許波 陳平 陳媛

[摘要]目的 探討不同孕齡降糖治療對(duì)妊娠期糖尿?。℅DM）患者母嬰結(jié)局的影響。方法 選擇2016年12月～2018年6月在我院治療并分娩的86例GMD患者作為觀察對(duì)象，其中孕30周前應(yīng)用門冬胰島素治療的43例為觀察組，30周后開始門冬胰島素治療的43例為對(duì)照組。觀察兩組的血糖水平[包括空腹血糖（FPG）和餐后2 h血糖（2 h PG）]、同型半胱氨酸（Hcy）及胱抑素C（Cys-C）變化情況，比較兩組的母嬰結(jié)局。結(jié)果 兩組患者分娩前的FPG、2 h PG、Hcy及Cys-C水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組分娩前的FPG、2 h PG、Hcy及Cys-C水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組妊娠期的低血糖、羊水過多、妊娠期高血壓及產(chǎn)后出血發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組新生兒的巨大兒、低體重兒、新生兒室息、高膽紅素血癥及新生兒低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 孕早期與孕晚期使用門冬胰島素治療控制血糖效果相當(dāng)，但孕早期進(jìn)行血糖水平干預(yù)可顯著改善GDM患者的母嬰結(jié)局。

[關(guān)鍵詞]不同孕齡；降糖治療；妊娠期糖尿??；血糖控制效果；母嬰結(jié)局

[中圖分類號(hào)] R714.256 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）4（b）-0115-04

[Abstract] Objective To explore the influence of different gestational weeks of hypoglycemic therapy on maternal and fetal outcomes in patients with gestational diabete （GDM）. Methods A total of 86 patients with GMD who were treated and delivered in our hospital from December 2016 to June 2018 were selected as subjects， 43 patients who received insulin aspartate before 30 weeks of gestation were selected as the observation group， 43 cases of insulin asparts started after 30 weeks were selected as the control group. The blood glucose levels included fasting blood glucose （FPG） and postprandial 2 h blood glucose （2 h PG）， homocysteine （Hcy）， cystatin C （ Cys-C） changes of the two groups were observed. The maternal and child outcomes of the two groups were compared. Results Before childbirth， the levels of FPG， 2 h PG， Hcy and Cys-C in the two groups were lower than those before treatment， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the levels of FPG， 2 h PG， Hcy and Cys-C before childbirth between the two groups （P>0.05）. The incidence of hypoglycemia， polyhydramnios， hypertension in pregnancy and postpartum hemorrhage in the observation group was lower than that in the control group， with significant difference （P<0.05）. The incidence of neonatal macrosomia， low birth weight， neonatal ventricular suffocation， hyperbilirubinemia and neonatal hypoglycemia in the observation group was lower than that in the control group， and the above differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The use of insulin aspart in the early pregnancy and the third trimester of pregnancy to control blood glucose is equivalent， but the intervention of blood glucose levels in early pregnancy can significantly improve the maternal and child outcomes of GDM patients.

[Key words] Different gestational weeks； Hypoglycemic therapy； Gestational diabetes mellitus； Blood sugar control effect； Maternal and child endings

妊娠期糖尿?。℅DM）是臨床較為常見的一種妊娠合并癥，是一種妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，GDM在我國(guó)發(fā)病率已高達(dá)3%～5%，且近年來呈上升趨勢(shì)[1]。大部分GDM患者的血糖水平在產(chǎn)后可恢復(fù)正常，但少部分患者產(chǎn)后可轉(zhuǎn)歸為糖尿病[2]。既往研究顯示，GDM患者圍生期出現(xiàn)羊水過多、早產(chǎn)及妊娠期高血壓的發(fā)生率明顯高于正常妊娠者，新生兒出現(xiàn)巨大兒、新生兒窒息及高膽紅素血癥的風(fēng)險(xiǎn)較正常妊娠明顯升高[3]，提示GDM會(huì)對(duì)母嬰健康產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害，因此在孕期應(yīng)盡可能控制血糖處于理想范圍，以改善母嬰結(jié)局。近年來，胰島素治療已被廣泛應(yīng)用于GDM的臨床治療，且療效顯著[4]。本研究選取不同孕齡進(jìn)行降糖治療的GMD患者進(jìn)行對(duì)照研究，觀察其對(duì)母嬰結(jié)局的影響，旨在為GMD的治療提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年12月～2018年6月在我院治療并分娩的86例GMD患者作為觀察對(duì)象，其中30周前應(yīng)用門冬胰島素治療的43例為觀察組，孕30周后開始門冬胰島素治療的43例為對(duì)照組。觀察組中，平均年齡為（31.68±5.51）歲；產(chǎn)次0～2次，平均（1.36±0.66）次；平均分娩孕齡為（39.12±1.16）周。對(duì)照組中，平均年齡為（32.12±5.48）歲；產(chǎn)次0～2次，平均（1.41±0.62）次；平均分娩孕齡為（38.78±1.21）周。本研究經(jīng)患者及其家屬簽署知情同意書，得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)后進(jìn)行。兩組GMD患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟制定的《妊娠期糖尿病診斷、管理和護(hù)理指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②單胎妊娠；③經(jīng)飲食與運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療2周后仍不能實(shí)現(xiàn)良好血糖控制者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠前合并糖尿病者；②合并嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病或嚴(yán)重心肝腎功能不全者；③超聲提示存在胎兒發(fā)育異常者；④精神疾病者。

