1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū)內(nèi)二醫(yī)學部 (河南 鄭州 450000)2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院放射科(河南 鄭州 450000)

徐艷華1 劉 杰2

作為冠心病患者最主要致殘、致死途徑之一，急性冠脈綜合征(ACS)長久以來一直是心血管領域研究的重要課題。目前臨床仍以數(shù)字血管減影造影(DSA)為最準確的ACS患者冠狀動脈病變情況分析途徑，然而因其屬于有創(chuàng)且存在潛在危害檢測方法，常規(guī)診斷與療效評估均不便采用。冠狀動脈CT血管造影(CTA)因具備無創(chuàng)、便捷與高分辨率等特點而展現(xiàn)出較高的應用價值，近年來雖有部分研究致力于采用CTA預測冠心病介入治療效果[1]，但針對ACS仍缺乏一定證據(jù)。對此，本研究旨在探索CTA在ACS患者介入治療手術前后的應用效果，取得成果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年1月～2017年12月期間，于我院行介入術治療的126例ACS臨床資料，納入標準：(1)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及DSA征象均符合ACS相關診斷標準者[2]；(2)年齡≤80歲者；(3)介入治療前后均同意接受CTA與DSA檢查者；(4)術后6個月內(nèi)，經(jīng)DSA確診支架內(nèi)再狹窄(ISR)者納入ISR組(n=22)，否則納入對照組(n=104)。排除標準：(1)診斷出合并主動脈夾層、動脈瘤、心包疾病及嚴重心律失常者(2)存在甲狀腺、肝、腎功能異?；驅υ煊皠┯羞^敏反應者；(3)伴發(fā)溝通、精神障礙或無法充分配合屏氣掃描者。ISR組患者男性14例，女性8例；年齡為55～78歲，平均(62.39±5.18)歲；單枚支架植入12例，多枚支架植入10例。對照組患者男性67例，女性37例；年齡為53～74歲，平均(61.84±4.73)歲；單枚支架植入65例，多枚支架植入39例。

1.2 儀器與掃描方法檢查前常規(guī)藥物控制心率并開展屏氣訓練，采用GE Lightspeed 64層螺旋CT掃描儀，患者取仰臥位，雙臂上舉并保持軀體放松，行胸部正側位定位像掃描，掃描范圍自氣管分叉下1cm水平至膈下1cm水平，鈣化積分評估后確立掃描范圍；尋找到主動脈根部冠狀動脈入口作為興趣區(qū)域，掃描方法均為心電門控掃描技術，設置管電壓120kV，管電流則采用自動管電流調制毫安技術，范圍200-500mA，層厚0.625mm，重建視野25mm，矩陣512×512，螺距采用智能螺距匹配技術0.16-0.22；高壓注射器以5mL/s速率先后團注碘海醇注射液(350mgI/mL)60mL與生理鹽水30mL，延遲5s后啟動軸掃連續(xù)監(jiān)測，觸發(fā)閾值為120HU。

1.3 圖像處理與評估標準由科內(nèi)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師在未知患者其他信息情況下進行閱片，影像資料傳入AW4.6后處理工作站，采用特殊心臟后處理軟件進行操作，任何操作步驟均需盡量避開血管壁、斑塊及鈣化結構，采用最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)、多平面重組(MPR)及容積再現(xiàn)(VR)等多項重建技術進行三維細致分析；術前圖像主要測量管腔直徑，根據(jù)心血管CT協(xié)會(SCCT)推薦的分級方法表征其狹窄程度，以Ⅰ～Ⅳ級表示輕、中、重度狹窄與閉塞；術后圖像則以Mehran等采用的分型方法描述ISR，以Ⅰ～Ⅳ型代表局限性、彌散性、增生性與閉塞性ISR；計算機分割支架所在血管，以牛頓流體代替血液進行有限元模擬通過目標血管的血流，將模型分解成為0.5mm為長度單位的網(wǎng)格結構，根據(jù)Navier-Stokes方程對其流體場分布求解并獲取CT血流儲備分數(shù)(FFRCT)；通過Volume Viewer獲取血管分析圖像(VA)，測量管腔內(nèi)密度，分度面積為2.0mm2，以同層面降主動脈管腔內(nèi)密度為參照獲取校正參數(shù)，通過線性回歸計算管腔內(nèi)密度衰減梯度-校正值(TAG-CCO)。

1.4 統(tǒng)計學方法采用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術前診斷結果 126例ACS患者術前經(jīng)DSA確診245支病變冠狀動脈，CTA對其狹窄程度分級診斷準確率為87.76%(215/245)，見表1。

