虞鵬程 胡鑫祺 崔西棟 李旭茂 孫廣濱

近幾十年來(lái)，喉顯微手術(shù)逐漸成為咽喉部早期良、惡性腫瘤的主要外科治療手段，同時(shí)也符合微創(chuàng)手術(shù)的理念。然而，喉顯微手術(shù)存在一定的局限性，如：聲帶暴露困難者可能導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法進(jìn)行；在支撐喉鏡進(jìn)入喉部的過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)某些嚴(yán)重的并發(fā)癥[1～3]；臨床醫(yī)師需在支撐喉鏡的狹小空間里進(jìn)行手術(shù)操作；因此初學(xué)者學(xué)習(xí)起來(lái)也較為困難，很難避免對(duì)咽喉部正常組織的不必要損傷，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳，甚至手術(shù)失敗。

由于缺少合適的喉顯微手術(shù)模擬平臺(tái)，初學(xué)者幾乎很少能在體外練習(xí)手術(shù)技巧；即便是經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師，在嘗試新技術(shù)前，也需要在動(dòng)物模型上訓(xùn)練后，再應(yīng)用于人類。盡管國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)相關(guān)類似平臺(tái)[4～7]，但國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道。本研究研制了一種喉顯微手術(shù)模擬操作平臺(tái)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 喉顯微手術(shù)模擬操作平臺(tái)的研制

喉顯微手術(shù)模擬操作平臺(tái)由喉顯微手術(shù)模擬操作支架、支撐喉鏡、豬喉構(gòu)成(圖1)。喉顯微手術(shù)模擬操作支架由4個(gè)模塊(a～d)組成，主要采用木材制成，重量約1.2 kg，并已申請(qǐng)國(guó)家發(fā)明專利(圖2)。模塊a：為支架底座，長(zhǎng)、寬、厚為32 cm×16 cm×1.5 cm，底座頭端固定有4根16 cm×1.5 cm×1 cm的木塊，其形成2道間隔3 cm的平行凹槽，分別用于插入并固定模塊b和c；底座尾端兩側(cè)各嵌有2枚螺釘，間隔4 cm，聯(lián)合橡皮筋用于固定模塊d。模塊b：為固定模塊，長(zhǎng)、寬、厚為21 cm×15 cm×1.5 cm，長(zhǎng)軸中線上有一孔徑為3厘米的鏤空?qǐng)A孔，用于插入支撐喉鏡，圓孔邊緣由橡皮管覆蓋以增加摩擦，防止支撐喉鏡滑動(dòng)，圓孔上方有一個(gè)2 cm×1 cm凹槽，用于固定支撐喉鏡的手柄，圓孔下緣距底邊15 cm。模塊c：長(zhǎng)、寬、厚為20 cm×10 cm×1.5 cm，長(zhǎng)軸中線上有一個(gè)長(zhǎng)8 cm、寬2.5 cm的鏤空縱向長(zhǎng)方體，用于插入支撐喉鏡，并可沿垂直方向調(diào)整支撐喉鏡，鏤空縱向兩側(cè)同樣由橡皮管覆蓋，防止支撐喉鏡滑動(dòng)，其下緣距底邊9 cm。模塊d：為不規(guī)則梯形體，底邊長(zhǎng)11 cm，寬10 cm，其前斜面有一凸起圓柱柄，離底邊10 cm，長(zhǎng)2.5 cm，直徑1.2 cm，豬喉的殘留氣管環(huán)可插入其中；后正側(cè)面嵌有2枚相距3.5 cm的螺釘，其與圓柱柄齊平，以橡皮筋懸掛2枚回形針，用于夾住固定豬喉。

圖1 喉顯微手術(shù)模擬操作平臺(tái) a.支架底座;b、c.分別為固定模塊;d.固定標(biāo)本的模塊

動(dòng)物喉可選取成年豬喉，購(gòu)于屠宰場(chǎng)，要求其大小基本一致，需剔除第二氣管環(huán)以下部分，修剪后的標(biāo)本于4 ℃冷藏，每次使用前以自來(lái)水沖洗10分鐘解凍。

2 喉顯微手術(shù)模擬操作平臺(tái)的應(yīng)用

本操作平臺(tái)已連續(xù)三年為逾百名學(xué)員提供手術(shù)模擬訓(xùn)練。目前已開(kāi)展的訓(xùn)練項(xiàng)目有單側(cè)聲帶病變切除術(shù)、CO2激光聲帶切除術(shù)、低溫等離子射頻消融聲帶切除術(shù)、喉顯微縫合技術(shù)等。

2.1單側(cè)聲帶病變切除術(shù) 充分暴露一側(cè)聲帶，向聲帶上皮層內(nèi)注射亞甲藍(lán)模擬單側(cè)聲帶病變，以喉顯微刀沿“病變”外側(cè)緣切開(kāi)聲帶上皮層，持翹頭杯狀鉗夾持“病變”部位，以顯微剪刀沿切口上下游離組織，完整切除“病變”部位，修整創(chuàng)面。

圖2 喉顯微手術(shù)模擬操作平臺(tái)各構(gòu)成模塊(a～d)及重要參數(shù)

