王濤 瞿申紅 葉林松 唐杰 謝志國

上鼓室膽脂瘤主要由于鼓前峽、鼓后峽阻塞、水腫導(dǎo)致上鼓室、鼓竇、乳突與中鼓室、咽鼓管鼓室口通氣不良[1]，鼓膜松弛部內(nèi)陷所致，其手術(shù)方式一直以來都廣受耳外科醫(yī)生關(guān)注。顯微鏡下開放式和完壁式鼓室成形術(shù)已經(jīng)成為業(yè)內(nèi)經(jīng)典[2，3]，但由于顯微鏡的直線視野，使直視上鼓室前隱窩和鼓室竇等解剖部位的病變實際上非常困難，容易造成膽脂瘤的殘留和復(fù)發(fā)，而且開放式手術(shù)還會留下不干耳的乳突腔和欠美觀的較大耳道口。近年來耳內(nèi)鏡在中耳手術(shù)中應(yīng)用越來越多，不僅改變了中耳手術(shù)理念，還改變了對中耳，特別是鼓室解剖和生理的認(rèn)識。利用耳內(nèi)鏡的寬大視野，無需耳后切口，微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)耳道入路即可在直視下切除上鼓室膽脂瘤，可彌補(bǔ)顯微鏡手術(shù)的上述不足，利于患者術(shù)后恢復(fù)，同時滿足患者對外觀及美容需求。故本文旨在探討經(jīng)外耳道耳內(nèi)鏡下治療上鼓室膽脂瘤的手術(shù)方法、優(yōu)勢及局限。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2015年11月至2018年2月收治的23例經(jīng)耳內(nèi)鏡下手術(shù)的上鼓室膽脂瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：中耳膽脂瘤局限在上鼓室，或同時累及前鼓室、中鼓室，但不累及鼓竇與乳突腔。排除標(biāo)準(zhǔn)：身體基礎(chǔ)情況差；外耳道畸形、狹窄；膽脂瘤累及鼓竇、乳突腔，侵犯鐙骨、半規(guī)管、面神經(jīng)；中耳其他炎癥疾??；二次手術(shù)者。23例中，男16 例，女7 例；年齡11～71歲，平均 37±6.7歲；病程6個月～30年，平均36±8.9月；左耳15例，右耳8例；其中19例表現(xiàn)為間斷流膿，4例無明顯流膿史。術(shù)前23例患者0.5～4 kHz平均氣導(dǎo)聽閾為51.2±8.5 dB HL，平均氣骨導(dǎo)差為26.3±6.2 dB；CT掃描示20例患者上鼓室及中鼓室軟組織影(圖1)，3例上鼓室正常；耳內(nèi)鏡檢查見13例鼓膜松弛部穿孔伴膽脂瘤，6例見鼓膜松弛部內(nèi)陷袋(圖2)，4例鼓膜緊張部穿孔伴鼓室膽脂瘤。

1.2手術(shù)方法 所有患者均在全麻耳內(nèi)鏡下行上鼓室膽脂瘤切除術(shù)。

患者全麻后，于耳屏內(nèi)側(cè)距離耳屏邊緣2 mm 處自上而下呈弧形切開耳屏皮膚，分離暴露耳屏軟骨，切取直徑1 cm左右的軟骨-軟骨膜復(fù)合物備用，縫合耳屏切口。耳內(nèi)鏡下用自制顯微單極電針于3～9點方向距離鼓環(huán)6 mm行倒U形弧形切開外耳道皮膚，翻起耳道皮瓣至鼓環(huán)，分離并保護(hù)鼓索神經(jīng)，18例患者骨鑿或電鉆開放上鼓室外側(cè)壁及盾板，0°耳內(nèi)鏡暴露上鼓室病變；3例(13.0%)患者盾板被膽脂瘤破壞自然開放；2例(8.7%)患者術(shù)中清除病變錘砧關(guān)節(jié)后用30°耳內(nèi)鏡觀察并清除上鼓室病變，未開放上鼓室外側(cè)壁及盾板。探查膽脂瘤范圍、聽骨鏈、咽鼓管口、面神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。2例膽脂瘤累及范圍非常小，僅清除膽脂瘤，行鼓室成形術(shù)；13例膽脂瘤累及范圍較大，但未破壞錘砧骨，僅清除膽脂瘤，行鼓室成形術(shù)及上鼓室重建術(shù)；8例膽脂瘤累及范圍較大，并破壞聽骨，根據(jù)聽骨破壞情況去除全部或部分錘骨、砧骨及鐙骨底板上結(jié)構(gòu)，探查并清除上鼓室內(nèi)皺襞、間隙內(nèi)的膽脂瘤及阻塞的肉芽組織，開放鼓峽、咽鼓管等通氣道，行全聽骨鏈植入(TORP)或部分骨鏈植入(PORP)(圖3)；修整軟骨-軟骨膜復(fù)合物，剔除部分耳屏軟骨重建上鼓室骨質(zhì)缺損，將耳屏軟骨、軟骨膜復(fù)合物置于上鼓室處及鼓膜殘緣內(nèi)側(cè)，回置鼓膜及耳道皮瓣，檢查無裂隙、貼合嚴(yán)密、穩(wěn)固，完成鼓室成形術(shù)(圖4)，外耳道填塞米粒至綠豆大小明膠海綿。

