廣東省廣州市第一人民醫(yī)院放射科(廣東 廣州510180)

劉灶松 陳立鵬 魏新華

扁桃體淋巴瘤是頭頸部常見的惡性腫瘤，僅次于鱗癌，位居第2位[1]，但臨床上常因認識不足而被診為扁桃體癌或扁桃體炎，本研究通過分析25例扁桃體NHL的CT、MRI征象及其病理分型，旨在提高對本病的診斷。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集我院2013年1月～2018年12月經(jīng)病理證實的扁桃體NHL 25例，男性19例，女性6例，年齡22～87歲，平均年齡50.8歲，中位年齡為51歲。病理分型：彌漫性大B細胞淋巴瘤19例，濾泡性淋巴瘤3例，NK/T細胞淋巴瘤2例，套細胞淋巴瘤1例。臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為咽部異物感或咽部腫物(n=16)，咽痛(n=6)，咽部梗阻(n=2)，部分患者僅為無意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊(n=5)，臨床出現(xiàn)癥狀至就診時間為7天至半年，平均時間為2個月。

1.2 檢查方法25例患者，18例行MRI檢查，9例行CT檢查，其中2例同時行CT和MRI檢查，所有患者均行增強掃描。11例采用Philips 1.5T超導型MR掃描儀檢查，掃描序列：SE T1WI(TR450～650，900ms，TE15ms)、TSE T2WI(TR3600ms，TE100ms)，軸、冠狀位T1WI成像，冠狀位T2WI壓脂，層厚5mm，層間距1mm；7例采用SIEMENS Verio 3.0T超導MR掃描儀檢查，掃描序列：SE T1WI(TR 600ms，TE9.5ms)、TSE T2WI(TR4000ms，TE100ms)，軸位、冠狀位T1WI成像，冠狀位T2WI壓脂，DWI(采用SE-EPI序列TR 4800ms，TE78ms)，b值=0，800s/mm2，層厚5mm，層間距1mm。MRI增強掃描經(jīng)肘靜脈推注對比劑釓噴替酸葡甲胺(Dd-DTPA)，劑量0.2mmol/kg。CT檢查采用東芝Aquilion One 320排容積CT掃描，掃描參數(shù)：管電壓120kV，自動管電流技術，層厚0.5mm，層間距0.5mm，矩陣256×256；增強掃描采用非離子型對比劑優(yōu)維顯(370mgI/mL)，劑量為65mL。獲取圖像后傳入PACS工作站：所有病例由2名放射科副主任醫(yī)師獨立閱片，重點觀察病灶的部位、形態(tài)、大小、密度(信號)、邊界、周圍侵犯情況以及強化程度，頸部淋巴結有無異常腫大，采用雙盲法，當兩人意見不一致時經(jīng)討論獲得共識診斷。頸部淋巴結分區(qū)的評定標準：采用2013年國際公認RTOG分區(qū)規(guī)定的邊界以確定淋巴結位置[2]，將頸部淋巴結分為I～VI6組，其中I、II組單個淋巴結以大于15mm為異常，其余部位以大于10mm為異常。MRI強化程度判斷：病變強化程度類似于咽旁肌肉強化為輕度強化，相當于粘膜強化程度為明顯強化，介于二者之間為明顯強化。

2 結 果

2.1 病變部位、大小、形態(tài)及病理類型25例患者，單側受累19例(左側8例，右側11例)，雙側均受累6例，總共31個病灶。大?。翰∽冏钚〉?mm×10mm，最大的43mm×75mm，平均21mm×27mm。形態(tài)：21例27個病灶表現(xiàn)結節(jié)或腫塊型(圖1-9)，呈類圓形，膨脹性生長(圖1-9)或沿粘膜匍匐生長(圖7-12)，可見口咽粘膜及咽旁肌肉推移(圖1-6)，邊界清楚21個，邊界不清6個，病理類型包含彌漫性大B細胞淋巴瘤17例，濾泡性淋巴瘤3例，套細胞淋巴瘤1例；4例為浸潤型(圖10-12)，表現(xiàn)為扁桃體或咽壁軟組織彌漫性增厚，邊界不清，病理類型包含NK/T細胞淋巴瘤2例，彌漫性大B細胞淋巴瘤2例。

2.2 信號或密度18例行MRI檢查，T1WI為均勻等或稍低信號(圖1、4、7)；T2WI為較高信號，15例信號均勻(圖2、5)，3例內(nèi)見小斑片、囊狀更高信號區(qū)(圖8)，5例行DWI檢查，均為高信號。MRI增強掃描15例均勻強化(圖2、5)，3例不均勻強化，內(nèi)見小囊狀未強化區(qū)(圖9)， 1例輕度強化(圖9)，13例中度強化(圖6)，4例明顯強化(圖3)，其中3例病變周圍出現(xiàn)薄環(huán)狀明顯強化(圖9)。9例行CT檢查，平掃呈等或稍低信號，8例密度均勻(圖10)，1例內(nèi)見低密度囊變，增強掃描為輕-中度強化(圖11、12)，2例病變周圍出現(xiàn)薄環(huán)狀明顯強化。