1.2治療方法

兩組患者入組后均針對(duì)GMD進(jìn)行常規(guī)干預(yù)，包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法及生活方式干預(yù)等。然后在此基礎(chǔ)上給予門冬胰島素（丹麥諾和德制藥有限公司，規(guī)格：3 ml/支，批號(hào)：20161118）皮下注射治療，初始劑量0.3～0.8 U/（kg·d），分別于早、中、晚三餐前使用，連續(xù)3 d監(jiān)測(cè)餐前血糖情況，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量，血糖升高1 mmol/L增加胰島素1～2 U，對(duì)于早晨空腹血糖（FPG）升高的患者，除按上述3次/d注射方案外，在睡前注射1次中效胰島素控制第2天早晨FPG。用藥期間密切關(guān)注患者血糖水平及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：FPG為3.5～5.3 mmol/L，餐后及夜間血糖為4.4～6.7 mmol/L。觀察組于孕30周前開始治療，對(duì)照組于孕30周后開始治療。

1.3觀察指標(biāo)

兩組患者均于治療前及分娩前1周內(nèi)外周靜脈采集血液標(biāo)本，采用瑞士羅氏公司生產(chǎn)的COBAS INTEGRA 800型全自動(dòng)生化儀檢測(cè)FPG、餐后2 h血糖（2 h PG）、同型半胱氨酸（Hcy）及胱抑素C（Cys-C）水平，Hcy ELISA試劑盒與Cys-C ELISA試劑盒均購(gòu)自合肥萊爾生物科技有限公司，生產(chǎn)批號(hào)為20161123、20161028，嚴(yán)格按照儀器及試劑盒說明書進(jìn)行操作。比較兩組患者的妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率、妊娠結(jié)局（包括低血糖、羊水過多、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血及妊娠期高血壓）以及新生兒結(jié)局情況（包括巨大兒、低體重兒、畸形兒、新生兒室息、高膽紅素血癥及新生兒低血糖）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前與分娩前血糖水平、Hcy及Cys-C水平的比較

治療前兩組患者的FPG、2 h PG、Hcy及Cys-C水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；分娩前，兩組患者的FPG、2 h PG、Hcy及Cys-C水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組分娩前的FPG、2 h PG、Hcy及Cys-C水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者妊娠期并發(fā)癥及妊娠結(jié)局的比較

觀察組妊娠期的低血糖、羊水過多、妊娠期高血壓及產(chǎn)后出血發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的早產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組新生兒結(jié)局的比較

觀察組新生兒的巨大兒、低體重兒、新生兒窒息、高膽紅素血癥及新生兒低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組的畸形兒發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

GDM是妊娠期的常見并發(fā)癥之一，是指妊娠期初次確診為糖耐量異常或糖尿病。近年來，隨著人們生活方式及飲食習(xí)慣改變，GDM的發(fā)病率逐年升高[6]。GDM臨床主要表現(xiàn)為相對(duì)或絕對(duì)胰島素分泌不足，引起糖類等代謝障礙，進(jìn)而出現(xiàn)糖耐量異?；蜓巧?。既往研究顯示，GDM會(huì)對(duì)孕婦及胎兒造成多種不良影響[7]，具體如下。①GDM患者的高血糖狀態(tài)會(huì)引起血管廣泛病變，血管內(nèi)皮增厚、管腔變窄，更易發(fā)生高血壓疾?。虎谘撬缴咛崾净颊唧w內(nèi)葡萄糖利用不足，機(jī)體能量供應(yīng)減少，分娩中更易因機(jī)體能量供應(yīng)不足導(dǎo)致宮縮乏力，增加產(chǎn)后出血、感染等的風(fēng)險(xiǎn)；③高血糖水平會(huì)導(dǎo)致胎兒胰島素分泌不足，葡萄糖利用減少，機(jī)體能量供應(yīng)不足，影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育等。因此，應(yīng)及早控制GDM患者的血糖水平于理想范圍，以減輕其對(duì)孕婦及胎兒的不良影響。