圖1 左耳上鼓室前外側(cè)壁軟組織影圖2 術(shù)前外耳道、鼓膜外觀像:鼓膜緊張部充血內(nèi)陷,松弛部穿孔伴肉芽組織圖3 術(shù)中骨鑿鑿開上鼓室外側(cè)壁后,暴露上鼓室膽脂瘤及肉芽組織,圖示彎鉤針清除錘砧關(guān)節(jié)上方上鼓室膽脂瘤及肉芽組織圖4 耳屏軟骨重建上鼓室外側(cè)壁缺損,耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合組織鼓室成形

1.3術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后觀察患者有無面癱、眩暈、聽力下降等表現(xiàn)，術(shù)后5～7天拆線，囑患者出院后每日Valsalva吹張數(shù)次，禁水入耳，口服粘液纖毛促排劑2～4周。術(shù)后1月內(nèi)每周復(fù)診一次，于耳內(nèi)鏡下清理外耳道殘余明膠海綿，觀察移植物形態(tài)、膽脂瘤有無殘留，并于術(shù)后1、3、6個月分別行純音聽閾測試。部分患者術(shù)后1～2年復(fù)查顳骨薄層CT掃描觀察有無膽脂瘤復(fù)發(fā)。

1.4聽力療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：氣導(dǎo)聽力恢復(fù)正常，氣骨導(dǎo)差縮減至10 dB以內(nèi)；有效：氣導(dǎo)聽力提高，氣骨導(dǎo)差縮減至15～20 dB；無效：手術(shù)前后聽力無變化；氣導(dǎo)聽力下降：氣導(dǎo)聽力較術(shù)前下降，氣骨導(dǎo)差增大。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，術(shù)前術(shù)后數(shù)據(jù)比較用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中所見及手術(shù)方式 15例(65.2%，15/25)聽骨鏈完整，8例(34.8%，8/32)聽骨鏈有破壞；其中2例錘骨、砧骨及鐙骨底板上結(jié)構(gòu)全消失，術(shù)中植入TORP；2例砧骨長腳消失，3例錘砧關(guān)節(jié)破壞，1例錘骨柄消失，術(shù)中植入PORP。21例患者清除病灶后采用耳屏軟骨重建上鼓室外側(cè)壁，耳屏軟骨、軟骨膜修補(bǔ)鼓膜；2例患者上鼓室外側(cè)壁未開放且聽骨鏈完整，清除病灶后采用耳屏軟骨及軟骨膜修補(bǔ)鼓膜。

2.2術(shù)后隨訪結(jié)果 所有患者術(shù)后隨訪1～23個月，平均13.2±7.5個月。所有患者術(shù)后均未發(fā)生面癱、腦脊液漏、迷路炎及感音性聾等并發(fā)癥。2例術(shù)后出現(xiàn)耳屏血腫，1周左右消退。術(shù)后耳內(nèi)鏡檢查示： 14例患者軟骨-軟骨膜復(fù)合體重建的外耳道形態(tài)固定良好，4例移植物塌陷，5例移植物較厚，使得外耳道后上壁隆起，耳道深部略顯狹窄，均無膽脂瘤殘留。復(fù)查顳骨薄層CT的患者均未見膽脂瘤復(fù)發(fā)。

