1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院心血管內(nèi)科2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院影像科(湖北 武漢 430000)

張 梅1 殷云志2 周 煒1 代芳霞1

隨著人口老齡化的進(jìn)展，我國冠心病的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢，相關(guān)研究指出，冠心病位居目前中國死亡原因的第二位[1]。動脈粥樣硬化及血栓形成是危害心、腦、腎和肢體動脈的全身性疾病[2]，早期診斷并積極治療有利于減緩病程進(jìn)展。目前冠狀動脈造影(CAG)是臨床常用冠心病診治方法，但其作為有創(chuàng)的檢查方法，對患者傷害較大，在應(yīng)用中受到限制[3]。雙源CT冠狀動脈造影(dual-source computed tomography coronary angiography，DSCTA)作為一種新的檢查手段，具有很高的時間、空間分辨率，圖像質(zhì)量較高，能很好地顯示冠脈血管狹窄及斑塊性質(zhì)[4]。國內(nèi)相關(guān)研究關(guān)于DSCT對冠脈狹窄程度評估及斑塊性質(zhì)評價的報道較少，基于此，本研究選擇擬診為冠心病的患者120例作為研究對象，探究DSCTA對冠心病患者冠狀動脈狹窄的診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2017年9月～2018年9月間收治的擬診為冠心病的患者120例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均出現(xiàn)不同程度心悸、心前區(qū)憋悶、胸痛等癥狀；均行DSCTA檢查，并于一周內(nèi)行CAG和IVUS檢查；患者知情同意；經(jīng)我院倫理委員會審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗塞者；嚴(yán)重心肝腎功能不全者；不能耐受屏氣者及妊娠期婦女；碘造影劑過敏者。120例患者中男女分別為89例、31例，年齡45～78歲、平均年齡(64.0±1.5)歲。

1.2 檢查方法所有患者均予以DSCTA檢查：均使用DSCT儀(德國西門子公司)進(jìn)行檢查；患者取仰臥位，先掃描胸部定位像，后行心臟斷層掃描，掃描范圍自氣管分叉下方10mm左右至心臟膈面，掃描時間6～12s；增強掃描對比劑為碘海醇，使用雙筒注射器經(jīng)肘靜脈注射碘海醇70～100mL(速率3.5～5.0mL/s)，注射完成后再注射生理鹽水30～50mL，使用對比劑示蹤法(閾值120Hu)，吸氣時屏氣掃描，自主動脈根部冠狀動脈竇上方10mm至心膈面進(jìn)行掃描，掃描時間6～12s。冠狀動脈造影(CAG)檢查：使用Innova 3100型數(shù)字化平板血管造影機(jī)(美國通用公司生產(chǎn))進(jìn)行檢查，常規(guī)消毒準(zhǔn)備，局部麻醉，股動脈或橈動脈進(jìn)行穿刺，造影劑為碘普羅胺(370mg/mL)，左冠狀動脈選取蜘蛛位、右肝位、左右肩位四個投照體位，右冠脈選取左前斜45°位的冠脈影像。IVUS：采用S5型血管內(nèi)超聲診斷儀(VOLCANO公司生產(chǎn))進(jìn)行檢查，2.9F探頭，探頭頻率30MHz，根據(jù)CAG檢查結(jié)果選取檢查血管，向鞘內(nèi)注入肝素100IU/Kg，向目標(biāo)導(dǎo)管內(nèi)送入0.35cm導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入超聲導(dǎo)管，盡量將導(dǎo)管送到目標(biāo)冠脈遠(yuǎn)端，自動緩慢撤回導(dǎo)管，獲得血管短軸切面二維超聲圖像。

1.3 評估方法DSCTA影像學(xué)結(jié)果均由兩名臨床經(jīng)驗豐富的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行雙盲評估，CAG及IVUS結(jié)果由兩名經(jīng)驗豐富的心內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行雙盲評估，意見不同時尋求上級醫(yī)師意見。

