安徽省合肥市第三人民醫(yī)院CT室(安徽 合肥 230001)

操嘯 周曉秋 劉云峰 高大圣 王晶 楊艷

急性胰腺炎是臨床常見急腹癥，起病急，病情發(fā)展快。既往研究證實(shí)，胰腺炎急性發(fā)作時，被激活的消化酶可導(dǎo)致腺體大面積充血、水腫，繼而引發(fā)胰腺被膜受損，胰液廣泛累及間隙組織、腹膜臟器甚至腹部組織，急性胰腺炎繼發(fā)腹部受累患者若未及時采取對應(yīng)的緩解措施，患者可出現(xiàn)感染性休克，嚴(yán)重者甚至死亡[1]。因此，在進(jìn)行胰腺炎診斷過程中，腹部受累情況同樣需引發(fā)臨床工作者的重視。CT是目前臨床最為常用的影像學(xué)檢查方法，在諸多疾病領(lǐng)域均有較好的診斷及指導(dǎo)治療的作用，在胰腺疾病中，CT不僅可對胰腺狀態(tài)進(jìn)行良好顯示，同時還可反映胰腺周圍組織器官等病變情況[2-3]。本研究回顧性分析我院收治的25例急性胰腺炎患者的臨床資料，分析腹壁受累病例征象特點(diǎn)，并將其CT所示腹壁受累情況與CT評價及臨床評價結(jié)果進(jìn)行對比，探究CT所示腹壁受累在評價患者病情嚴(yán)重程度中的臨床價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年1月至2017年5月我院收治的25例急性胰腺炎病例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查或手術(shù)病理診斷確診為急性胰腺炎；于發(fā)病7d內(nèi)行MSCT檢查，影像學(xué)資料完整；患者及家屬對本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腹腔及腹膜感染性、腫瘤性、出血性疾?。缓喜⑹Т鷥斊诟斡不?；未完成檢查或圖像質(zhì)量較差患者。入組患者中男17例，女8例，年齡25～81歲，平均(50.12±10.23)歲。

1.2 方法腹部CT掃描：采用美國GE公司生產(chǎn)的16排Bright speed螺旋CT機(jī)，檢查前行常規(guī)腹部查體，囑患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，去除掃描范圍內(nèi)的金屬飾物?；颊呷⊙雠P位，掃描時頭部先進(jìn)，進(jìn)行全腹部及盆腔定位平掃，掃描范圍為膈上3～5cm至盆底。掃描參數(shù)：管電壓120Kv，管電壓220mA，準(zhǔn)直器寬度64×0.625mm，掃描矩陣512×512；層厚/層間距：5mm/1.25mm，重建層厚1.25mm。增強(qiáng)掃描造影劑選用非離子型造影劑碘海醇(300mgI/mL)，采用高壓雙筒注射器以1.5～2.0mL/Kg藥量給藥，注射流率3.5mL/s，注射完畢繼續(xù)注射30mL生理鹽水沖管，注射造影劑后延遲20s、60s、120s進(jìn)行腹部增強(qiáng)掃描。

圖像處理：將掃描圖像傳至工作站進(jìn)行后期處理，采用最大密度投影、曲面重建、多平面重組等重建技術(shù)進(jìn)行圖像重建。由2名高年資主治醫(yī)師對所有影像學(xué)資料進(jìn)行閱片，主要包括胰腺病變及嚴(yán)重程度、胰腺壞死范圍分級、胰腺周圍組織、器官、血管有無異常受累、腹腔積液等情況。

Balthazar CT評級[4]及急性胰腺炎嚴(yán)重程度CT(CTSI)[5]評價：根據(jù)胰腺體積、密度及炎性改變情況按照Balthazar CT評分標(biāo)準(zhǔn)分為A～E級，分別記為0～4分；觀察胰腺壞死程度，按照壞死范圍記為0(無壞死)、2(壞死范圍＜30%)、4(壞死范圍為30～50%)、6(壞死范圍＞50%)分。兩部分分值相加即為CTSI得分。

急性胰腺炎臨床評分標(biāo)準(zhǔn)：參考亞特蘭大臨床分級標(biāo)準(zhǔn)[6]分為輕癥、重癥I型及重癥II型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對腹壁CT受累及與否進(jìn)行賦值，采用相關(guān)性分析探討腹壁CT表現(xiàn)與臨床評價、CT評價之間的關(guān)系，以P＜0.05表示差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 急性胰腺炎腹壁受累的發(fā)生率及CT表現(xiàn)25例急性胰腺炎患者出現(xiàn)腹壁CT改變者共12例，發(fā)生率為48.00%，其中前側(cè)腹部改變1例，腰骶部正中改變4例，后側(cè)腹壁改變7例。腹壁受累CT主要表現(xiàn)為腹壁皮下脂肪內(nèi)密度增高，可見條索狀影沿體壁方向平行延伸，腹壁及肌肉間隙邊界不清甚至消失，腹壁肌肉脂肪明顯增厚腫脹。部分病例影像學(xué)表現(xiàn)詳見圖1-4。