表1 ACS患者介入術前血管狹窄程度分級診斷結果（支）

2.2 術后診斷結果CTA對ACS患者術后ISR分型診斷準確率為78.57%(99/126)，見表2。

表2 ACS患者介入術后ISR分型診斷結果（例）

2.3 兩組術后CTA定量參數(shù)比較術后ISR組FFRCT、TAG-CCO水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組術后FFRCT、TAG-COO水平比較（χ±s）

3 討 論

ACS患者冠狀動脈受累主要集中于其主干近心節(jié)段，故影像學檢查興趣區(qū)域多以大、中型冠狀動脈為主[3]，針對細小分支血管成像效果欠佳的CTA而言，可在ACS檢查中獲得較大收益。本研究中，CTA對ACS患者術前冠狀動脈狹窄程度分級診斷符合率可達87.76%，這表明CTA能通過多種重建方法良好呈現(xiàn)ACS患者病變冠狀動脈節(jié)段血管壁形態(tài)、管腔厚度、造影劑充盈情況并推知其狹窄程度與累及長度，有助于準確分析患者病情并為治療方案決策提供有力佐證。此前已有較多研究對上述結論予以證實，并認為呼吸控制欠佳、心率波動明顯、斑塊鈣化廣泛及重建時相固定等因素可獨立影響冠狀動脈CTA成像質量，臨床操作與分析需盡量作出優(yōu)化以提高診斷效能[4]。

圖1-4 患者男，66歲，圖1為術前MIP圖像，圖2為術前VR圖像，均可見右冠近端低密度軟斑塊影，管腔直徑為遠端33%，準確診斷為Ⅲ級狹窄；植入2枚支架，術后6個月時DSA復診確認支架內(nèi)血流通暢，圖3為術后CPR圖像，圖4為術后VR圖像，均未見對比劑異常充盈缺損，F(xiàn)FRCT=0.94，TAGCOO=26.18×10-3/10mm，診斷準確。

IRS作為ACS介入治療術后最常見且危害較大的并發(fā)癥之一，多與局部血管內(nèi)膜損傷引起的過度修復增生所致[5]，可再次誘發(fā)梗阻性冠脈疾病，導致部分患者需行二次手術。本研究結果顯示，CTA對ACS患者術后ISR分型診斷準確率為78.57%，提示CTA對ISR有一定分型診斷價值，但因金屬材料可產(chǎn)生偽影干擾評估與判讀，有待結合其他手段提高診斷準確性。據(jù)相關文獻報道，盡管近年來CT探測器排數(shù)不斷增加，層厚不斷減少而分辨率不斷提升，但由于局部容積錯層、內(nèi)插偽影、管壁鈣化、高光溢出及支架厚度等因素持續(xù)存在[6]，對支架內(nèi)腔血管壁內(nèi)膜組織增生情況觀測效果仍不甚理想，而一味減低螺距、增加管電壓或造影劑劑量非但無法對此作出改善，還將增加患者所受輻射劑量與造影劑腎毒性[7]，安全性令人堪憂。

FFRCT是建立在有創(chuàng)FFR理論基礎上的CTA無創(chuàng)評價參數(shù)，后者已被臨床廣泛證實為評估冠狀動脈病變功能學的“金標準”[8]，但因重復性差且所需費用較高，臨床推廣應用受到較大限制。有關專家提出，冠狀動脈解剖學資料能模擬出與循環(huán)系統(tǒng)相適應的功能學血流流體力學信息，不僅能直觀了解管腔病變程度，還可對微循環(huán)阻力與心肌缺血情況有較強表征效果[9]。TAG是近年來提出反映冠狀動脈血流情況的新型指標，可通過密度衰減趨勢輔助評估其功能性缺血程度及側支循環(huán)情況，但僅能在單次心動周期完成掃描的理想條件下能獲得可靠數(shù)據(jù)[10]，臨床通常參考校正后的TAG-CCO作進一步評估。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術后FFRCT、TAG-COO水平均存在顯著差異，這表明CTA所得定量參數(shù)對ISR診斷靈敏度較高，有待制定出等級評測標準推廣應用于定量分析。趙春榮等[11]認為，F(xiàn)FRCT與TAG均可不借助額外掃描或造影藥物攝取，在原有的CTA影像數(shù)據(jù)資料基礎上通過計算機進行測量與分析，可一定程度規(guī)避支架材料產(chǎn)生信號的影響，介入治療術后療效評價可行性較強。

綜上，CTA在ACS患者介入治療術前診斷與術后ISR評估中均可提供豐富的結構性、功能性信息，臨床潛在應用價值較高。