1.4 評估標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國心臟病協(xié)會建議的15段冠狀動脈樹狀結(jié)構(gòu)模型，選取節(jié)段圖像顯示良好的冠狀動脈，將狹窄程度分為無狹窄、輕度狹窄(＜50%)、中度狹窄(50%～75%)、重度狹窄(＞75%)[5]；DSCT根據(jù)CT值評估粥樣硬化斑塊性質(zhì)，分為軟斑塊(CT值49±22Hu)、纖維型斑塊(CT值91±22Hu)、鈣化型斑塊(CT值391±156Hu)和混合型斑塊(CT值介于纖維型斑塊與鈣化型斑塊之間且斑塊中混有鈣化影)[6]；IVUS根據(jù)美國心臟病學(xué)會IVUS診斷標(biāo)準(zhǔn)分為軟斑塊(斑塊主要成分的回聲較外彈力膜低)、纖維型斑塊(斑塊主要成分回聲與外彈力膜的回聲相等)、鈣化型斑塊(斑塊主要成分回聲較外彈力膜強，后伴聲影，且鈣化成分超過斑塊面積的50%)、混合斑塊(斑塊成分同時含有2種或2種以上不同性質(zhì)回聲)[7]。

1.5 觀察指標(biāo)以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，評估DSCTA診斷冠脈狹窄的效能、狹窄程度準(zhǔn)確率；以IVUS檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，評估DSCTA診斷斑塊性質(zhì)的效能。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以(±s)表示，行t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 DSCTA診斷冠脈狹窄的效能本研究120例患者中圖像顯示良好的冠狀動脈節(jié)段1621段，DSCTA診斷冠脈狹窄的靈敏度為93.75%、特異度97.78%、準(zhǔn)確率96.67、陽性預(yù)測值94.17%、陰性預(yù)測值97.62%，見表1。

2.2 DSCTA診斷冠脈狹窄程度準(zhǔn)確率DSCTA準(zhǔn)確診斷無狹窄冠脈節(jié)段1147段、準(zhǔn)確率97.62%，DSCTA準(zhǔn)確診斷輕度冠脈狹窄節(jié)段124段、準(zhǔn)確率84.93%(124/146)，準(zhǔn)確診斷中度冠脈狹窄節(jié)段106段、準(zhǔn)確率84.80%(106/125)，準(zhǔn)確診斷重度冠脈狹窄節(jié)段163段、準(zhǔn)確率93.14%(163/175)，見表2。

2.3 DSCTA診斷斑塊性質(zhì)的效能IVUS共檢測出394個粥樣硬化斑塊，DSCTA準(zhǔn)確診斷軟斑塊105個、準(zhǔn)確率82.68%(105/127)，DSCTA準(zhǔn)確診斷纖維型斑塊126個、準(zhǔn)確率89.36%(126/141)，DSCTA準(zhǔn)確診斷鈣化斑塊31個、準(zhǔn)確率81.58%(31/38)，DSCTA準(zhǔn)確診斷混合斑塊74個、準(zhǔn)確率84.09%(74/88)，見表3。

3 討 論

心源性猝死是人們生命的重大隱患，目前公認(rèn)冠心病所致的心源性猝死約有80%[8]，因此加強對冠心病的診治及對心源性猝死的預(yù)防，有利于挽救患者生命。近年來隨著CT設(shè)備的發(fā)展，CT血管造影(CCTA)在冠心病診斷中應(yīng)用率不斷提高。相關(guān)研究指出，與核素心肌負(fù)荷試驗等其他無創(chuàng)性檢查手段相比，CCTA發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變的效能更高[9]，但多排螺旋CCTA在臨床應(yīng)用中受到高心率、屏氣不合作等因素限制、效果不盡如人意[10]。而DSCT整合2套64層CT的X線系統(tǒng)和2套對應(yīng)的探測器信號采集系統(tǒng)，提高了其掃描時間分辨率，無需控制心率即可獲得優(yōu)良的冠狀動脈圖像[11]?；仡櫹嚓P(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)雙源CT對冠脈病變的診斷效能與CAG相近[12-13]但上述研究所納入的病例數(shù)仍較少。故本研究應(yīng)用CAG和IVUS作為金標(biāo)準(zhǔn)，評估DSCTA在冠心病患者冠脈病變中的診斷價值，為推廣DSCTA應(yīng)用提供更多依據(jù)。

