孫 婷 許永紅

北京太和婦產(chǎn)醫(yī)院（100143）

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，具有發(fā)病急、危害大等特點，嚴重時危及患者生命安全［1］。患者早期一般無明顯癥狀，若診斷治療不及時，可能導(dǎo)致產(chǎn)婦大出血［2］。超聲為無創(chuàng)檢查，在異位妊娠的診斷中越發(fā)重要［3］，本文對超聲檢查在診斷少見類型異位妊娠的效果進行比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年3月—2018年3月本院收治異位妊娠患者673例（發(fā)病率為3.5%），選取其中少見類型異位妊娠患者102例作為研究對象，年齡（24.4±3.5）歲（22～39歲），停經(jīng)（45.6±8.2）d（34～82d）；初次妊娠40例，再次妊娠62例，有人工流產(chǎn)史35例；就診時臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血29例，下腹疼痛18例，出血合并下腹疼痛37例，無明顯癥狀18例。所有患者影像學(xué)和實驗室檢查均符合異位妊娠的診斷標準，采取手術(shù)治療后痊愈，術(shù)后病理支持上述診斷。

1.2 超聲檢查

所有患者均采用超聲診斷儀（飛利浦iU22）檢查。①腹部超聲［4］，探頭頻率3～4MHz，檢查前囑患者喝水至膀胱充盈，患者取仰臥位，在恥骨聯(lián)合上方即下腹部周圍進行橫切、縱切及斜切等多方位掃查。②陰道超聲［5］，腹部超聲檢查結(jié)束后，患者排空膀胱后行陰道超聲檢查（探頭頻率5～8MHz），采取膀胱截石位，將探頭緊貼陰道后穹隆及宮頸探查。

1.3 觀察指標

超聲檢查包括子宮大小、內(nèi)膜厚度及形態(tài)，卵巢及雙側(cè)附件有無包塊（大小、形態(tài)、部位）、是否有孕囊、胚芽及原始胎心搏動等，根據(jù)手術(shù)探查及病理結(jié)果，對超聲檢查的檢出及漏診率進行比較分析［6－7］。

1.4 超聲診斷標準

①卵巢妊娠：一側(cè)卵巢增大，內(nèi)見高回聲環(huán)，中間無回聲，外周存在一圈低回聲和卵巢結(jié)構(gòu)；②腹腔妊娠：胎兒與孕婦腹壁貼近，胎兒與胎盤周圍無子宮肌層回聲，可在子宮外見到胎盤或胎兒；③宮頸妊娠：宮腔內(nèi)無妊娠囊，宮頸膨大，宮頸管內(nèi)可見孕囊或回聲雜亂區(qū)，宮頸內(nèi)口閉合；④剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠：子宮呈兩端小、中間大紡錘形，膨大內(nèi)部可見孕囊或雜亂回聲結(jié)構(gòu)，周圍組織菲薄，辨認瘢痕和肌層困難；⑤殘角子宮妊娠：子宮旁包塊，內(nèi)有孕囊，可見胎兒結(jié)構(gòu)，孕囊外肌層環(huán)繞，與宮頸管和正常宮腔內(nèi)膜均不相連。

1.5 統(tǒng)計分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各種超聲檢查方法相關(guān)指標檢出比較

陰＋腹聯(lián)合超聲對盆腔積液、附件包塊等檢出率高于另外單獨超聲檢查（P＜0.05），見表1。

2.2 各種超聲檢查方法診斷效果比較

陰＋腹聯(lián)合超聲檢查在卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠等的診斷率均高于單獨超聲檢查（P＜0.05），見表2。

2.3 各種超聲檢查方法檢出率比較

陰＋腹聯(lián)合超聲檢查檢出率（96.1%）及漏診率（3.9%）均優(yōu)于腹部超聲（57.8%、42.2%）及陰道超聲（72.6%、27.5%）（P＜0.05）。

2.4 少見類型異位妊娠超聲圖像分析

102例異位妊娠中卵巢妊娠23例，腹腔妊娠12例，宮頸妊娠27例，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠25例，殘角子宮妊娠15例。超聲檢查各類妊娠圖像見圖1～9。

