胡 斌 鄭學(xué)倫 陳 勇 謝文霞#

1 浙江省仙居縣人民醫(yī)院 浙江 仙居 317300

2 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 溫州 325000

JAK/STAT信號(hào)通路廣泛參與細(xì)胞的增殖、分化成熟、凋亡及免疫調(diào)節(jié)等過程，其對(duì)腦損傷后的神經(jīng)元再生已成為研究腦缺血再灌注的熱點(diǎn)。我們?cè)诮鼛啄甑膭?dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)電針在腦缺血模型的大鼠的急性期對(duì)PJak2、P-Stat3的蛋白水平的改變存在一定的影響，故在臨床中對(duì)分期針灸的缺血性腦卒中患者進(jìn)行不同時(shí)期P-Jak2、P-Stat3表達(dá)的檢測(cè)，探討不同的治療方法如何影響P-Jak2、P-Stat3蛋白水平的改變?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：病例選擇2016年5月～2017年12月在我院與溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院診治的缺血性腦卒中患者共150例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A組、B組和C組，每組50例。因出院、拒絕治療等因素，共失訪21例，最后共完成治療患者129例，其中A組45例，男25例，女20例；平均年齡60.3±9.6歲。B組44例，男27例，女17例；平均年齡59.6±7.6歲。C組40例，男23例，女17例；平均年齡60.5±8.9歲。三組患者年齡、性別等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》中腦梗死及腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1］，且經(jīng)CT或核磁共振（MRI)檢查確診。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2］。

1.3 分期標(biāo)準(zhǔn)：Brunnstrom將中風(fēng)恢復(fù)過程分成6級(jí)：I級(jí)為大約起病數(shù)日到2周，呈完全性軟癱，無隨意運(yùn)動(dòng)，屬于斷聯(lián)休克期；Ⅱ級(jí)為起病2周以后，此時(shí)肌張力逐漸增高，出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，僅出現(xiàn)協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式，即肌肉的輕度痙攣；Ⅲ級(jí)出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)，痙攣可達(dá)高峰；Ⅳ級(jí)出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)，痙攣開始減輕；Ⅴ級(jí)分離運(yùn)動(dòng)更加充分，諸關(guān)節(jié)獨(dú)立活動(dòng)能力更強(qiáng)，痙攣明顯減輕；階段Ⅵ痙攣基本消失，協(xié)調(diào)及技巧性運(yùn)動(dòng)接近正常。結(jié)合Brunnstrom六階段評(píng)定法和Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)對(duì)偏癱患者進(jìn)行分期（自擬），將缺血性腦卒中偏癱患者分為軟癱期（Brunnstrom I～Ⅱ期）、痙攣期（BrunnstromⅡ～Ⅲ期）、恢復(fù)期（BrunnstromⅣ～Ⅴ期）、后遺癥期（持續(xù)BrunnstromⅢ期）。

2 治療方法

所有患者入院后進(jìn)行常規(guī)基礎(chǔ)指標(biāo)包括溶栓、降纖、抗血小板聚集、抗凝、降脂及腦神經(jīng)保護(hù)等基礎(chǔ)治療。

2.1 A組：所有患者入院后，待患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)體征不再進(jìn)展48h后開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括從仰臥位到床邊坐起訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、行走訓(xùn)練。①從仰臥位到床邊坐起訓(xùn)練：協(xié)助患者盡早獨(dú)立完成從仰臥位到床邊坐位的轉(zhuǎn)換；②坐起平衡訓(xùn)練：先對(duì)患者進(jìn)行坐位平衡分析，然后練習(xí)坐位平衡，練習(xí)站起與坐下，協(xié)助患者訓(xùn)練髖部前傾及重心轉(zhuǎn)移的姿態(tài)調(diào)整，訓(xùn)練中適當(dāng)提高復(fù)雜度，并將訓(xùn)練所學(xué)轉(zhuǎn)移至日常生活中；③站立平衡訓(xùn)練：先進(jìn)行站立平衡分析，然后進(jìn)行站立平衡訓(xùn)練，包括髖關(guān)節(jié)對(duì)線訓(xùn)練、預(yù)防膝關(guān)節(jié)屈曲、誘發(fā)股四頭肌收縮、訓(xùn)練重心偏移時(shí)的姿勢(shì)調(diào)整等，逐漸增加訓(xùn)練的復(fù)雜度；④行走訓(xùn)練：包括站立期伸髖訓(xùn)練、伸膝控制訓(xùn)練及骨盆水平側(cè)移訓(xùn)練，如上下樓梯、出入電梯、繞過障礙物行走等。練習(xí)中要求患者自我監(jiān)督，醫(yī)護(hù)人員及家屬需給予患者創(chuàng)造良好的康復(fù)環(huán)境；將訓(xùn)練動(dòng)作逐漸轉(zhuǎn)移至日常生活中，以上康復(fù)訓(xùn)練每日1次，每次40分鐘，每周5次。4周為1個(gè)療程。

2.2 B組：傳統(tǒng)針灸加常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療。傳統(tǒng)針灸治療在患者入院后生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)體征不再進(jìn)展48小時(shí)后開始。以陽明經(jīng)穴位為主，配合其他兩條陽經(jīng)的穴位，上肢取合谷、外關(guān)、手三里、曲池、肩髃；下肢取髀關(guān)、伏兔、足三里、陽陵泉、解溪、太沖。得氣后用KWD-808型電針治療儀給予連續(xù)波刺激，每次30分鐘，每日1次，每周5次。4周為1療程?？祻?fù)訓(xùn)練同A組。