2.3術(shù)后聽力效果 術(shù)后1、3、6個月23例患者0.5～4 kHz氣導(dǎo)平均聽閾分別為32.4±5.9、28.1±7.1、25.2±6.8 dB HL，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后1、3、6個月平均氣骨導(dǎo)差分別為 16.2±6.9、14.6±5.7、11.2±8.7 dB，術(shù)后較術(shù)前明顯減小(P<0.01)。14例患者氣導(dǎo)聽力較術(shù)前提高為顯效，氣骨導(dǎo)差縮減至10 dB以內(nèi)；6例患者聽力較術(shù)前提高為有效，氣骨導(dǎo)差縮減至15～20 dB；2例患者術(shù)后聽力無變化；1例患者術(shù)后氣導(dǎo)聽閾較術(shù)前提高約15 dB，氣骨導(dǎo)差增大。

3 討論

經(jīng)外耳道耳內(nèi)鏡下切除上鼓室膽脂瘤，首先要確定恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證。Tarabichi[4]討論了耳內(nèi)鏡下上鼓室膽脂瘤手術(shù)4個選擇標(biāo)準(zhǔn)：①鼓膜嚴(yán)重內(nèi)陷伴骨質(zhì)破壞，膽脂瘤在顯微鏡下不能完全清理；②患耳術(shù)前未行任何其他手術(shù)；③無用藥后仍難以控制的流膿(大多數(shù)患者由于使用抗生素及激素滴耳液，只有間斷發(fā)作的流膿病史)；④術(shù)中發(fā)現(xiàn)上鼓室及鼓室腔病變在經(jīng)耳道耳內(nèi)鏡下可探及并完全切除的。文中病例20選擇均嚴(yán)格遵循了上述標(biāo)準(zhǔn)。

上鼓室膽脂瘤大多有完整的囊袋，比較容易清除，清除過程中同時評估聽骨鏈情況，當(dāng)聽骨鏈完整未受累及時，操作要輕柔避免損傷聽骨鏈；當(dāng)膽脂瘤破壞錘砧骨時，剝離膽脂瘤時注意防止鐙骨損傷；當(dāng)膽脂瘤囊袋位于錘砧骨外側(cè)但未破壞聽骨鏈時，可以保留聽骨鏈；當(dāng)膽脂瘤囊袋位于聽骨鏈內(nèi)側(cè)時，無論聽骨鏈?zhǔn)欠裢暾紤?yīng)該去除砧骨，確保充分暴露膽脂瘤并完整切除。本組15例聽骨鏈完整，8 例聽骨鏈有破壞，其中2例錘骨、砧骨及鐙骨底板上結(jié)構(gòu)全消失，術(shù)中植入TORP ；2例砧骨長腳消失，3例錘砧關(guān)節(jié)破壞，1例錘骨柄消失，術(shù)中植入PORP；23例患者術(shù)后聽力療效顯示14例顯效，6例有效，2例無效，1例術(shù)后聽力下降；與張瑾等[5]報道的上鼓室膽脂瘤術(shù)后聽力療效基本相符。本組中2例患者無效均為上鼓室及中鼓室膽脂瘤伴肉芽組織，錘骨及砧骨部分破壞，由于術(shù)前病變組織假鏈接，造成術(shù)前氣骨導(dǎo)差20 dB的假象；清除病變組織及錘、砧骨后植入PORP，術(shù)后氣骨導(dǎo)差仍未達(dá)20 dB,考慮為PORP放置角度及人工聽骨表面放置過厚耳屏軟骨增加了聽骨鏈重量所致。1例術(shù)后聽力下降患者為上鼓室及中鼓室膽脂瘤，鐙骨底板上結(jié)構(gòu)消失，術(shù)前氣骨導(dǎo)差40 dB，清除病灶后放置TORP，術(shù)后1月氣骨導(dǎo)差60 dB，術(shù)后3月復(fù)查聽力無改善，復(fù)查顳骨CT示TORP移位，兩窗肉芽組織閉鎖，建議患者再次手術(shù)探查，患者未接受。可見，膽脂瘤范圍越廣，聽骨鏈破壞越嚴(yán)重，鼓室粘膜損傷越厲害，聽力重建難度越大，效果相對不夠理想。

