王東升 李悅琪 李春澤

摘 要：論文介紹了人的因素分析與分類系統(tǒng)（HFACS）的產(chǎn)生背景、模型框架結(jié)構(gòu)等內(nèi)容。然后綜述了HFACS模型在航海領(lǐng)域的應(yīng)用及發(fā)展，分析了HFACS的特點，說明了將其引入海上交通事故調(diào)查中的可行性。最后，論文分析了HFACS的優(yōu)勢和不足，設(shè)想了HFACS進一步應(yīng)用發(fā)展的前景。

關(guān)鍵詞：HFACS 人為因素 海上交通事故

1.HFACS的背景及模型框架

二十世紀(jì)末，飛機本身已相當(dāng)可靠，人已經(jīng)成為導(dǎo)致飛行事故的重要因素。越來越多的航空安全從業(yè)人員開始對飛行事故中人的失誤進行研究。隨之而來的是各種各樣的人失誤分析模型，以及與此相呼應(yīng)的人失誤調(diào)查方案。然而，種類繁多的人失誤模型卻難以在實際應(yīng)用中起到令人滿意的效果。直至2001年，美國的Douglas A. Wiegmann和Scott A. Shappell兩位學(xué)者在總結(jié)前人成果的基礎(chǔ)上，提出了the Human Factors Analysis and Classification System（人的因素分析與分類系統(tǒng)，縮寫為HFACS），才結(jié)束了這種混亂的局面。該模型的產(chǎn)生為飛行事故中人為因素的調(diào)查分析提供了一個實用性的工具，同時也為人為因素研究拓展了新的內(nèi)容。模型結(jié)構(gòu)如圖1所示。

2.航海領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀

HFACS最初起源于航空安全領(lǐng)域，因其強大的因素分析分類功能，逐漸被應(yīng)用到其他領(lǐng)域，在航海領(lǐng)域也取得了很多成果。文獻以“人-機-環(huán)境”系統(tǒng)和HFACS為基礎(chǔ)，提出了HEACS-MTA（海上交通事故人失誤分析與分類系統(tǒng)），結(jié)合灰色關(guān)聯(lián)分析法定量分析事故致因，得出事故發(fā)生根本原因是管理因素的結(jié)論。文獻將Apriori算法與HFACS模型相結(jié)合，以船舶碰撞事故調(diào)查報告為基礎(chǔ)，分析研究了事故中人的因素，得出了事故致因鏈。文獻對HFACS模型進行了修改，應(yīng)用到船舶碰撞事故的研究中，結(jié)合分類樹方法分析了改進的HFACS模型各層級的致因因素，找出了致因關(guān)鍵。文獻綜述了海上事故調(diào)查的原因/根本原因的分類體系，提出了一種包含認(rèn)知過程、海事HFACS模型、海事事故致因鏈的人失誤分析方法，并用實際案例對方法的有效性進行了驗證。文獻提出了用于海上事故調(diào)查與分析的人為因素和組織因素框架（HFACS-MA），并將其與事故分析的原因圖（Why-Because Graph）結(jié)合，為實際應(yīng)用提供了補充措施。文獻將HFACS與網(wǎng)絡(luò)分析法（ANP）相結(jié)合，構(gòu)建了一種用于評估貨船事故安全因素的混合方法，計算了事故中人為因素的權(quán)重，進而得到事故致因中的關(guān)鍵，并用一起實船事故說明了混合方法的可行性。文獻在研究船舶碰撞事故和擱淺事故時引入了HFACS模型，對事故致因進行分類分析，確定了不安全行為是導(dǎo)致事故發(fā)生的最重要類別，其中決策誤差、違規(guī)、技能誤差是最重要的因素。文獻提出了一個海事事故人為因素調(diào)查程序，為海事安全調(diào)查工作提供指導(dǎo)，程序分為三個步驟包括：使用SHEL模型和認(rèn)知過程模型收集事故因素數(shù)據(jù)并確定發(fā)生順序，使用HFACS識別和分類人為因素，制定安全措施。文獻調(diào)查了1991年至2015年70起客船碰撞事故，提出了針對客船事故的人為因素分析和分類系統(tǒng)（HFACSPV）。在HFACS原有的四層框架基礎(chǔ)上定義了一個附加的操作條件級別，共五個層面，并對違規(guī)子類別進行了重新定義。文獻提出了一種改進的船舶與破冰船在覆冰水域碰撞事故HFACS模型，然后利用故障樹分析（FTA）模型基于事故報告統(tǒng)計數(shù)據(jù)和專家判斷對碰撞風(fēng)險因素進行了分析，最后對船舶在破冰船輔助航行時的碰撞風(fēng)險因素做了定性分析，并據(jù)此制定了風(fēng)險控制方案。文獻在“瑞士奶酪”模型和HFACS的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了人因海事事故誘因分類體系，并利用Bootstrap方法對主要的誘因組合模式進行了預(yù)測，為制定預(yù)防措施提供參考。

通過上述的綜述可以得知，目前HFACS在航海領(lǐng)域的應(yīng)用主要集中在事故致因因素分析分類方面，通過將HFACS與其他不確定知識分析方法相結(jié)合，找出事故致因的關(guān)鍵和誘發(fā)途徑。

