1.四川省第二中醫(yī)醫(yī)院ICU(四川 成都 610014)2.四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)胃腸外科 (四川 成都 611136)

王 俊1 周 婷2

目前臨床上關(guān)于重癥急性胰腺炎的致病原因及具體發(fā)病機(jī)制尚未完全闡述清楚，但惡心嘔吐、發(fā)熱以及上腹部疼痛為其主要臨床表現(xiàn)[1-2]。且隨著病情的進(jìn)展，患者可繼發(fā)出現(xiàn)休克、感染、胸膜炎甚至多器官衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者生命安全，故及時(shí)明確診斷并積極采取治療是改善重癥急性胰腺炎的關(guān)鍵[3-4]。曾有研究顯示，血淀粉酶與重癥急性胰腺炎的發(fā)病和進(jìn)展有著密切聯(lián)系，故其在臨床上診斷胰腺炎也存在著一定的意義，但缺乏一定的特異性[5-6]。而近年來隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，多種影像學(xué)檢查逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床，其中多層螺旋CT和超聲檢查應(yīng)用最為廣泛，其對(duì)于急性胰腺炎的診斷價(jià)值也被多項(xiàng)臨床研究所證實(shí)[7-8]。但有學(xué)者提出，因生物學(xué)指標(biāo)與疾病的聯(lián)系，認(rèn)為采用影像學(xué)檢查聯(lián)合生物學(xué)指標(biāo)檢測(cè)共同診斷重癥急性胰腺炎其臨床價(jià)值更為顯著，但具體報(bào)道尚未明確[9-10]。本文旨在探討多層螺旋CT、超聲聯(lián)合血淀粉酶檢測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中重癥急性胰腺炎診斷中的應(yīng)用價(jià)值，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2017年5月至2018年5月于我院就診治療的94例重癥急性胰腺炎患者作為研究對(duì)象，其中男56例，女38例，年齡20～68歲，平均年齡為(50.28±4.16)歲，其中因明顯酗酒引起發(fā)病的有18例，有22例患者存在膽道疾病史，余54例患者均無明顯誘因。所有患者發(fā)病時(shí)間為1～10h，平均發(fā)病時(shí)間為(4.36±1.02)h，且患者均有惡心嘔吐、發(fā)熱以及上腹疼痛等臨床表現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者入院后轉(zhuǎn)入ICU前均經(jīng)影像學(xué)和臨床指標(biāo)檢測(cè)確診為重癥急性胰腺炎；(2)所有患者均可完成多層螺旋CT和超聲檢查；(3)所有患者及其家屬均知情本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)為臨床上其他急腹癥者；(2)除重癥急性胰腺炎外存在其他胰腺疾病者；(3)妊娠孕婦者；(4)對(duì)造影劑過敏者；(5)臨床病例及影像學(xué)資料不完整或缺乏準(zhǔn)確性者。

1.2 檢查和檢測(cè)方法多層螺旋CT檢查：采用PHILIPS Brilliance 64排螺旋CT：所有患者檢查前4～6h均保持空腹，然后于檢查前半小時(shí)口服2%～3%的泛影葡胺500mL，并于掃描前口服相同劑量和濃度的造影劑。掃描時(shí)，螺距為1.0，電壓為120V，電流為80～29mAs，重建層厚度為2～5mm?；颊呷⊙雠P位后進(jìn)行屏氣，掃描從患者膈頂開始至雙腎以下，注意胰腺要掃描完全。然后將獲取圖像分析處理成像。超聲檢查：采用TOSHIBA Nemie 10超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。常規(guī)平臥位、側(cè)臥位及半臥位進(jìn)行多切面掃并測(cè)值。血淀粉酶檢測(cè)方法：所有患者均于入院時(shí)抽取靜脈血液5mL，通過3000r/min分離血清，并將其置于-20℃環(huán)境中貯存以待檢測(cè)，采用EPS法檢測(cè)血淀粉酶水平，所用試劑盒為寧波美康生物科技有限公司提供，當(dāng)學(xué)淀粉酶水平＞220U/L時(shí)即為陽性。

1.3 研究內(nèi)容根據(jù)臨床及影響學(xué)資料總結(jié)多層螺旋CT和超聲檢查重癥急性胰腺炎患者其胰腺大小、形態(tài)、邊緣以及內(nèi)部回聲及相關(guān)影像學(xué)特征，且上述所有結(jié)果均兩名影像診斷學(xué)專家以雙盲法按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，意見不一致時(shí)共同討論后決定，并比較不同檢查方法診斷重癥急性胰腺炎的靈敏度和特異性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同檢查方法對(duì)重癥急性胰腺炎的診斷價(jià)值比較多層螺旋CT+超聲+血淡粉酶檢查診斷重癥急性胰腺炎的靈敏度和特異性分別為92.6%和91.2%，均顯著高于多層螺旋CT檢查、超聲和血淀粉酶三種檢查方法單獨(dú)檢查以及其兩兩結(jié)合檢查(P＜0.05)，見表1。

