河南省信陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(河南 信陽 464000)

程鋒

動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于頸動(dòng)脈，特別是頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉處，有研究表示，20%～50%的缺血性腦卒中由頸部動(dòng)脈硬化所致，提示頸動(dòng)脈狹窄病變與腦卒中間存在密切關(guān)聯(lián)[1]。動(dòng)脈狹窄程度及動(dòng)脈斑塊性質(zhì)直接影響患者病程發(fā)展與預(yù)后，目前數(shù)字減影造影(DSA)是評(píng)估血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但其檢查危險(xiǎn)性高，費(fèi)用昂貴，臨床應(yīng)用性不強(qiáng)，頸部超聲多普勒(CDUS)及CT血管造影(CTA)均為無創(chuàng)檢查[2]。有研究提示，CDUS及CTA在心血管性疾病中具有良好的應(yīng)用價(jià)值，能準(zhǔn)確評(píng)估血管狹窄程度、篩查易損斑塊[3]。為研究DSA、CDUS及CTA在頸動(dòng)脈狹窄病變中的診斷價(jià)值，我院開展如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料將我院神經(jīng)內(nèi)科2016年1月～2018年1月間收治60例的疑似頸動(dòng)脈狹窄病變患者納為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均行DSA檢查，部分患者行CDUS或(和)CTA檢查；均具備完善的影像學(xué)檢查資料。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：排除碘過敏等檢查禁忌者、影像學(xué)資料缺失者。(3)病例資料：男39例，女21例，年齡35～71歲，平均年齡(56.47±15.12)歲；其中腦梗死21例，眩暈癥24例，短暫性腦缺血發(fā)作15例；合并高血壓32例，糖尿病21例，高血脂13例，既往吸煙史29例，飲酒史33例。

1.2 檢查方法

1.2.1 DSA檢查：①儀器設(shè)備：SIEMENS AXIOM dTA血管造影機(jī)；②檢查準(zhǔn)備：患者取平臥位，充分暴露雙側(cè)腹股溝，消毒后采用2%利多卡因進(jìn)行麻醉；③檢查步驟：使用sledinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入5F導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)管鞘在導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入5F導(dǎo)管，分別行主動(dòng)脈弓、勁總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈造影，采集造影圖像，觀察并記錄管腔狹窄及斑塊情況。

1.2.2 CDUS檢查：①儀器設(shè)備：PHILLIPS HD15為主的彩色多普勒診斷儀，探頭發(fā)射頻率為12MHz；②檢查步驟：患者取平臥做，充分暴露頸部，由上到下觀察其頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉、頸內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈的血管形態(tài)、走行、血流充盈情況等，記錄頸動(dòng)脈內(nèi)徑和內(nèi)中膜厚度，管腔斑塊、斑塊形態(tài)、回聲特點(diǎn)等。

1.2.3 CTA檢查：①儀器設(shè)備：64排SIEMENS SOMATM 為主的多種CT機(jī)，電壓120kv，最大電流600mA，層厚0.75mm；②檢查步驟：CT專用單筒高壓注射器，3.5～4.5ml/s靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑，自上而下掃描主動(dòng)脈弓至顱底段頸動(dòng)脈，主要觀察頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉、頸內(nèi)動(dòng)脈，原始數(shù)據(jù)傳送至工作站處理后，分離出血管，記錄血管狹窄情況并計(jì)算狹窄度。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 DSA評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：參照NASCET[4]制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 CDUS評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：參照曼海姆頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度共識(shí)(2004～2006年)。

1.3.3 CTA評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：參照NASCET[4]制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 檢查結(jié)果所有患者均完成DSA檢查，其中有42例患者完成CDUS檢查(CDUS+DSA組)，31例患者完成CTA檢查(CTA+DSA組)，24例患者同時(shí)完成CTA聯(lián)合CDUS檢查(CDUS+CTA+DSA組)。

1.5 觀察指標(biāo)①較三組頸動(dòng)脈狹窄檢查結(jié)果。②以DSA檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估CDUS、CTA以及CDUS+CTA檢查在血管狹窄程度中診斷的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度。③統(tǒng)計(jì)三組動(dòng)脈斑塊檢出結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料以(±s)表示；計(jì)數(shù)資料以例或百分比形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)分析用SPSS 19.0軟件處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以DSA檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，采用McNemar檢驗(yàn)，計(jì)算CDUS、CTA及CDUS+CTA對(duì)頸動(dòng)脈狹窄檢測(cè)的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度。

表1 三種檢查在頸動(dòng)脈狹窄中的診斷結(jié)果統(tǒng)計(jì)（例）

表2 CDUS、CTA、CDUS+CTA三種方法在頸動(dòng)脈狹窄中的診斷價(jià)值（例）

表3 三組動(dòng)脈斑塊檢出結(jié)果統(tǒng)計(jì)[n(%)]

2 結(jié) 果

2.1 三種檢查在頸動(dòng)脈狹窄中的診斷結(jié)果統(tǒng)計(jì)42例行CDUS與DSA檢查的患者中，DSA、CDUS分別檢出24例(57.14)、20例(47.62%)存在血管狹窄；31例行CTA與DSA檢查的患者中，DSA、CTA分別檢出21例(67.67%)、18例(58.06%)存在血管狹窄；24例行CDUS、CTA及DSA檢查的患者中，DSA、CDUS+CTA分別檢出20例(83.33%)及17例(70.83%)存在血管狹窄。

2.2 CDUS、CTA、CDUS+CTA在頸動(dòng)脈狹窄中的診斷價(jià)值以DSA診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，CDUS在頸動(dòng)脈狹窄診斷中的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為62.50%、72.22%、66.67%，CTA分別為76.19%、80.00%、77.42%，CDUS+CTA分別為80.00%、75.00%與79.17%。

