南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(河南 南陽 473000)

周 拓

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是由于肺循環(huán)阻力升高，氣流受限而引起的慢性疾病，具有氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展的特征，COPD合并肺動(dòng)脈高壓的臨床癥狀無特異性，隨著疾病不斷加重，可使其右心室增大，負(fù)荷加重，進(jìn)而導(dǎo)致右心衰竭[1-3]。早期發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓并進(jìn)行有效治療一直是COPD研究領(lǐng)域關(guān)注的重點(diǎn)。CT肺動(dòng)脈成像是評(píng)價(jià)肺部病變的常規(guī)手段，可顯示肺動(dòng)脈壓力增高的相關(guān)指標(biāo)變化，提高COPD合并肺動(dòng)脈高壓診斷的特異性和敏感性。大量研究表明，肺動(dòng)脈直徑的變化可反映肺動(dòng)脈高壓[4-5]。以往研究報(bào)道多為CT檢查的影像學(xué)征象，對(duì)于肺動(dòng)脈高壓的分級(jí)研究還較少。本研究通過對(duì)醫(yī)院2016年4月-2018年4月收治的80例COPD合并肺動(dòng)脈高壓患者進(jìn)行CT肺動(dòng)脈成像檢查，測(cè)量肺動(dòng)脈直徑，分級(jí)比較其與肺動(dòng)脈壓力之間的關(guān)系，并觀察肺部滲出性病變及胸腔積液情況，為臨床對(duì)COPD合并肺動(dòng)脈高壓的診斷提供有效依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取醫(yī)院2016年4月-2018年4月期間收治的慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺動(dòng)脈高壓患者參加此次研究，共80例。COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年修訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織及歐洲超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)：非動(dòng)脈收縮壓＜70mmHg為輕中度組(53例)；非動(dòng)脈收縮壓≥70mmHg為重度組(27例)。輕中度組：男性26例，女性27例；年齡46-73歲，平均(61.28±3.29)歲；體重50-75kg，平均(62.46±7.27)kg；病程3-11年，平均(6.62±1.51)年。觀察組：男性15例，女性12例；年齡47-73歲，平均(62.12±3.75)歲；體重56-74kg，平均(63.05±7.09)kg；病程3-12年，平均(6.93±1.87)年。兩組患者的性別、年齡、體重、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床通過多普勒超聲心動(dòng)圖檢查診斷為肺動(dòng)脈高壓者；(2)由COPD引發(fā)的肺動(dòng)脈高壓者；(3)年齡45-75歲者；(4)患者知情并簽署知情同意書；(5)病例資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有風(fēng)濕性、高血壓性心臟病等病癥者；(2)其他原因引起的肺動(dòng)脈高壓者；(3)對(duì)造影劑過敏者；(4)處于妊娠或哺乳期的女性患者。

1.3 方法采用螺旋CT掃描儀(TOSHIBA Aquilion，購自上海涵飛醫(yī)療器械有限公司)從肺尖至膈頂進(jìn)行胸部掃描。掃描參數(shù)為122KV，電流(200mA)，螺距0.9，掃描層厚為5mm，圖像重建層厚1.2mm，矩陣為512×512，F(xiàn)OV(320mm×320mm)。采用優(yōu)維顯(國(guó)藥準(zhǔn)字J20100034，購自拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司)作為造影劑，高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注80ml，維持3ml/s-6ml/s進(jìn)行注射,隨后進(jìn)行動(dòng)脈期掃描，延遲掃描時(shí)間為20-30s。掃描結(jié)束后由2位高年資醫(yī)生進(jìn)行分析評(píng)估，意見不一致時(shí)再次進(jìn)行CT檢查，最終協(xié)商確定評(píng)估結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo)①觀察記錄兩組患者肺部滲出性病變及胸腔積液情況；②統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者的主肺動(dòng)脈直徑(MPAD)、右肺主動(dòng)脈直徑(RPAD)及左肺主動(dòng)脈直徑(LPAD)。其中選擇主肺動(dòng)脈分叉近端3cm范圍內(nèi)最寬處測(cè)量MPAD；在左、右肺動(dòng)脈起始段3cm內(nèi)的最寬處分別測(cè)量LPAD及RPAD；③采用ROC曲線分析MPAD、RPAD及LPAD在COPD合并肺動(dòng)脈高壓診斷中的價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本文數(shù)據(jù)采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行分析，MPAD、RPAD及LPAD值以(±s)表示并用t檢驗(yàn)方法進(jìn)行比較,采用ROC曲線分析MPAD、RPAD及LPAD在COPD合并肺動(dòng)脈高壓診斷中的價(jià)值，兩組肺部滲出性病變及胸腔積液情況用率表示并采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 比較兩組患者肺部滲出性病變及胸腔積液情況CT肺動(dòng)脈成像顯示，重度組患者中共發(fā)現(xiàn)16例肺部滲出性病變，10例胸腔積液；輕中度組患者中發(fā)現(xiàn)13例肺部滲出性病變，4例胸腔積液。重度組與輕中度組相比，肺部滲出性病變及胸腔積液的發(fā)生率明顯升高(P＜0.05)。見表1。

