王穎，郭晶晶，李思思

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州450052)

目前，根治性膀胱切除術(shù)仍然是肌層浸潤(rùn)性及高級(jí)別非浸潤(rùn)性膀胱癌的主要治療方法，手術(shù)范圍較廣，涉及尿道、消化道、淋巴結(jié)以及女性子宮、附件系統(tǒng)，因此術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高[1]。據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道，這些并發(fā)癥的發(fā)生率有很大差異(19%～64%)。有研究[4]分析了123個(gè)美國(guó)醫(yī)療中心國(guó)家質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的2 538例患者的臨床數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，30.5%的患者在根治性膀胱切除術(shù)后30 d內(nèi)至少有1種并發(fā)癥。根治性膀胱全切術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也受到隨訪時(shí)間間隔的影響，因?yàn)樵S多并發(fā)癥是在特定時(shí)間段發(fā)生的，如果給予足夠的重視和及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚?，很多并發(fā)癥是可以避免的。為了更好預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)，現(xiàn)將我院此類患者的并發(fā)癥發(fā)生情況及相應(yīng)護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年1月至2017年12月期間收治的膀胱癌患者86例，男52例，女34例；年齡44～72歲，中位年齡61歲；術(shù)前均經(jīng)組織病理診斷為浸潤(rùn)性膀胱癌或T1G3期膀胱癌。

1.2 手術(shù)方式所有患者均進(jìn)行了根治性膀胱切除及回腸膀胱尿流改道手術(shù)，其中40例選擇開放手術(shù)，46例選擇腹腔鏡手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，比較用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

86例患者中僅1例因術(shù)中粘連由腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，其余患者均手術(shù)順利。術(shù)后病理結(jié)果提示，pT1G3期患者7例，pT2a期患者37例，pT2b期患者24例，pT3期患者12例，pT4a期患者6例。術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率分別為：切口感染15.1%(13/86)、肺炎12.8%(11/86)、切口延遲愈合9.3%(8/86)、下肢深靜脈血栓7.0%(6/86)。晚期并發(fā)癥發(fā)生率分別為：輸尿管腸道吻合口狹窄18.6%(16/86)、腸梗阻10.5%(9/86)、腹壁疝7.0%(6/86)、造口狹窄5.8%(5/86)、泌尿系感染5.8%(5/86)、泌尿系結(jié)石3.5%(3/86)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況與年齡及術(shù)后病理分期均無關(guān)(P均<0.05)。見圖1、2。

圖1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況與患者年齡的關(guān)系

3 討論

目前，膀胱癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，是我國(guó)最常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一。根治性膀胱切除及回腸膀胱尿流改道術(shù)是治療浸潤(rùn)性膀胱癌及高級(jí)別非浸潤(rùn)性膀胱癌患者的一種經(jīng)典手術(shù)方式，臨床應(yīng)用較多、技術(shù)較為成熟[5]。但即便如此，此類患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高，有報(bào)道稱全膀胱切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率約為34.1%[6]。因此，全面了解根治性膀胱切除及回腸膀胱尿流改道術(shù)患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生情況，對(duì)于盡早發(fā)現(xiàn)或預(yù)防此類患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生就顯得尤為重要。

圖2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況與術(shù)后病理分期的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后早期并發(fā)癥主要為切口感染和肺炎，發(fā)生率分別為15.1%、12.8%。這說明圍手術(shù)期預(yù)防感染在此類患者中非常重要。在腸道準(zhǔn)備方面，術(shù)前3 d應(yīng)囑患者進(jìn)食低渣半流質(zhì)飲食，可口服或靜脈應(yīng)用抗生素；術(shù)前1 d改流質(zhì)飲食，并于術(shù)前晚餐后口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑，晚上8點(diǎn)后禁食，晚上10點(diǎn)后禁水，術(shù)日晨清潔灌腸1次，并留置胃腸減壓管。由于患者術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，肺部感染在術(shù)后肺部并發(fā)癥中發(fā)生率較高，而且因患者抵抗力、自主咳痰能力下降，肺部感染治療較為困難。積極有效的護(hù)理可以預(yù)防肺部感染的發(fā)生。遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰藥物，常規(guī)霧化吸入，促進(jìn)痰液咳出。當(dāng)自主咳痰不完善時(shí)，指導(dǎo)患者定時(shí)規(guī)范拍背、深呼吸來誘導(dǎo)咳嗽排痰。

在遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率方面，本研究中輸尿管回腸吻合口狹窄的發(fā)生率較高。研究[7]發(fā)現(xiàn)，輸尿管回腸吻合的方法是影響輸尿管回腸吻合口狹窄的重要因素，同時(shí)，輸尿管缺血是輸尿管腸吻合狹窄形成的另一重要原因，術(shù)中游離輸尿管要注意保護(hù)其外膜，輸尿管回腸膀胱吻合時(shí)注意防止張力過高而影響血供。在護(hù)理方面，一定要注意保持輸尿管支架管的通暢，及時(shí)處理回腸分泌的腸黏液，防止輸尿管流出道阻塞，避免感染、積水、組織水腫，促進(jìn)吻合口良好愈合。

本研究中，此類患者腹壁疝的發(fā)生率為7.0%，低于國(guó)外相關(guān)報(bào)道[8]。對(duì)于術(shù)后腹壁疝的預(yù)防，術(shù)前應(yīng)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、體質(zhì)量指數(shù)等，術(shù)后注意觀察造口周圍有無出現(xiàn)凸起的包塊，告知患者避免增高腹壓，選用較軟的底盤并佩戴合適的造口腹帶，經(jīng)臨床評(píng)估后，必要時(shí)手術(shù)治療。

腸梗阻是根治性膀胱切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，有研究[9]報(bào)道，此類患者術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率約為23%。對(duì)于此類患者，術(shù)前應(yīng)了解患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、有無腹盆部手術(shù)及腹膜炎等病史，評(píng)估術(shù)后腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后給予靜脈營(yíng)養(yǎng)藥物、減輕腸道水腫，加強(qiáng)腹部體征的觀察，每天詢問肛門排氣情況，有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐癥狀；妥善固定胃腸減壓管，保持通暢，于肛門排氣后可考慮拔除；鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)、病情允許時(shí)盡早下床[10]。

在其他方面，如造瘺口的護(hù)理，術(shù)后應(yīng)注意觀察腹壁造瘺口腸管的顏色以及血供，如發(fā)現(xiàn)黏膜色澤暗紅，說明血運(yùn)不佳，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。另外一個(gè)關(guān)注的要點(diǎn)是觀察造瘺口引流是否通暢，在更換尿液收集袋時(shí)，裁剪底盤大小要合適，過小可能無法粘貼牢固，過大可能導(dǎo)致造瘺口周圍皮膚被尿液浸漬后出現(xiàn)濕疹甚至糜爛。同時(shí)，要防止深靜脈血栓形成，鼓勵(lì)患者及家屬協(xié)助鍛煉下肢活動(dòng)，靜脈用藥改善血液的高凝狀態(tài)。

同時(shí)，由于手術(shù)改變了患者原有的排尿方式，給患者日常生活造成了極大不便，患者難免會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性心理。加強(qiáng)心理護(hù)理，多與患者溝通，向患者及其家屬講解泌尿造口的重要性和永久性；讓患者在心理上接受泌尿造口的排尿方式，以解除其憂慮、自卑感[11]。同時(shí)探索和嘗試快速康復(fù)外科護(hù)理在此類患者圍手術(shù)期的應(yīng)用[12]，減少住院時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。