìn)行不動(dòng)桿菌感染統(tǒng)計(jì)研究時(shí)，發(fā)現(xiàn)烏爾新不動(dòng)桿菌僅占所有不動(dòng)桿菌的0.34%～0.55%，且大多來(lái)源于血液標(biāo)本 [25-27]。

烏爾新不動(dòng)桿菌引起的感染幾乎全部為醫(yī)院感染，感染的危險(xiǎn)因素包括接受侵襲性操作、并發(fā)嚴(yán)重疾病、應(yīng)用廣譜抗生素和長(zhǎng)時(shí)間住院[7]。法國(guó)某醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)該院烏爾新不動(dòng)桿菌全部感染者均存在免疫功能低下或接受侵襲性導(dǎo)管操作[2]。最近一項(xiàng)研究表明，患有血液病、惡性腫瘤或近1個(gè)月內(nèi)接受化療并出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少的患者更易出現(xiàn)烏爾新不動(dòng)桿菌菌血癥（P＜0.01）[24]。

不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌以其多種耐藥機(jī)制所致的多重耐藥著稱，而烏爾新不動(dòng)桿菌的多重耐藥性更為明顯。荷蘭某醫(yī)院收集了12株非鮑曼的多重耐藥不動(dòng)桿菌菌株，其中有6株（50%）為烏爾新不動(dòng)桿菌；而在其收集的全部15株烏爾新不動(dòng)桿菌中，6株（40%）表現(xiàn)為多重耐藥[23]。研究發(fā)現(xiàn)大部分菌株對(duì)氯霉素不同程度耐藥，幾乎所有菌株對(duì)第一至第四代頭孢菌素中度以上耐藥，可能與其產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶或外排泵等機(jī)制所致的先天性耐藥相關(guān)；而黏菌素、氨基糖苷類及喹諾酮類抗菌藥物的抗菌活性較強(qiáng)，但有臺(tái)灣學(xué)者于2015年發(fā)現(xiàn)，在其收集的19株烏爾新不動(dòng)桿菌中，有9株（47.4%）對(duì)環(huán)丙沙星、3株（15.8%）對(duì)慶大霉素、3株（15.8%）對(duì)黏菌素耐藥，較2006年明顯升高，其耐藥機(jī)制有待進(jìn)一步闡明[2，24]。目前，耐碳青霉烯類的烏爾新不動(dòng)桿菌仍較少見(jiàn)，2012年，Endo等[4]報(bào)道了首例耐碳青霉烯類烏爾新不動(dòng)桿菌菌血癥，此后鮮有報(bào)道。

目前檢索到關(guān)于烏爾新不動(dòng)桿菌感染的報(bào)道幾乎全部為醫(yī)院感染，除我院1例外，僅報(bào)道過(guò)1例社區(qū)獲得性烏爾新不動(dòng)桿菌菌血癥，發(fā)生在有靜脈藥癮史患者[8]；另外，烏爾新不動(dòng)桿菌感染多為血流感染、腹腔感染及膽道感染[1，3，6]，肺部感染報(bào)道少見(jiàn)，我院本例患者多次痰培養(yǎng)陽(yáng)性、血培養(yǎng)陰性，感染途徑為呼吸道，但患者有明顯的毒血癥狀且留取血液標(biāo)本時(shí)已行較長(zhǎng)時(shí)間的靜脈抗感染治療，亦不能排除血培養(yǎng)結(jié)果被干擾的可能。本例患者既往身體健康、免疫功能正常、無(wú)靜脈用藥史的社區(qū)獲得性肺部感染，治療初期未得到足夠的重視，胸部CT也從早期的滲出性改變迅速進(jìn)展為實(shí)變并出現(xiàn)壞死空洞。此外，本例患者烏爾新不動(dòng)桿菌初期對(duì)青霉素類耐藥，對(duì)含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的哌拉西林-他唑巴坦及碳青霉烯類敏感，應(yīng)用哌拉西林-他唑巴坦治療后患者體溫暫時(shí)下降但很快復(fù)升，復(fù)查藥敏證實(shí)其對(duì)哌拉西林-他唑巴坦產(chǎn)生耐藥，改用亞胺培南-西司他丁繼續(xù)治療1個(gè)月，預(yù)后較好，但肺部損傷難以逆轉(zhuǎn)，遺留毀損肺?？紤]其毀損肺是由于烏爾新不動(dòng)桿菌在肺部迅速定植、大量繁殖，不斷釋放細(xì)菌毒素，波及肺毛細(xì)血管和呼吸性細(xì)支氣管，進(jìn)一步導(dǎo)致相應(yīng)部位血流中斷、支氣管壁或肺組織損傷，逐漸形成空洞及瘢痕組織，最終該側(cè)肺不張合并纖維化，肺功能喪失。

綜上所述，烏爾新不動(dòng)桿菌作為罕見(jiàn)的機(jī)會(huì)致病菌具有較強(qiáng)的耐藥性，常引起醫(yī)院感染。由于感染率較低，報(bào)道的病例數(shù)量有限，缺乏詳盡治療方案及預(yù)后的對(duì)照數(shù)據(jù)，在未來(lái)的臨床診療中應(yīng)進(jìn)一步歸納與分析。