曾麗妮 吳偉東

(柳州市人民醫(yī)院 廣西 柳州 545006)

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化的嚴重并發(fā)癥，是肝硬化患者死亡的主要原因之一。急性食管靜脈曲張出血停止后的患者再次出血和死亡的風險很大。CTP評分、終末期肝病模型(MELD)及其衍生模型是目前國內外學者常用于評估肝硬化患者肝臟儲備功能及預后判斷的評估系統(tǒng)。我們回顧了100例肝硬化食管靜脈曲張破裂患者的一般資料，探討CTP評分、MELD評分、MELDNa評分及iMELD評分在判斷食管靜脈曲張破裂出血患者短期預后的臨床價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月-2017年8月因肝硬化食管靜脈曲張破裂出血住院的患者。男性68例，女性32例，平均年齡55歲。其中乙型肝炎肝硬化67例，酒精性肝硬化33例。所有患者均經病史、體征及實驗室檢查、影像學檢查、胃鏡確診為肝硬化食管靜脈曲張破裂出血，排除其他原因引起的消化道出血。所有患者入院后均予禁食，補充血容量、止血、抑酸和降低門脈壓力等對癥治療。所有患者隨訪3個月，記錄其再出血、生存或死亡情況。

1.2 方法

記錄所有患者性別、年齡、肝硬化病因等一般情況，并記錄入院后首次的各項生化指標如血膽紅素、血白蛋白、凝血酶原時間、凝血酶原時間國際標準化比值(INR)、血肌酐、血鈉等，評估肝性腦病情況，B超了解腹水多少。分別計算患者入院時首次CTP評分、MELD評分、MELD-Na評分及iMELD評分。Child-Pugh評分按文獻計算。MELD評分：3.8×ln[膽紅素(mg/dl)]+11.2×ln(INR)+9.6ln[肌酐(mg/dl)]+6.4×(病因：膽汁性或酒精性為0；其它為1)；MELD-Na評分：MELD+1.59×(13 5-N a)，公式規(guī)定血清鈉水平＞135mmol/L者按135mmol/L計算，＜120mmol/L者按120mmol/L計算，135mmol/L≥血清鈉水平≥120mmol/L按具體數(shù)值計算；iMELD評分：MELD+[0.3×年齡(歲)]-[0.7×血清鈉(mmol/L)]+100。根據(jù)病人預后情況，分為再出血組、生存組、死亡組。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行分析；計量資料用均數(shù)±標準差表示，應用t檢驗。4種方法預測患者短期再出血及預后的準確性用受試者工作曲線（ROC）及ROC曲線下面積（AUC）來衡量。根據(jù)ROC曲線的敏感度和特異度決定肝硬化食管靜脈曲張死亡危險性預測的最佳臨界值。

2.結果

2.1 再出血、生存或死亡情況

100例食管靜脈曲張破裂出血患者隨訪3個月死亡組28例，死亡原因為上消化道出血20例，5例為肝性腦病，3例為多臟器功能衰竭。再出血組11例。生存組61例。

2.2 三組評分比較

再出血組與生存組入院時CTP評分、MELD評分、MELD-Na評分及iMELD評分無顯著差異性（P＞0.05）。死亡組與再出血組、生存組入院時CTP評分、MELD評分、MELD-Na評分及iMELD評分差異性有顯著性（P＜0.05），見表1。

表1 三組評分比較（±s，分）

表1 三組評分比較（±s，分）

再出血組生存組死亡組CTP評分7.73±1.17.15±1.2810.39±2.17 MELD評分8.61±5.226.73±5.0419.52±8.65 MELD-na評分9.33±5.847.4±5.1923.24±11.2 iMELD評分26.48±5.125.79±6.0241.74±9.49

2.3 再出血風險的受試者工作曲線CTP評分、MELD評分、MELD-Na評分及iMELD評分對患者再出血預測的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.647、0.590、0.593、0.532，見圖1。

2.4 短期預后的受試者工作曲線CTP評分、MELD評分、MELD-Na評分及iMELD評分對短期預后的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.894、0.934、0.947、0.954，見圖2。

2.5 CTP評分、MELD評分、MELD-Na評分及iMELD評分最佳界值及敏感性、特異性見表2。

表2 最佳臨界值、敏感度、特異度

3.討論

我國肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血發(fā)病率及病死率高，首次食管胃底靜脈曲張破裂出血停止后，1～2年內病死率高達33%，再出血率為60～70%，6周內病死率高達20%[1]。如能根據(jù)病人一般資料評估預后，積極采取相應的治療措施，對提高生存率和改善預后至關重要。重度靜脈曲張(直徑＞20mm)或伴RC、血皰征及HVPG＞18mmHg是GOV再出血最可靠的預測指標[2]。但胃鏡及HVPG為侵入性操作，開展有一定困難。CTP評分常用于肝硬化患者肝功能儲備、手術風險和預后評估[3]。終末期肝病模型(MELD)及其衍生模型廣泛應用于了解肝臟儲備功能、預防并發(fā)癥、臨床決策和判斷預后[4]。有學者認為CTP評分及MELD評分能預測食管靜脈曲張出血及預后。Obstain等研究提出，MELD評分增高是肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的獨立危險因素，MELD值每增加1分，其出血的風險就增加11%。王亞婷[5]等研究發(fā)現(xiàn)MELD評分≥18分、低鈉血癥對失代償期肝硬化患者EGVB早期再出血有較好的預測價值。蔣曉渠[6]研究lOl例EVB患者住院30天內死亡風險的預測分析提示，當CTP評分＞8分，病死率明顯提高（3.6%vs50%）。通常用ROC曲線下面積衡量試驗的準確性ROC曲線下面積可反映診斷試驗的準確性。一般認為Auc為0.7～0.9，表示診斷準確性為中等；0.9以上時表示診斷準確性較高。本研究發(fā)現(xiàn)再出血組與生存組患者CTP評分、MELD評分、MELD-Na評分及iMELD評分分值無差異性，再出血風險ROC曲線下面積均小于0.7，提示四種評分系統(tǒng)對短期再出血情況預測價值不高。四組評分對短期預后的ROC曲線下面積分別為0.894、0.934、0.947、0.954，提示均能較好的預測肝硬化食管靜脈曲張出血患者的短期預后，預測能力iMELD評分最佳。Youden指數(shù)=靈敏度+特異度-l，可以綜合反映靈敏度和特異度，能較好地評價指標的判別能力，診斷試驗中多以Youden指數(shù)最大為原則確定最佳臨界值。本研究發(fā)現(xiàn)當CTP評分＞9.5，MELD評分＞13.5，MELD-Na評分＞13.5，iMELD評分＞30.1患者短期死亡風險較高。

綜上，CTP評分、MELD評分、MELD-Na評分及iMELD評分能較好預測短期預后，但不能預測短期再出血。當CTP評分＞9.5，MELD評分和MELD-Na評分＞13.5，iMELD評分＞30.1，應采取相應的預防治療措施提高該類患者生存率。