2.3 周圍侵犯及頸部淋巴結轉移情況10例腭舌溝受累(圖7～12)； 6例同時侵及2個或2個以上口咽亞解剖區(qū)。咽旁間隙受累2例(圖1-3)，1例出現(xiàn)咽旁肌肉侵犯；16例出現(xiàn)頸部淋巴結腫大(圖3-6、10-12)，單側腫大12例均為同側，雙側腫大4例，腫大淋巴結可出現(xiàn)在頸部Ib～V組，16例均出現(xiàn)II組淋巴結腫大，13例腫大淋巴結密度或信號均勻，3例腫大淋巴結出現(xiàn)囊變、壞死(圖4-6)，增強掃描強化程度類似扁桃體病變。

3 討 論

3.1 概述扁桃體由淋巴組織構成，內(nèi)含許多結締組織、網(wǎng)淋巴濾泡間組織，為咽淋巴環(huán)的主要構成結構。咽淋巴環(huán)是淋巴瘤最好發(fā)的結外部位之一，其中以扁桃體受侵率最高，達71%[3]，扁桃體淋巴瘤幾乎都為NHL，并以彌漫性大B細胞淋巴瘤為主[3-6]，本研究中76%(19/25)為彌漫大B細胞淋巴瘤，較既往報道高[3-5]。扁桃體NHL好發(fā)于男性，男女發(fā)病比例約1.3～5.3：1.0[4-7]，不同的病理亞型男女發(fā)病比例有較大差異[4]。本病發(fā)病年齡跨度大，可發(fā)生于各個年齡段，以中老年人好發(fā)，本研究72%(18/25)發(fā)生于40～65歲，平均年齡為50.8歲，與國內(nèi)報道相符[4]，較國外報道的好發(fā)60歲左右發(fā)病提前10年[3]。扁桃體NHL臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要為咽部異物感、咽部腫物或不適，部分患者以淋巴淋巴結腫大而就診，常誤診為扁桃體炎或扁桃體癌，從首發(fā)癥狀到就診時間較短，平均為2個月。

3.2 影像表現(xiàn)及病理分型扁桃體NHL可單側、雙側發(fā)病，以單側多見，本組病例中76%(19/25)為單發(fā)。扁桃體NHL影像表現(xiàn)有一定的特征性。(1)腫塊型：大多數(shù)扁桃體NHL表現(xiàn)為扁桃體區(qū)類圓形軟組織腫塊，多呈膨脹性生長、邊界清楚，對口咽粘膜及咽旁結構呈推壓改變，部分病變可沿粘膜側匍匐生長；(2)彌漫浸潤型，該型少見，表現(xiàn)為扁桃體區(qū)及口咽部彌漫腫脹，部分向周圍結構侵犯。CT平掃為等或稍低密度，CT增強掃描呈輕-中度均勻強化[5-9]；MRI T1WI為等或稍低信號，T2WI為高信號，DWI呈高信號，MRI增強掃描多呈中度均勻強化，少數(shù)病灶周圍出現(xiàn)環(huán)狀強化[5-6]，可能與病變周圍血管富豐或病變呈膨脹性生長推壓周圍粘膜結構所致，病灶密度(信號)多均勻，囊變、壞死少見，無鈣化[5-6,8]，這與淋巴瘤病理所見的細胞分布密實相符。

圖1-3 男，59歲，雙側扁桃體彌漫性大B細胞淋巴瘤，腫瘤為結節(jié)型，膨脹性生長，邊界清楚，咽旁間隙清晰，口咽粘膜受推移，咽腔變窄，左側頸部II組淋巴結腫大。圖1 軸位T1WI示腫瘤及腫大淋巴結為稍低信號。圖2 軸位T2WI示腫瘤為高信號，腫大淋巴結周圍為高信號，中央為等信號。圖3軸位T1WI增強掃描示腫瘤呈明顯均勻強化，腫大淋巴結見囊變。圖4-6 男，33歲，左側扁桃體彌漫性大B細胞淋巴瘤，腫瘤為結節(jié)型，膨脹性生長，邊界清楚，咽旁間隙清晰，口咽粘膜受推移，咽腔變窄。圖4 軸位T1WI示腫瘤為均勻等信號。圖5 軸位T2WI示腫瘤為均勻高信號。圖6 軸位T1WI增強掃描示腫瘤呈中度均勻。圖7-9 男，65歲，右側扁桃體彌漫性大B細胞淋巴瘤，腫瘤為腫塊型，右側頸部II組淋巴結腫大，腫瘤向咽旁間隙膨脹性生長，并沿口咽粘膜匍匐生長，腫瘤與口咽粘膜及腭舌溝分界不清，咽旁脂肪間隙消失，咽腔變窄。圖7 軸位T1WI示腫瘤及腫大淋巴結為等信號。圖8軸位T2WI示腫瘤為高信號，內(nèi)見小圓形更高信號區(qū)，腫大淋巴結為均勻高信號。圖9 軸位T1WI增強掃描示腫瘤呈輕度強化，內(nèi)見小囊狀未強化區(qū)，腫瘤周圍見薄環(huán)狀明顯強化，腫大淋巴結均勻輕度強化。圖10-12 男，46歲，右側扁桃體彌漫性大B細胞淋巴瘤，腫瘤為浸潤型，沿口咽粘膜彌漫、浸潤性生長，局部突入咽腔，咽腔變窄，腫瘤與口咽粘膜及腭舌溝分界不清，咽旁脂肪間隙存在。圖10 CT平掃示腫瘤為均勻等密度，CT值為44Hu。圖11 增強掃描動脈期腫瘤為中度均勻強化，CT值約75。圖12 靜脈期腫瘤強化程度稍減退，CT值約68Hu。