表1 比較兩組患者肺部滲出性病變及胸腔積液情況（例）

2.2 比較兩組患者M(jìn)PAD、RPAD及LPAD值重度組患者的MPAD、RPAD及LPAD值均大于輕中度組(P＜0.05)。見表2。

表2 比較兩組患者M(jìn)PAD、RPAD及LPAD值

2.3 檢測(cè)MPAD、RPAD及LPAD在兩組中的ROC曲線分析ROC曲線分析結(jié)果顯示，重度MPAD的曲線下面積(AUC)為0.982，敏感性89.06%，特異性90.13%，為標(biāo)準(zhǔn)誤為0.039,95%CI為0.953-1.021；輕中度MPAD的AUC為0.803，敏感性65.26%，特異性64.29%，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.072,95%CI為0.654-0.946。見圖1。重度肺動(dòng)脈高壓RPAD及LPAD的AUC分別為0.329、0.264；輕中度肺動(dòng)脈高壓RPAD及LPAD的AUC分別為0.301、0.258。其靈敏度和特異度均較低，不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，見圖2-3。

2.4 典型病例分析圖4-7為女，53歲，診斷為重度COPD合并肺動(dòng)脈高壓。CT肺動(dòng)脈成像檢查顯示MPAD、RPAD及LPAD均較長(zhǎng)，如下圖4-7。

3 討 論

近年來，COPD已經(jīng)成為第三大致死疾病，其發(fā)病率已超過8%，僅次于缺血性心臟病和腦血管疾病[7-9]。COPD極易誘發(fā)病源性心臟病，而肺動(dòng)脈高壓是其發(fā)病的必經(jīng)過程。目前COPD合并肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病率已高達(dá)20%，因此及時(shí)診斷并采取有效的干預(yù)治療可有效緩解疾病加重，對(duì)COPD合并肺動(dòng)脈高壓患者的生命延續(xù)具有非常重要的作用。雖然右心導(dǎo)管檢查被公認(rèn)為是診斷肺動(dòng)脈高壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其有創(chuàng)性、并發(fā)癥發(fā)生幾率較大及費(fèi)用高等，導(dǎo)致臨床上很難廣泛使用。目前CT肺動(dòng)脈成像檢查因其具有無創(chuàng)、方便、可重復(fù)測(cè)量等優(yōu)勢(shì)已作為診斷COPD手段被大量應(yīng)用于臨床，可清晰顯示肺動(dòng)脈主干及主要分支，測(cè)量其直徑，從而發(fā)現(xiàn)肺解剖結(jié)構(gòu)的異常。此外，CT肺動(dòng)脈成像對(duì)肺動(dòng)脈高壓的分級(jí)也較準(zhǔn)確。大量臨床研究表明，CT肺動(dòng)脈成像對(duì)肺部的徑線測(cè)量具有較高的準(zhǔn)確性[10]。

