1.河南省腫瘤醫(yī)院頭頸甲狀腺科(河南 鄭州 450008)2.河南省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(河南 鄭州 450008)

崔 萌1 邵楠楠2 齊金星1 羅瑞華1 劉善廷1 杜 偉1 趙 銘1

下咽癌作為頭頸部惡性腫瘤之一，以鱗狀細(xì)胞癌常見(jiàn)，多發(fā)于梨狀窩區(qū)或下咽后壁區(qū)，其發(fā)病位置解剖構(gòu)造特殊，極為隱匿，早期亦無(wú)特異性臨床癥狀或體征，隨腫瘤生長(zhǎng)可出現(xiàn)黏膜下播散、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等病理表現(xiàn)，并侵犯頸部其他重要結(jié)構(gòu)組織[1-2]；而腫瘤組織是否侵及甲狀軟骨是下咽癌T分期的決定性因素[3]。CT在下咽癌的臨床診治中發(fā)揮一定價(jià)值，對(duì)下咽癌腫瘤黏膜下擴(kuò)散程度、軟骨受累情況等信息進(jìn)行表達(dá)，但受腫瘤侵犯范圍、甲狀軟骨不規(guī)則骨化等因素影響，評(píng)估惡性腫瘤甲狀軟骨受累時(shí)存在一定局限性；加之研究對(duì)象病理分期差異，CT診斷甲狀軟骨受累的臨床價(jià)值仍有歧義[4]。鑒于此，現(xiàn)回顧性分析86例下咽癌患者的增強(qiáng)CT影像資料，旨在進(jìn)一步補(bǔ)充及完善下咽癌患者甲狀軟骨受累的臨床診斷，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對(duì)象為我院自2015年1月～2018年1月收治的86例下咽癌患者，均有完整增強(qiáng)CT、手術(shù)病理結(jié)果，增強(qiáng)CT掃描前均未行下咽癌手術(shù)或放化療等針對(duì)性治療，其中男70例，女16例，年齡40～81歲，平均(59.87±10.66)歲，入院就診時(shí)37例伴咽部異物感，40例咽喉部疼痛，49例吞咽困難，69例聲音嘶啞，30例有頸部包括，11例有呼吸困難癥狀；經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)28例患者腫瘤組織侵及甲狀軟骨，其余58例甲狀軟骨未見(jiàn)受累跡象；參照AJCC分期，Ⅱ期10例，Ⅲ期45例，Ⅳ期31例。

1.2 方法設(shè)備型號(hào)為Philips ict256，掃描時(shí)患者取仰臥位，囑其平靜呼吸或屏氣，禁止吞咽，掃描范圍為舌骨至頸根部，先行橫軸位CT增強(qiáng)掃描(管電流200mAs、管電壓120KV、重建層厚1.25mm、準(zhǔn)直0.625mm，螺距0.984:1，窗寬/窗位4000/700HU、350/40HU)，增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為碘海醇，應(yīng)用高壓注射器經(jīng)前臂外周靜脈注射100ml碘海醇，注射速率3ml/s，注射后30s開(kāi)始掃描。

1.3 圖像分析CT掃描結(jié)束后由兩位高年資影像學(xué)醫(yī)師采用雙盲法閱片，依據(jù)影像資料對(duì)腫瘤病變位置、病變形態(tài)、與周圍毗鄰組織關(guān)系、腫瘤組織浸潤(rùn)范圍及是否累及甲狀軟骨組織進(jìn)行評(píng)價(jià)，取統(tǒng)一意見(jiàn)為最終診斷結(jié)果，若有歧義，則進(jìn)一步協(xié)商統(tǒng)一或由上級(jí)醫(yī)師共同商討并給出最終診斷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用例或%表示，計(jì)量資料用(χ-±s)表示，以kappa值代表CT與病理結(jié)果的一致性，kappa值＜0.40提示一致性差；0.4～0.6提示一致性尚可；＞0.6提示一致性良好，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 86例下咽癌患者CT影像特征86例下咽癌患者中，54例病灶位于梨狀渦，其余32例均位于咽后壁，71例可見(jiàn)不規(guī)則軟組織密度團(tuán)結(jié)塊，15例可見(jiàn)咽壁廣泛增厚，常規(guī)CT平掃時(shí)，66例為等密度或低密度，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化表達(dá)，且邊界清晰；54例病灶位于梨狀渦的下咽癌患者，均表現(xiàn)為環(huán)形黏膜下浸潤(rùn)形態(tài)，29例侵犯至杓會(huì)厭皺襞及喉腔，19例侵犯至喉旁間隙，6例舌根部及口咽部受侵；而32例病灶位于咽后壁患者腫瘤中，27例腫瘤外突生長(zhǎng)，5例浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，14例腫瘤沿咽后壁向上浸潤(rùn)，18例向下浸潤(rùn)；70例伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，增強(qiáng)掃描時(shí)可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化，9例病灶較大患者可見(jiàn)頸部彌漫性低密度影。

2.2 增強(qiáng)CT診斷下咽癌患者甲狀軟骨受累增強(qiáng)CT掃描共計(jì)檢出甲狀軟骨受累24例，其中16例腫瘤僅侵及甲狀軟骨內(nèi)板，8例穿過(guò)甲狀軟骨侵及外板，與病理結(jié)果對(duì)照，增強(qiáng)CT診斷下咽癌患者甲狀軟骨受累的靈敏度為64.28%、特異度為89.65%、準(zhǔn)確率為81.39%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為75.00%、陰性預(yù)測(cè)值為83.87%，kappa值0.560，見(jiàn)表1。