圖1-4 部分檢查結(jié)果展示。圖1為CDUS造影頸動(dòng)脈交叉處；圖2為CDUS提示潰瘍型斑塊；圖3為CTA提示左側(cè)頸總動(dòng)脈軟斑塊；圖4為右側(cè)頸動(dòng)脈DSA造影。

2.3 三組動(dòng)脈斑塊檢出結(jié)果統(tǒng)計(jì)經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，CDUS+CTA不穩(wěn)定斑塊檢出率最高，其次為單純CDUS、CTA，DSA斑塊檢出率最低。

2.4 部分檢查結(jié)果展見圖1-4。

3 討 論

全面了解頸動(dòng)脈狹窄程度，是評(píng)估患者病情、制定相應(yīng)治療方案的有效依據(jù)，DSA一直是診斷血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究收集醫(yī)院2016年1月～2018年1月間60例疑似頸動(dòng)脈狹窄病變患者影像學(xué)檢查資料，研究發(fā)現(xiàn)，在以DSA診斷結(jié)果為準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，CDUS與CTA在頸動(dòng)脈狹窄中的診斷價(jià)值相似，且兩者聯(lián)合血管狹窄診斷價(jià)值較單獨(dú)CDUS高，但其依舊不能取代DSA，與陳龍華等[5]研究結(jié)果相似。除開動(dòng)脈狹窄程度外，斑塊性質(zhì)也將影響疾病的進(jìn)展，潰瘍斑、軟斑等易損斑塊的存在是缺血性腦卒中的公認(rèn)危險(xiǎn)因素[6]。本文研究發(fā)現(xiàn)，CDUS聯(lián)合CTA檢查易損斑塊檢出率最高，其次為單獨(dú)CDUS、CTA、DSA，提示CDUS聯(lián)合CTA在甄別動(dòng)脈斑塊性質(zhì)中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

雖然DSA一直是血管狹窄診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)檢查，危險(xiǎn)性高，不能應(yīng)用于有嚴(yán)重出血傾向性疾病、肝腎功能不全及機(jī)體狀態(tài)較差者，且檢查費(fèi)用高、檢查操作復(fù)雜[7]。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲、CT等無創(chuàng)檢查逐漸應(yīng)用于血管病變性疾病的診斷中，我院收集60例疑似頸部動(dòng)脈狹窄病變患者影像學(xué)檢查資料，發(fā)現(xiàn)CDUS及CTA在動(dòng)脈狹窄中均具有一定的診斷價(jià)值。

CDUS檢查可重復(fù)性強(qiáng)、價(jià)格低廉、無創(chuàng)傷，可通過采集血流圖像及血流的聲頻信號(hào)波形，有效提示血管管腔情況及血流動(dòng)力學(xué)變化信息[8]。但其在辨別完全閉塞性動(dòng)脈中具有一定的困難，本研究有42例患者行CDUS與DSA檢查，DSA檢查提示有6例患者存在閉塞動(dòng)脈，而單純CDUS檢查僅能識(shí)別2例，與焦翠莉等[9]研究結(jié)果相似。CTA檢查先在快速團(tuán)注造影劑時(shí)行連續(xù)薄層螺旋掃描，再對(duì)圖像進(jìn)行重建處理，其能清晰顯示頸內(nèi)動(dòng)脈與椎基地動(dòng)脈系較小分支，準(zhǔn)確評(píng)估動(dòng)脈狹窄程度[10]。本文提示CDUS、CTA及CDUS聯(lián)合CTA檢查在血管狹窄診斷中的準(zhǔn)確度分別為66.667%、77.42%及79.17%，DSA依舊是血管狹窄診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但CTA聯(lián)合CDUS診斷在高危人群及心血管疾病患者院外長期隨訪中具有很好的應(yīng)用價(jià)值。

硬斑塊以纖維成分為主，性質(zhì)較為穩(wěn)定，而軟斑塊、潰瘍性斑塊的主要成分為脂質(zhì)與細(xì)胞碎片，在內(nèi)外界刺激下更易脫落，誘發(fā)不良預(yù)后[11]。故除開血管狹窄程度外，鑒定頸動(dòng)脈狹窄病變患者動(dòng)脈斑塊性質(zhì)也相當(dāng)重要。本文研究發(fā)現(xiàn)，CDUS+CTA不穩(wěn)定斑塊檢出率最高，其次為單純CDUS與CTA。CDUS通過回聲強(qiáng)度判斷斑塊性質(zhì)，低回音斑塊一般是富含大量脂類物質(zhì)的纖維脂肪斑塊，且常伴有潰瘍，屬于易損斑塊，中回音斑塊多為以膠原蛋白為主的纖維斑塊，屬于混合型斑塊，而高回音斑塊多為鈣化斑塊，屬于穩(wěn)定斑塊[12]。CTA具有良好的空間分辨率，能準(zhǔn)確識(shí)別斑塊性質(zhì)，甚至定量評(píng)價(jià)斑塊內(nèi)鈣化與非鈣化成分，CTA對(duì)鈣化斑塊敏感性高，可清楚提示加大潰瘍及出血斑，在評(píng)估患者斑塊性質(zhì)中具有良好的應(yīng)用價(jià)值[13]。而CDUS聯(lián)合CTA能有效彌補(bǔ)單獨(dú)檢查的不足，有效提高易損斑塊檢出率。

綜上所述，DSA依舊是血管狹窄診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但CTA聯(lián)合CDUS診斷在高危人群及心血管疾病患者院外長期隨訪中具有很好的應(yīng)用價(jià)值，且CDUS聯(lián)合CTA在甄別易損斑塊中也具有良好的應(yīng)用價(jià)值。