目前，GDM降糖治療的最佳時(shí)機(jī)尚未完全明確，控制合理的血糖范圍是唯一標(biāo)準(zhǔn)[8]。飲食干預(yù)與運(yùn)動(dòng)治療是臨床治療糖尿病的基礎(chǔ)療法，但由于妊娠期間胎兒需要大量能量供給來進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育，故對(duì)GDM患者不能過于嚴(yán)格飲食控制[9]。對(duì)于飲食干預(yù)和運(yùn)動(dòng)療法治療后仍不能有效控制血糖的GDM患者，應(yīng)輔以降糖藥物治療，但臨床常用降糖藥物多數(shù)對(duì)GDM患者存在禁忌，如可通過胎盤被胎兒吸收，造成不良影響等[10]。胰島素是由胰臟內(nèi)的胰島β細(xì)胞受內(nèi)源性或外源性物質(zhì)如葡萄糖、乳糖、核糖等刺激分泌的一種蛋白質(zhì)激素，其具有促進(jìn)機(jī)體糖利用，抑制糖原分解、糖異生的雙重作用，外源性胰島素已被廣泛應(yīng)用于糖尿病的治療[11]。既往研究顯示，對(duì)GDM患者給予外源性胰島素治療可有效降低血糖水平，并降低圍生兒期各種母嬰并發(fā)癥的發(fā)生[12]。由于孕30～33周是抗胰島素樣物質(zhì)分泌達(dá)峰期，是胎兒生長(zhǎng)發(fā)育旺盛期，故本研究選擇孕30周作為開始降糖治療的分界線[13]。Hcy是人體內(nèi)含硫氨基酸的一個(gè)重要的代謝中間產(chǎn)物，在機(jī)體含硫氨基酸水平的相對(duì)平衡中具有重要作用，而高血糖狀態(tài)可引起排尿量異常增加，B族維生素和葉酸流失過度，導(dǎo)致Hcy水平升高。Cys-C是半胱氨酸蛋白酶抑制劑蛋白質(zhì)中的一種，其可降低Hcy分解酶活性，加重患者血管損傷，并使機(jī)體處于高Hcy水平狀態(tài)[14]。本研究結(jié)果顯示，分娩前，兩組GDM患者的FPG、2 h PG、Hcy及Cys-C水平均較治療前顯著降低（P<0.05），但兩組的上述指標(biāo)分娩前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示胰島素治療GDM患者可有效降低血糖水平，且不同孕齡進(jìn)行胰島素降糖治療的效果相當(dāng)。進(jìn)一步觀察妊娠期并發(fā)癥及妊娠結(jié)局發(fā)現(xiàn)，觀察組妊娠期的低血糖、羊水過多、妊娠期高血壓及產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示孕早期進(jìn)行血糖水平控制，可有效降低高血糖水平對(duì)GDM患者的不良影響，減少各種并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，與相關(guān)研究結(jié)果基本一致[15]。新生兒結(jié)局統(tǒng)計(jì)顯示，觀察組發(fā)生巨大兒、低體重兒、新生兒窒息、高膽紅素血癥及新生兒低血糖的概率明顯低于對(duì)照組，提示GDM患者在孕早期進(jìn)行降糖治療，盡早控制血糖于正常范圍可有效減少對(duì)胎兒的不良影響，降低各種新生兒并發(fā)癥發(fā)生率。這可能是在孕晚期，患者機(jī)體內(nèi)的抗胰島素樣物質(zhì)分泌達(dá)到頂峰，同時(shí)孕晚期也是胎兒快速生長(zhǎng)發(fā)育階段，所以在這之前有效控制GDM患者的血糖水平，可有效改善母嬰結(jié)局。

綜上所述，孕早期與孕晚期使用門冬胰島素治療控制血糖效果相當(dāng)，但孕早期進(jìn)行血糖水平干預(yù)可顯著改善GDM患者的母嬰結(jié)局。

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（收稿日期：2018-08-10 本文編輯：祁海文）