Alicandri-Ciufelli等[6]對耳內(nèi)鏡上鼓室膽脂瘤手術(shù)預(yù)后進(jìn)行了長期隨訪研究，234例(244耳)平均隨訪81.63個月，166耳(68%)徹底根治，29耳(12%)復(fù)發(fā)，49耳(20%)術(shù)后殘余膽脂瘤，復(fù)發(fā)及術(shù)后殘余病變者均經(jīng)二次手術(shù)后，50耳徹底根治。Marchioni等[7]回顧分析了146例(146耳)患者耳內(nèi)鏡下上鼓室膽脂瘤手術(shù)的療效，平均隨訪 31.2個月，135例(92.5%)徹底根治， 4例(2.7%)復(fù)發(fā)， 7例(4.8%)有殘余膽脂瘤。Tarabachi等[4]在耳內(nèi)鏡下手術(shù)處理局限性上鼓室膽脂瘤，79例患者平均隨訪43個月，其中5例復(fù)發(fā)， 8例聽骨鏈重建失敗或鼓膜穿孔。楊瓊等[8]報道上鼓室膽脂瘤手術(shù)經(jīng)驗，最長復(fù)診29個月，最短3個月，平均13個月，21例膽脂瘤無復(fù)發(fā)，14例軟骨-軟骨膜復(fù)合體重建的外耳道形態(tài)固定，48例移植物塌陷，3例移植物較厚，使外耳道上壁隆起，耳道深部略狹長?？梢?，術(shù)后復(fù)診時間越長，病例數(shù)越多，臨床數(shù)據(jù)相對更穩(wěn)定可靠。Alicandri-Ciufelli[6]及Marchioni等[7]建議隨訪時間不短于5年。本組23例隨訪1～23個月，均無膽脂瘤殘留，復(fù)查CT的患者未見膽脂瘤復(fù)發(fā)，但本組病例較少，隨訪時間不夠長，長期效果還有待進(jìn)一步觀察。

與顯微鏡下操作相比，經(jīng)外耳道耳內(nèi)鏡下治療上鼓室膽脂瘤具有以下優(yōu)勢：①無需耳后皮膚切口，僅隱藏耳屏內(nèi)側(cè)小切口，患者樂于接受；②省去大量的磨除乳突骨質(zhì)的時間，尤其是硬化型乳突；在伴有顱中窩腦板低位和乙狀竇前移時，可以減少手術(shù)并發(fā)癥，同時也保存了乳突和外耳道的正常生理結(jié)構(gòu)；③在耳內(nèi)鏡寬廣的視野下，術(shù)者非常容易看清前上鼓室、咽鼓管鼓口、鼓室竇等在顯微鏡視野下難以暴露甚至是盲區(qū)的“隱蔽的角落”，減少膽脂瘤的殘留[9]；④在耳內(nèi)鏡下，面神經(jīng)位于視野的正前方，用刮匙或電鉆去除盾板不易造成損傷；⑤在耳內(nèi)鏡下從鼓膜松弛部上鼓室(膽脂瘤起源的地方)沿著膽脂瘤的進(jìn)展路徑切除之，改變了以往經(jīng)乳突入路從膽脂瘤末端切除的方式，有助于外科醫(yī)生對膽脂瘤病理生理的理解[10]。

但耳內(nèi)鏡下手術(shù)也存在以下不足：①外耳道狹窄或過度彎曲者不適合；②單手持鏡，單手操作，分離外耳道皮瓣、探查鼓室及聽骨植入過程相對雙手操作略顯困難；③耳內(nèi)鏡下出血控制較顯微鏡下操作困難，鏡頭容易污染，需要清除血污并作防霧處理。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下手術(shù)是一種有效的處理上鼓室膽脂瘤的手術(shù)方式，與顯微鏡下手術(shù)比較，其有一定的優(yōu)勢，也有某些不足，能夠給予術(shù)者對中耳隱匿部位更好的暴露視野，可對必要結(jié)構(gòu)和組織有更好的保留，具有最小的侵入性損傷，能夠?qū)ι瞎氖夷懼龅牟±砩碛懈玫睦斫庖约袄趯δ懼鼍植考爸車Y(jié)構(gòu)的精細(xì)解剖有更好的研究。術(shù)后效果與顯微鏡手術(shù)效果相當(dāng)，但Prasad等[11]指出耳內(nèi)鏡除了視野較顯微鏡清晰外，其術(shù)后效果并不比顯微鏡下手術(shù)有優(yōu)勢，應(yīng)根據(jù)患者中耳病變范圍和程度合理選擇術(shù)式。