2.3 C組：分期辨證針灸治療加康復(fù)訓(xùn)練治療。分期辨證針灸治療：①軟癱期，采用提高肌力針灸法，上肢取合谷、外關(guān)、手三里、曲池、肩髃；下肢取髀關(guān)、伏兔、足三里、陽陵泉、解溪、太沖；②痙攣期、恢復(fù)期：給予抗痙攣針刺法：根據(jù)腦卒中上肢屈肌和下肢伸肌痙攣模式，在上肢伸肌群和下肢伸肌群取穴，針刺在拮抗肌肌腹。上肢取肩髎、臂臑、清冷淵、天井、手三里、外關(guān)、八邪；下肢取承扶、殷門、豐隆、懸鐘；③后遺癥期：采用培補(bǔ)針刺法，針灸取穴以陽明經(jīng)穴位為主，加陰經(jīng)穴位。取穴上肢取合谷、曲池、肩髃、手三里、外關(guān)；下肢取髀關(guān)、伏兔、足三里、解溪、太沖、陽陵泉、太溪。腹部：關(guān)元、氣海。得氣后用KWD-808型電針治療儀給予低頻電刺激，頻率2Hz，每次30分鐘，每日1次，每周5次。4周為1個(gè)療程。康復(fù)訓(xùn)練同A組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)：所有患者于入院第1天、每周治療完成后抽取靜脈血檢測(cè)患者血清P-Jak2、P-Stat3蛋白水平。并進(jìn)行改良Barther指數(shù)（MBI）量表的評(píng)估。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)采用±s表示，組間計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用方差分析，P＜0.05表示統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異。

3.3 各組治療前后血清P-Jak2、P-Stat3蛋白水平比較：見表1、表2。

3.4 各組患者日常生活活動(dòng)能力比較：見表3。

表1 各組患者血清P-Jak2動(dòng)態(tài)變化（±s，pg/ml）

表1 各組患者血清P-Jak2動(dòng)態(tài)變化（±s，pg/ml）

注：與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05。

組別A組B組C組第4周306.37±38.49 254.94±42.37a 197.62±36.17ab例數(shù)45 44 40入院時(shí)864.86±62.17 894.18±50.94 901.49±62.47第1周956.81±76.14 927.86±62.53 924.63±58.17第2周728.48±58.31 706.39±59.34 726.34±57.93第3周516.34±42.35 496.27±50.24 367.28±46.18ab

表2 各組患者血清P-Stat3動(dòng)態(tài)變化（±s，pg/ml）

表2 各組患者血清P-Stat3動(dòng)態(tài)變化（±s，pg/ml）

注：與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05。

組別A組B組C組第4周376.34±86.19 268.63±56.47a 153.86±70.91ab例數(shù)45 44 40入院時(shí)1586.26±206.37 1692.38±314.27 1517.93±400.25第1周1762.34±198.46 1802.34±361.57 1709.86±314.76第2周1326.37±158.37 1395.83±248.96 1296.64±259.61第3周768.34±167.95 617.92±128.45 602.89±153.24

表3 各組患者M(jìn)BI評(píng)分動(dòng)態(tài)變化

4 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疾病不同階段臨床表現(xiàn)不同，病機(jī)不同；即使在同一階段，不同的肢體部位也會(huì)有不同的臨床表現(xiàn)。因此，中醫(yī)辨證針灸治療也應(yīng)隨之變化[3］；而Brunnstrom康復(fù)理論也體現(xiàn)了這個(gè)思想：中風(fēng)患者的恢復(fù)是運(yùn)動(dòng)模式質(zhì)的過程，從弛緩、痙攣、聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)、部分分離運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)到正常，提出了“恢復(fù)六階段”理論，比較清晰地評(píng)估每期主要存在的障礙，提出相應(yīng)訓(xùn)練方法。所以，我們把Brunnstrom分期同中醫(yī)的辨證相結(jié)合，把卒中患者的恢復(fù)過程分為4期，不同階段選擇應(yīng)用不同刺激方法與康復(fù)醫(yī)學(xué)的功能訓(xùn)練相結(jié)合，對(duì)腦卒中偏癱患者的康復(fù)有積極意義。軟癱期患者失去控制能力，肌張力下降，隨意運(yùn)動(dòng)消失，該期患者的病機(jī)大多數(shù)在于臟腑功能受損導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能受限，該期治療應(yīng)該以多氣多血的陽明經(jīng)穴位為主，配合另外陽經(jīng)的穴位，達(dá)到行氣活血通絡(luò)，增加肌張力從而改善患者的運(yùn)動(dòng)能力。痙攣期的患者多數(shù)會(huì)出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，痙攣和異常的肌張力是影響患者康復(fù)的主要因素之一。通過防痙攣針刺法治療，主要以息風(fēng)通絡(luò)配合益氣活血為主。而后遺癥期，患者久病傷血?dú)?、滯澀于筋脈，導(dǎo)致患者側(cè)肢出現(xiàn)攣縮，該期患者針灸應(yīng)以陽明經(jīng)穴為主，加陰經(jīng)穴位，達(dá)到滋陰養(yǎng)血濡筋的功效，以改善肢體的攣縮。