2.2CO2激光聲帶切除術(shù) 充分暴露一側(cè)聲帶，設(shè)置激光能量4 W，調(diào)整光斑大小，一手控制光斑方向，一手持吸引器，從聲帶前聯(lián)合至聲帶突切除單側(cè)聲帶(聲帶切除術(shù)Ⅱ型[8])，取出已切除的聲帶組織。

2.3低溫等離子射頻消融聲帶切除術(shù) 充分暴露一側(cè)聲帶，將低溫等離子射頻消融刀選擇消融模式，調(diào)整能量水平為7檔，將低溫等離子刀頭移至聲帶前端，從前聯(lián)合至聲帶突切除單側(cè)聲帶(聲帶切除術(shù)Ⅲ型[8])。

2.4喉顯微縫合技術(shù) 充分暴露一側(cè)聲帶，以喉顯微刀制造聲帶粘膜傷口，持7-0尼龍線穿過(guò)傷口粘膜，持兩把翹頭抓鉗在支撐喉鏡內(nèi)繞線、打結(jié)，再以剪刀剪線。

3 討論

喉顯微手術(shù)是術(shù)者通過(guò)狹長(zhǎng)的支撐喉鏡，在管狀視野下對(duì)患者咽喉部進(jìn)行遠(yuǎn)距離顯微鏡下操作，在保證切除病灶的同時(shí)需有利于患者術(shù)后的功能恢復(fù)，尤其是聲帶手術(shù)需考慮患者嗓音功能恢復(fù)，因此其手術(shù)難度較大，手術(shù)精準(zhǔn)度要求極高。

喉顯微手術(shù)模擬訓(xùn)練需突破兩大難點(diǎn)：一是管狀視野的提供及固定；二是訓(xùn)練目標(biāo)的選擇及固定。以往有研究者使用金屬、紙質(zhì)等材料制成管狀結(jié)構(gòu)以模擬支撐喉鏡[9,10]，本研究設(shè)計(jì)的喉顯微手術(shù)模擬操作平臺(tái)選擇現(xiàn)有的支撐喉鏡，這樣可避免在使用激光、低溫等離子射頻消融技術(shù)時(shí)對(duì)裝置造成損壞，同時(shí)也減少了設(shè)計(jì)成本；在固定管狀結(jié)構(gòu)時(shí)，有研究者設(shè)計(jì)了特制木箱作支撐架及可調(diào)式支架[6,11]，也有通過(guò)一系列復(fù)雜的金屬旋鈕夾住支撐喉鏡以便進(jìn)行操作[4]，而本研究對(duì)3塊木板進(jìn)行加工安裝后就達(dá)到了穩(wěn)定固定支撐喉鏡的目的；該設(shè)計(jì)使用材料少且廉價(jià)，各模塊連接簡(jiǎn)單，易安裝、拆卸，存放、攜帶方便。本操作平臺(tái)的設(shè)計(jì)及使用需注意以下幾方面，首先，木質(zhì)材料需干燥保存；其次，橡皮管存在老化可能，應(yīng)定期更換，在操作訓(xùn)練時(shí)需特別注意避免激光接觸橡皮管；另外，能否選擇其他材質(zhì)制作支架，今后仍需探索。

就手術(shù)訓(xùn)練標(biāo)本而言，最為理想的是人類喉標(biāo)本，但獲其不易且成本極其昂貴，因此，研究者常使用動(dòng)物喉或者喉模型進(jìn)行訓(xùn)練[6,9,12]。有研究比較了多種動(dòng)物喉與人喉之間的功能及解剖差異，認(rèn)為豬喉是研究嗓音的較理想標(biāo)本[13,14]；也有報(bào)道使用綿羊頭頸部作為訓(xùn)練目標(biāo)，但每個(gè)標(biāo)本需花費(fèi)20到28美元[15]。使用人造材料作為訓(xùn)練目標(biāo)時(shí)，無(wú)法進(jìn)行激光、低溫等離子射頻等常規(guī)手術(shù)的模擬訓(xùn)練[9]。本研究采用豬喉，平均每個(gè)標(biāo)本花費(fèi)不到20元人民幣，成本低廉。目前本研究設(shè)計(jì)的喉顯微手術(shù)模擬操作平臺(tái)僅使用過(guò)豬喉作訓(xùn)練材料，其他動(dòng)物喉及人喉模型能否適用于該操作平臺(tái)尚未知，需進(jìn)一步嘗試。

對(duì)于臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師而言，該平臺(tái)除可提供上述手術(shù)訓(xùn)練外，同樣可進(jìn)行新技術(shù)的探索，如：聲帶成形術(shù)、機(jī)器人手術(shù)等；對(duì)于剛進(jìn)入臨床工作的年輕醫(yī)師而言，該平臺(tái)可作為訓(xùn)練平臺(tái)提高其手術(shù)技術(shù)熟練度、精準(zhǔn)度。另外，如果將該平臺(tái)應(yīng)用于我國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)或者?？婆嘤?xùn)，更具實(shí)用意義。