3.可行性分析

考慮到HFACS起源于航空安全領(lǐng)域，結(jié)合其在航海領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀，為了說明將HFACS應(yīng)用到海上交通事故分析的可行性，本章梳理了航空和航海的相似之處如下。

（1）操縱人員的高度專業(yè)化，對技術(shù)水平的要求高，對于駕駛員的教育、培訓(xùn)，資格認(rèn)證都有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。

（2）配套的助航儀器設(shè)備完善且復(fù)雜。隨著科技的發(fā)展和安全意識的不斷提高，越來越先進的儀器設(shè)備集成到船舶、飛機上，用于輔助駕駛員操縱，提高系統(tǒng)的安全水平，但是，這也進一步提高了對駕駛員能力的要求。

（3）船舶和飛機常用于遠距離運輸，有固定的航線，且在遠距離運輸?shù)慕K端和某些特定的航線匯集處交通流相對密集，也是事故容易發(fā)生的地方；而在其他大部分航段交通流稀疏，在沒有特殊情況下，駕駛員此時經(jīng)常采用自動駕駛技術(shù)。

（4）對比公路汽車運輸，船舶和飛機發(fā)生事故特別是碰撞事故的概率低，但一旦發(fā)生，造成的損失往往是巨大的。航次開始前會有詳細的航次計劃，事故的發(fā)生受天氣條件的影響較大。船舶、飛機的營運公司、涉及的交通管制機構(gòu)的行為對于事故的發(fā)生有較大的影響。

（5）事故發(fā)生后的調(diào)查工作由專業(yè)人員開展，最終得出詳細的事故調(diào)查報告，從中可以得到相關(guān)的數(shù)據(jù)和事故致因等內(nèi)容。大量的事故調(diào)查報告也是研究工作的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，為預(yù)防類似事故再次發(fā)生提供經(jīng)驗教訓(xùn)。

HFACS是目前應(yīng)用和研究較為成熟的一個人因分析分類方法，能夠深入挖掘事故中的隱性致因因素。將其與其他因素關(guān)聯(lián)分析方法相結(jié)合可以找到事故誘因的關(guān)鍵、確定致因鏈，為制定針對性的預(yù)防措施提供有力參考。由于HFACS在海上交通事故方面應(yīng)用研究起步較晚，未來進一步的深入研究是很有價值的。

參考文獻：

[1]（美）道格拉斯·A 維格曼（Douglas A. Wiegmann），（美）斯科特·A 夏佩爾（Scott A. Shappell）著，馬銳譯.飛行事故人的失誤分析-人的因素分析與分類系統(tǒng)the human factors analysis and classification system[M].北京：中國民航出版社， 2006.07.

[2]張欣欣.基于HFACS的海上交通事故原因系統(tǒng)分析[J].上海海事大學(xué)學(xué)報， 2012， 33（4）：15-19.

[3]高寧.基于HFACS與Apriori算法的船舶碰撞事故致因分析[D].大連海事大學(xué)，2016.

[4]Chauvin C，Lardjane S，Morel G，et al.Human and organisational factors in maritime accidents： Analysis of collisions at sea using the HFACS[J].Accident Analysis& Prevention，2013，59：26-37.

[5]Kim Hong Tae，Na Seong，Ha Wook Hyun.A Case Study of Marine Accident Investigation and Analysis with Focus on Human Error[J].2011，30（1）：137-150.

[6]Chen ST，Wall A，Davies P，et al.A Human and Organisational Factors （HOFs） analysis method for marine casualties using HFACS-Maritime Accidents（HFACS-MA）[J].Safety Science，2013， 60（Complete）：105-114.

[7]Chen ST，Chou YH.Examining Human Factors for Marine Casualties using HFACS-Maritime Accidents （HFACS-MA）[J]. 2012 12TH INTERNATIONAL CONFERENCE ON ITS TELECOMMUNICATIONS （ITST-2012）， 2012：385-390.

[8]Akyuz E.A marine accident analysing model to evaluate potential operational causes in cargo ships[J].Safety Science， 2017，92：17-25.

[9]Umut Yιldιrιm，Ersan Ba？ar，？zkan U？urlu.Assessment of collisions and grounding accidents with human factors analysis and classification system（HFACS） and statistical methods[J]. Safety Science，2017.

[10]Kim Hong Tae， Na Seong. Development of a Human Factors Investigation and Analysis Model for Use in Maritime Accidents： A Case Study of Collision Accident Investigation[J].Journal of Navigation and Port Research，2017， 41（5）：303-318.

[11]？zkan U？urlu，Serdar Y？ld？z， Loughney S，et al.Modified human factor analysis and classification system for passenger vessel accidents （HFACS-PV） [J].Ocean Engineering，2018，161：47-61.

[12]Ming yang Zhang，Di Zhang， Floris Goerlandt，et al.Use of HFACS and fault tree model for collision risk factors analysis of icebreaker assistance in ice-covered waters[J].Safety Science， 2019，111：128-143.

[13]張麗麗，呂靖，艾云飛.人因海事事故誘因組合模式分析與預(yù)測[J].上海海事大學(xué)學(xué)報，2014（4）：32-36.