2.2 急性胰腺炎患者腹壁CT改變與Balthazar分級的相關(guān)性分析相關(guān)性分析示，急性胰腺炎患者腹壁改變與Balthazar分級呈正相關(guān)(r=0.521，P＜0.05)?；颊吒贡诟淖兣cBalthazar分級情況詳見表3。

表1 急性胰腺炎患者腹壁CT改變與Balthazar分級情況（例）

表2 急性胰腺炎患者腹壁CT改變與CTSI評分比較（例）

表3 急性胰腺炎患者腹壁CT改變與臨床分級評分情況（例）

2.3 急性胰腺炎患者腹壁CT改變與CT分級的相關(guān)性分析相關(guān)性分析示，急性胰腺炎患者腹壁改變與CTSI評分呈正相關(guān)(r=0.448，P＜0.05)?；颊吒贡诟淖兣cCT分級評分情況見表2。

2.4 急性胰腺炎患者腹壁CT改變與臨床分級的相關(guān)性分析相關(guān)性分析示，急性胰腺炎患者腹壁改變與臨床分級呈正相關(guān)(r=0.396，P＜0.05)?；颊吒贡诟淖兣c臨床分級情況詳見表3。

3 討 論

急性重癥胰腺炎是一類可使多系統(tǒng)、多器官受累的疾病，其機(jī)制主要在于胰液中酶活性物質(zhì)引發(fā)胰腺、胰周組織廣泛充血、水腫，突破胰腺被膜累及腹壁及相關(guān)組織。急性重癥胰腺炎并發(fā)腹壁受累可出現(xiàn)休克、后期可出現(xiàn)繼發(fā)感染、膿腫形成，這一時期的患者治療棘手，預(yù)后情況不佳。早期明確腹壁受累表現(xiàn)并及時給予對癥處理，對于急性胰腺炎患者治療效果具有重要意義。多層螺旋CT在胰周掃描過程中受腸氣及脂肪干擾較小，可充分顯示胰腺形態(tài)、大小及范圍等情況，同時對胰腺壞死程度、液體滲出等情況具有較好的顯示效果，臨床應(yīng)用較為廣泛[7-8]。

圖1-4 急性胰腺炎腹壁受累CT表現(xiàn)。圖1-2 患者男，33歲，急性重癥胰腺炎腹部CT及增強(qiáng)掃描可見左側(cè)腹部小膿腫病變；圖3-4 患者男，28歲，CT平掃可見雙側(cè)后腹壁皮下脂肪呈片、條狀高密度影，患者2d后行增強(qiáng)掃描示雙側(cè)腹壁片條影增大，有異常強(qiáng)化。

本研究對25例急性胰腺炎患者CT檢查結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示CT所示腹部表現(xiàn)異常者12例，占比48.0%，其中后側(cè)腹壁受累居多，這一結(jié)果與張建新[9]等人報道的腹壁受累改變發(fā)生率為52.87%類似[9]。分析腹壁受累的CT征象表現(xiàn)，主要為腹壁弧形條索狀影及腰骶正中片狀影，分析其本質(zhì)可能為腹壁腫脹脂肪或小片狀積液；另外腹壁受累CT表現(xiàn)還可為肌肉密度的降低，低于同層無受累腹壁肌肉密度，且可伴有肌肉間隙的模糊不清，多提示腹壁肌肉組織的腫脹，急性胰腺炎腹壁受累征象與詹先進(jìn)[10]等人研究結(jié)果類似。

既往研究證實(shí)，胰周受累情況演變及急性胰腺炎臨床病情轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[11]，本研究以Balthazar分級、CTSI及臨床評分作為研究指標(biāo)，分析腹壁受累CT表現(xiàn)與急性胰腺炎嚴(yán)重程度之間的關(guān)系。對Balthazar分級進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示隨著Balthazar分級的升高，腹壁CT改變的出現(xiàn)率逐漸升高。Balthazar分級為判斷胰腺腫大、積液等情況的評價標(biāo)準(zhǔn)，Balthazar分級的升高提示胰腺腫大程度的增加[12]，腹壁CT改變的出現(xiàn)率也隨之增加提示腹壁CT改變的出現(xiàn)與胰腺腫大程度具有一定一致性，兩者的相關(guān)性分析示急性胰腺炎患者腹壁改變與Balthazar分級呈中等程度的正相關(guān)。對CTSI及臨床評分進(jìn)行分析，腹壁CT改變發(fā)生率未見隨評分及評級增加而呈現(xiàn)隨之增加的趨勢，但相關(guān)性分析顯示CT腹壁改變與CTSI評分及臨床評分均呈現(xiàn)正相關(guān)，提示腹壁CT改變作為急性胰腺炎全身改變的癥狀之一可作為反映胰腺炎嚴(yán)重程度判斷的征象，但仍存在部分重癥患者未見此征象，因此其不能作為反映病癥程度的唯一指標(biāo)。

綜上所述，急性胰腺炎腹壁CT改變主要表現(xiàn)為腹壁弧形條索狀影及片狀影，其發(fā)生率與CT Balthazar分級、CTSI評分及臨床評級之間均存在正相關(guān)關(guān)系，CT所示腹壁征象改變可作為評價胰腺炎嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)。