表1 增強(qiáng)CT診斷下咽癌患者甲狀軟骨受累

2.3 病例分析病例1，男，54歲，入院時(shí)自述咽喉疼痛，吞咽困難，伴聲音嘶??；術(shù)前CT未見(jiàn)明顯甲狀軟骨受累跡象，但術(shù)后病理證實(shí)腫瘤組織侵犯至前聯(lián)合甲狀軟骨，見(jiàn)圖1(CT影像)、圖2(術(shù)后病理：HE，×200倍)。病例2，女，49歲，入院時(shí)自述咽喉疼痛，吞咽困難，聲音嘶啞，術(shù)前CT顯示左側(cè)甲狀軟骨有受累跡象，但術(shù)后病理證實(shí)腫瘤并未侵及至甲狀軟骨，見(jiàn)圖3(CT影像)、圖4(術(shù)后病理：HE，×200倍)。

3 討 論

于下咽癌患者，若腫瘤侵及甲狀軟骨但受累范圍僅局限于內(nèi)板則提示T3期，若穿過(guò)甲狀軟骨侵及外板則為T4期，過(guò)高診斷則可導(dǎo)致術(shù)中過(guò)度切除，多低診斷則可能增加局部腫瘤殘留或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此，術(shù)前采取何種手段有效明確甲狀軟骨是否受累是治療關(guān)鍵[5-6]。喉鏡雖是咽喉部腫瘤診斷分期的首選檢查手段，但其在反應(yīng)咽喉部惡性腫瘤深部浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及喉軟骨、喉旁間隙受累情況時(shí)具一定局限性，尤其時(shí)下咽癌，因腫瘤黏膜下浸潤(rùn)生長(zhǎng)，臨床極易誤診為炎癥反應(yīng)；而MRI在評(píng)估惡性腫瘤侵及甲狀軟骨上雖具顯著優(yōu)勢(shì)，但MRI掃描時(shí)長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng)，呼吸運(yùn)動(dòng)、吞咽活動(dòng)等因素易造成診斷特異性不佳，且不適用于假牙或體內(nèi)有金屬支架患者[7-9]。CT則與MRI類似[10-11]，均可對(duì)腫瘤浸潤(rùn)、周圍組織受累情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等信息進(jìn)行表達(dá)，且本研究所應(yīng)用的飛利浦Brilliance iCT，其掃描速度達(dá)0.27s/圈，也稱之為“極速CT”，即使掃描整個(gè)軀干亦僅需5s，有效規(guī)避MRI掃描時(shí)長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng)所致的呼吸運(yùn)動(dòng)、吞咽活動(dòng)偽影；并在極速掃描基礎(chǔ)上捕捉最佳時(shí)像，獲得更詳細(xì)、清晰及完整的三維診斷圖像，適應(yīng)群體更廣泛。

既往研究指出，下咽部軟組織與腫瘤組織天然對(duì)比缺乏，常規(guī)CT平掃密度差別細(xì)微，僅表現(xiàn)出結(jié)構(gòu)性增生、變形，或正常脂肪間隙消失等，亦導(dǎo)致誤漏診[12]，本研究也有類似結(jié)論，常規(guī)平掃時(shí)多表現(xiàn)為等密度或低密度；而增強(qiáng)掃描后則呈明顯不均勻強(qiáng)化表達(dá)，且邊界清晰，分析這與增強(qiáng)掃描認(rèn)為強(qiáng)化腫瘤與下咽部、喉部軟組織對(duì)比有關(guān)，組織密度差異擴(kuò)大，故更利于臨床辨別腫瘤組織基本形態(tài)及侵犯范圍。進(jìn)一步研究結(jié)果顯示，增強(qiáng)CT下咽癌患者甲狀軟骨受累的靈敏度為64.28%、特異度為89.65%、準(zhǔn)確率為81.39%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為75.00%、陰性預(yù)測(cè)值為83.87%，kappa值0.560，提示一致性尚可；而李海洋等[13]報(bào)道增強(qiáng)CT診斷惡性腫瘤侵犯甲狀軟骨的靈敏度為57.00%、特異度為86.00%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為65.00%、陰性預(yù)測(cè)值為81.00%，kappa值0.45，雖略低于本研究，造成差異的原因或與研究對(duì)象個(gè)體差異有關(guān)，加之其報(bào)道對(duì)象并非單一下咽癌患者，但亦可提示增強(qiáng)CT用于診斷下咽癌患者甲狀軟骨受累具一定臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究中，部分患者仍然存在過(guò)高或過(guò)低評(píng)估現(xiàn)象，如病例分析中2例患者，1例行增強(qiáng)CT并未見(jiàn)甲狀軟骨有明顯受累跡象，但術(shù)后病理證實(shí)甲狀軟骨受累，后進(jìn)一步分析，分析或因腫瘤累及聲門而導(dǎo)致漏診[14]；另1例術(shù)前CT雖可見(jiàn)甲狀軟骨受累，但術(shù)后病理證實(shí)未侵及甲狀軟骨，分析或因腫瘤侵及前聯(lián)合有關(guān)[5]。

綜上所述：增強(qiáng)CT診斷下咽癌患者甲狀軟骨受累一致性尚可，但與之相關(guān)臨床報(bào)道相對(duì)少見(jiàn)，需進(jìn)一步采集更大樣本數(shù)進(jìn)一步深入探究。