表1 各種超聲檢查檢出情況比較［例（%）］

表2 各種超聲檢查診斷效果比較［例（%）］

圖1 卵巢妊娠

圖2 宮頸妊娠

圖3 瘢痕妊娠

圖4 右側(cè)殘角子宮妊娠

圖5 盆腔積液

圖6 卵巢旁包塊

圖7 假孕囊

圖8 子宮內(nèi)膜增厚

圖9 心管搏動

3 討論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一［8］。根據(jù)發(fā)病部位可將異位妊娠區(qū)分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠、殘角子宮妊娠等，臨床上最為常見的是輸卵管妊娠，占異位妊娠95%以上［9］。由于少見類型異位妊娠發(fā)病部位大多血管豐富，且臨床癥狀及超聲圖像并不典型，容易發(fā)生漏診誤診。一旦發(fā)病部位破裂，引發(fā)腹腔大出血，導(dǎo)致患者休克，嚴重威脅患者生命安全［10］。

卵巢妊娠臨床癥狀不典型，超聲檢查容易漏診，其超聲特征性表現(xiàn)為卵巢內(nèi)可見雙囊，即一個黃體囊，一個妊娠囊。卵巢妊娠與輸卵管妊娠早期臨床癥狀相似，極易發(fā)生混淆，超聲聲像圖提示類圓形包塊與卵巢組織分界不清，推移兩者無相對運動，彩色多普勒血流成像提示病灶與卵巢血流想連續(xù)，一定程度助于卵巢妊娠診斷［11］。腹腔妊娠是最少見的異位妊娠，其超聲聲像圖顯示妊娠囊樣包塊與子宮、卵巢及附件等均不相連，其典型聲像圖特征為腹腔內(nèi)見胎兒結(jié)構(gòu)、液性無回聲區(qū)及胎盤結(jié)構(gòu)等［12］。宮頸妊娠多見于經(jīng)產(chǎn)婦或流產(chǎn)史患者，亦可見于宮頸或子宮腔手術(shù)史患者，需與難免流產(chǎn)或不全流產(chǎn)相鑒別。難免流產(chǎn)或不全流產(chǎn)表現(xiàn)為陣發(fā)性下腹痛，超聲提示胚胎組織已排入宮頸管，宮頸內(nèi)口開大，妊娠囊呈鋸齒狀，張力較低，而宮頸妊娠患者多表現(xiàn)為無痛性陰道出血，宮頸內(nèi)口閉合，宮頸內(nèi)口以下位置可見妊娠囊。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠見于剖宮產(chǎn)史患者，超聲提示妊娠囊血供多來自子宮前壁肌層，宮頸內(nèi)口閉合。殘角子宮妊娠是生殖器官畸形導(dǎo)致的異位妊娠，超聲提示殘角子宮多不與另一側(cè)子宮腔相通，可見妊娠物被一層薄而完整的肌層包裹，但不與另一側(cè)相通，可作為與子宮角妊娠的鑒別［13］。

腹部超聲易受腸道氣體或膀胱充盈程度等因素干擾，且一般需要在6周后才可發(fā)現(xiàn)妊娠囊，對于子宮及附件診斷有一定局限性；陰道超聲較好地避免了上述問題，但其探頭穿透力有限，難以清晰顯示遠場。本次資料采用聯(lián)合超聲檢查，明顯提高各類少見類型異位妊娠的診斷率，降低漏診率。在聯(lián)合檢查時，先行腹部超聲對全腹進行掃查，隨后采取陰道超聲檢查，由于其探頭頻率及分辨率優(yōu)于腹部超聲探頭，有助于觀察后位子宮及宮腔內(nèi)病變。

綜上所述，陰道超聲聯(lián)合腹部超聲檢查可有助于提高少見類型異位妊娠檢出率，降低漏診率；不僅能全方面觀察腹腔情況，更能顯示宮腔情況及包塊結(jié)構(gòu)，為臨床診斷提供可靠依據(jù)。