圖1 MPAD評(píng)估重度與輕中度COPD合并肺動(dòng)脈高壓的ROC曲線；圖2 RPAD評(píng)估重度與輕中度COPD合并肺動(dòng)脈高壓的ROC曲線；圖3 LPAD評(píng)估重度與輕中度COPD合并肺動(dòng)脈高壓的ROC曲線。圖4 CT肺動(dòng)脈成像顯示a為主肺動(dòng)脈直徑，b為主肺動(dòng)脈層面胸椎前后徑，c為主肺動(dòng)脈層面胸椎橫徑；圖5 CT肺動(dòng)脈成像下測(cè)量主肺動(dòng)脈直徑；圖6 CT肺動(dòng)脈成像下測(cè)量右肺動(dòng)脈直徑；圖7 CT肺動(dòng)脈成像下測(cè)量左肺動(dòng)脈直徑。

本研究結(jié)果表明，重度組的MPAD、RPAD及LPAD值均較大，這說明通過CT肺動(dòng)脈成像測(cè)量MPAD、RPAD及LPAD值可評(píng)估COPD合并肺動(dòng)脈高壓。賀煜[11]研究結(jié)果表明，主肺動(dòng)脈及主動(dòng)脈直徑是診斷肺動(dòng)脈高壓病變的關(guān)鍵指標(biāo)。推測(cè)隨著COPD合并肺動(dòng)脈高壓的不斷加重，患者的通氣功能受限越來越明顯，動(dòng)脈血氧分壓不斷降低，顯著增加了肺循環(huán)阻力，最終出現(xiàn)主肺動(dòng)脈不同程度的擴(kuò)張，導(dǎo)致MPAD、RPAD及LPAD的增大。大量研究表明，CT肺動(dòng)脈成像可準(zhǔn)確測(cè)量主肺動(dòng)脈及主動(dòng)脈直徑[12]。

重度組的肺部滲出性病變及胸腔積液的發(fā)生率均較高，提示肺動(dòng)脈高壓與肺部滲出性病變及胸腔積液的發(fā)生關(guān)系密切。肺部滲出性病變主要表現(xiàn)為兩肺野的云絮狀模糊影，邊界不清晰，以兩肺下葉為主，無固定形態(tài)及位置。肺部出現(xiàn)滲出性病變可能是因?yàn)榉尾垦仔约?xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致肺部血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，炎性滲出液增多，充滿肺泡和周圍組織。已有研究證實(shí)，COPD合并肺動(dòng)脈高壓的整個(gè)過程均伴隨有不同程度的炎性反應(yīng)[13-14]。胸腔積液的發(fā)生可能是因?yàn)殡S著肺動(dòng)脈高壓的不斷加重，使血管和淋巴管內(nèi)的壓力也不斷升高，從而導(dǎo)致液體漏入胸腔，出現(xiàn)胸腔積液。大量研究表明，COPD合并肺動(dòng)脈高壓患者胸腔內(nèi)極易產(chǎn)生胸腔積液[15]。

ROC曲線分析顯示，MPAD對(duì)于重度組的檢測(cè)更敏感，這說明CT肺動(dòng)脈成像檢查不同病變程度的肺動(dòng)脈高壓患者，對(duì)重度組的檢測(cè)敏感度和正確性更高。這與鄭忠輝等[16]研究結(jié)果類似，CT肺動(dòng)脈成像通過測(cè)量MPAD，可敏感診斷出COPD合并肺動(dòng)脈高壓。已有研究證實(shí)，MPAD對(duì)診斷COPD合并肺動(dòng)脈高壓具有較高的敏感度和準(zhǔn)確性[17-18]。雖有報(bào)道稱，左、右肺動(dòng)脈干直徑可用于診斷COPD合并肺動(dòng)脈高壓[19]。但本研究中，左、右肺動(dòng)脈干對(duì)肺動(dòng)脈的分級(jí)并無意義,這可能是因?yàn)殡S著患者年齡的增長(zhǎng)血管的管徑會(huì)有所差別，在左、右肺動(dòng)脈干中差異更明顯，從而使實(shí)驗(yàn)結(jié)果有所偏差。此外，也可能是因?yàn)楸狙芯窟x取的樣本數(shù)較少，對(duì)于左、右肺動(dòng)脈干與肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)性需要進(jìn)一步探討和研究。

綜上所述，CT肺動(dòng)脈成像對(duì)COPD合并肺動(dòng)脈高壓具有重要的診斷價(jià)值。