表1 不同檢查方法對(duì)肺癌的診斷價(jià)值比較（%）

2.2 重癥急性胰腺炎超聲以及多層螺旋CT平掃和三期增強(qiáng)圖像表現(xiàn)本組94例重癥急性胰腺炎患者，經(jīng)超聲檢查示有水腫型78例，出血壞死型16例，其中呈現(xiàn)胰腺彌漫性腫大79例，局部腫大15例，有72例患者其胰腺實(shí)質(zhì)回聲均表現(xiàn)為均勻減弱，另14例患者為不均勻減弱，余8例患者呈現(xiàn)增強(qiáng)回聲。在多層螺旋CT平掃中可見胰腺明顯增大，在胰體尾部尤為顯著，且胰腺周圍可見少許滲出影(見圖1)，而在CT增強(qiáng)掃描圖像中顯示，在動(dòng)脈期(見圖2)、靜脈期(見圖3)和延遲期(見圖4)見均未見胰腺增粗出現(xiàn)明顯異常強(qiáng)化。

3 討 論

急性胰腺炎是目前臨床上一種較為常見卻難于治療的急腹癥之一，而重癥急性胰腺炎為急性胰腺炎的病情最重的一種，具有病情進(jìn)展快和死亡率高等特點(diǎn)[11-12]。重癥急性胰腺炎主要是由于胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化所致的化學(xué)性炎癥，而根據(jù)其其臨床病理學(xué)特點(diǎn)可有水腫型和出血壞死型，其中出血壞死型病情危急、預(yù)后差，故盡早診斷并明確胰腺炎的類型是改善重癥急性胰腺炎患者預(yù)后、提高其生存率的前提和關(guān)鍵[13-14]。

目前，超聲檢查用于重癥急性胰腺炎的診斷已被廣大醫(yī)務(wù)人員所認(rèn)同，其診斷的敏感性也被相關(guān)研究所證實(shí)[15]，其對(duì)胰腺的大小、形態(tài)都能明確顯示，但胰腺位于腹膜后、位置深，不可避免受腹腔內(nèi)氣體和后方脊柱的影響，僅靠超聲檢查無法完全反映胰腺的病變特征。血清淀粉酶濃度水平主要是從血清中所獲得，對(duì)診斷重癥急性胰腺炎也具有一定的臨床價(jià)值[16]，血清淀粉酶的升高對(duì)于胰腺炎診斷特異性仍不夠高，但并非特異，故僅依賴該指標(biāo)對(duì)診斷重癥急性胰腺炎效果欠佳。近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，多層螺旋CT的應(yīng)用在臨床上逐漸廣泛化，多層螺旋CT對(duì)重癥急性胰腺炎的診斷具有較高的靈敏度，其通過高分辨率、快速掃描以及強(qiáng)大的后期處理能力可更清晰的對(duì)患者的胰腺解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀測(cè)，可及時(shí)準(zhǔn)確有效的體現(xiàn)出患者胰腺炎的嚴(yán)重程度。另一方面，該檢查對(duì)提示發(fā)病病因有一定作用，有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥、對(duì)因處理而改善患者癥狀和預(yù)后。相對(duì)腹部超聲檢查，多層螺旋CT的掃描速度極快，故對(duì)患者呼吸情況無明顯要求，這一點(diǎn)對(duì)于呼吸困難和不能長時(shí)間屏氣而超聲檢查效果差的老年患者來說提供了另一種診斷的方式，有助于降低漏診和誤診率。且多層螺旋CT的增強(qiáng)掃描，可明確顯示出胰腺的血供情況、是否繼發(fā)液化壞死、出血，對(duì)胰腺炎嚴(yán)重程度及周圍組織受累情況顯示得更為全面和準(zhǔn)確，具有更高的敏感性。本研究結(jié)果也顯示多層螺旋CT+超聲+血淀粉酶診斷重癥急性胰腺炎的靈敏度和特異性最高，與既往研究結(jié)果一致。

圖1 平掃示胰腺增粗，體尾部為著，周圍見少許滲出影（見箭號(hào)）；圖2 動(dòng)脈期胰腺增粗未見明顯異常強(qiáng)化（見箭號(hào)）；圖3 靜脈期胰腺增粗未見明顯異常強(qiáng)化（見箭號(hào)）；圖4 延遲期胰腺增粗未見明顯異常強(qiáng)化（見箭號(hào)）。

綜上所述，多層螺旋CT檢查可更好的反映胰腺的解剖學(xué)位置、胰腺炎病因和病變嚴(yán)重程度，結(jié)合超聲和血淀粉酶共同檢查有助于提高重癥急性胰腺炎的診斷靈敏度和特異性，有望作為臨床上早期診斷重癥急性胰腺炎的首選檢查方案。