扁桃體NHL主要包括B細胞淋巴瘤、NK/T細胞淋巴瘤和T細胞淋巴瘤，不同類型 NHL在組織形態(tài)學上差異不大，只能通過免疫組化來區(qū)分[10]，以往研究發(fā)現(xiàn)不同病理類型的扁桃體NHL其影像表現(xiàn)有所不同[11-12]。B細胞淋巴瘤主要表現(xiàn)為腫塊型，NK/T細胞淋巴瘤主要表現(xiàn)為浸潤型，本組病例中89%扁桃體彌漫性大B細胞淋巴瘤表現(xiàn)為腫塊型，2例NK/T細胞淋巴瘤均表現(xiàn)為浸潤型，與以往研究一致，不過本研究NK/T細胞淋巴瘤及T細胞淋巴瘤病例數(shù)少，關于其影像表現(xiàn)與病理分型的關系有待進一步大樣本量研究。

3.3 周圍浸潤及淋巴結轉移扁桃體NHL多為膨脹性生長，咽旁浸潤很少見，僅少數(shù)較大病變或NK/T細胞淋巴瘤可侵犯咽旁結構，部分扁桃體NHL可沿口咽粘膜匍匐生長，可侵犯腭舌溝及口咽粘膜。扁桃體NHL生長在淋巴組織或淋巴管網(wǎng)之間，使頸部淋巴結受累的發(fā)生率明顯增高，發(fā)生率高達50%以上[10]，本組64%患者出現(xiàn)頸部淋巴結腫大。多數(shù)為多發(fā)，少數(shù)為單發(fā)，且以同側引流區(qū)淋巴結受累多見，其中又以Ⅱ、Ⅲ組淋巴結最易受累[8]，本研究發(fā)現(xiàn)所有出現(xiàn)頸部淋巴結腫大的患者中，II組受累率達100%，與文獻報道一致[8]。受累的淋巴結信號(密度)密度均勻，邊界清楚，液化壞死少見，其信號(密度)特點及強化程度與扁桃體腫瘤表現(xiàn)一致，本組2 例扁桃體出現(xiàn)囊變、壞死，頸部淋巴結亦出現(xiàn)囊變、壞死。

3.4 鑒別診斷(1)扁桃體癌：扁桃體癌很少雙側發(fā)病，雙側發(fā)病率較扁桃體NHL低，扁桃體癌多為浸潤性生長，形態(tài)不規(guī)則，表面不光整，密度(信號)多不均勻，易出現(xiàn)囊變、壞死，因而增強掃描多呈不均勻強化，多邊界不清楚，易侵犯周圍結構及咽旁間隙，合并淋巴結轉移時，轉移的淋巴結亦常密度不均，邊界不清[9]。(2)慢性扁桃體炎或淋巴組織增生 扁桃體NHL應注意與淋巴組織增生引起的青少年扁桃體肥大和成人慢性炎癥相鑒別，前者多單側病變，多伴有頸部淋巴結腫大，后兩者多雙側發(fā)病，病變均勻、對稱，無頸部淋巴結受侵，前者較大時，可出現(xiàn)周圍結構侵犯，后兩者均邊界清楚，不會侵犯周圍結構及咽旁間隙。但當扁桃體NHL雙側發(fā)病，病變組織與周圍組織界限清楚，邊界銳利，密度均勻，無頸部淋巴結受累時，與后兩者較難鑒別，則需通過活檢明確診斷。

總之，扁桃體NHL以彌漫性大B細胞淋巴瘤多見，其CT及MRI表現(xiàn)有一定的特征，多表現(xiàn)為邊界清楚、密度(信號)均勻的軟組織腫塊，多為膨脹性生長，部分沿口咽粘膜匍匐生長，增強掃描為輕-中度強化，可累及腭舌溝，咽旁受累少見，頸部淋巴結腫大常見；CT及MRI對該病的診斷及判斷淋巴結受累具有重要價值。