表1 DSCTA診斷冠脈狹窄的結(jié)果

表2 DSCTA診斷冠脈狹窄程度的結(jié)果

表3 DSCTA診斷斑塊性質(zhì)的結(jié)果

圖1 患者男性、55歲，CAG圖像示患者左前降支近段重度狹窄，圖2-3分別為DSCTA VR像和多層面重建圖像，顯示病變部位與CAG圖像一致；圖4-6分別為患者（男性、67歲）的CAG圖像、DSCTA VR像和多層面重建圖像，均顯示左前降支近段管腔狹窄。

本研究結(jié)果顯示，以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，基于冠脈節(jié)段評估冠心病患者冠脈狹窄時，DSCTA檢出冠脈狹窄節(jié)段效果良好，靈敏度93.75%、特異度97.78%、準(zhǔn)確率96.67、陽性預(yù)測值94.17%、陰性預(yù)測值97.62%，各效能指標(biāo)均在90%以上，呈現(xiàn)與CAG較高的一致性，與魏相磊[14]等學(xué)者的研究結(jié)論趨同。進(jìn)一步分析DSCTA在冠脈狹窄程度中的診斷效能可發(fā)現(xiàn)，DSCTA診斷無狹窄冠脈節(jié)段準(zhǔn)確率最高可達(dá)97.62%，輕度狹窄節(jié)段診斷準(zhǔn)確率為84.93%、中度和重度冠脈狹窄診斷準(zhǔn)確率分別為84.80%和93.14%。雖DSCTA在評估不同程度冠脈狹窄時準(zhǔn)確率均達(dá)80%以上，但對比CAG仍存在一定缺陷，診斷輕度和中度冠脈狹窄時準(zhǔn)確率相對低。出現(xiàn)這種狀況，考慮與受心律不齊、屏氣不佳、彌漫性鈣化斑塊、時間和空間分辨率等影響有關(guān)[15]。因此，在進(jìn)行檢查前，可予以明顯心動過速患者β受體阻滯劑，并對患者實行呼吸訓(xùn)練，以盡量排除干擾因素的影響。

相關(guān)研究指出，冠脈動脈鈣化斑塊產(chǎn)生的鈣化偽影，與周圍血管結(jié)構(gòu)產(chǎn)生模糊效應(yīng)，使鈣化管壁與含造影劑的管腔之間缺乏明顯對比，觀察者難以分清管腔和鈣化，影響冠狀動脈狹窄判斷的準(zhǔn)確性[16]。本研究IVUS120例患者中檢出鈣化斑塊38個，這也是影響DSCTA對冠脈狹窄及狹窄程度診斷準(zhǔn)確率的原因。IVUS共檢出394個粥樣硬化斑塊，DSCTA診斷軟斑塊、纖維型斑塊、鈣化斑塊及混合斑塊的準(zhǔn)確率分別為82.68%、89.36%、81.58%、84.09%，均達(dá)80%以上，這說明DSCTA對定性粥樣硬化斑塊也有良好效果。另外，研究顯示DSCTA輻射劑量較單源CT血管造影低，較單源64層及16層螺旋CT約少42%[17]。因此，DSCTA能在較低輻射劑量下可提高時間和空間分辨率，改善冠狀動脈造影圖片質(zhì)量，且無創(chuàng)安全，有較大的臨床應(yīng)用潛力。

綜上所述，DSCTA診斷冠脈狹窄效能較高，各指標(biāo)均達(dá)90%以上；評估狹窄程度和定性粥樣硬化斑塊準(zhǔn)確率也較高，均可達(dá)80%以上，在臨床上有較大的應(yīng)用潛力。