馮媛，南楠，李小青，張翠

原發(fā)性免疫缺陷病（primary immunodeficiency disease，PID）是一組以單基因遺傳變異為主的罕見疾病，因基因突變使得免疫細胞和免疫分子發(fā)生缺陷引起的免疫反應缺如或降低，導致機體抗感染免疫功能低下的一組臨床綜合征。PID屬罕見病，迄今發(fā)現290多種，其中已經明確致病基因300余種［1］。PID主要臨床特點是自幼反復感染、易患自身免疫性疾病和惡性腫瘤。由于PID的臨床表現極為復雜，我國目前僅有極少部分PID患兒得到確診，故早期診斷和合理治療是控制患病率、降低病死率、提高生活質量的關鍵。本研究就近3年余來收治的37例PID患兒臨床資料進行分析總結，以期為基層臨床兒科醫(yī)師提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年6月—2017年2月西安交通大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院因反復感染入院后檢測血常規(guī)、體液免疫功能及T、B淋巴細胞、自然殺傷（NK）細胞免疫分型，從中初步篩選出37例PID患兒。診斷及分類按照2011年［2］及2015年國際免疫學會聯合會（IUIS）PID專家委員會（PID EC）最新分類標準［1］。37例患兒中臨床診斷X連鎖無丙種球蛋白血癥（XLA）17例、慢性肉芽腫?。–GD）4例、X連鎖高免疫球蛋白M綜合征（XHIM）4例、濕疹血小板減少伴免疫缺陷綜合征（WAS）4例、選擇性免疫球蛋白A缺乏癥（sIgAD）3例、聯合免疫缺陷病（SCID）2例、可疑中性粒細胞功能缺陷2例、先天性胸腺發(fā)育不全（DGS）1例。37例PID患兒除3例sIgAD、1例SCID及2例可疑中性粒細胞功能缺陷患兒外，其余均經基因檢測確診?；純壕饨谑褂眠^激素、免疫調節(jié)劑等。

1.2 方法

1.2.1 免疫球蛋白（Ig）含量測定 取靜脈血2.5 ml于干燥試管中，待完全凝固后，以3 400 r/min離心5 min（離心半徑18.8 cm），取1 ml血清置于溫浴槽（溫度37 ℃）中溫浴60 min，抽取溫浴后血清200 μl在貝克曼IMMAGE Immunochemistry System全自動生化分析儀（雙光徑免疫濁度分析儀）上（所用試劑由德賽集團有限公司提供），以速率散射比濁法測定血清IgG、IgA、IgM含量。

1.2.2 T、B淋巴細胞、NK細胞計數測定 取靜脈血2.5 ml于乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝試管中，取全血樣本50 μl常溫下避光孵育相關單克隆抗體15 min，加溶血素，洗滌后室溫下避光孵育熒光染料結合的羊抗小鼠抗體15 min（所用試劑均購自美國BD公司），洗滌后上機采用FACSDiva軟件，結果分析采用FCS Express。流式細胞儀的使用參照標準程序。

1.2.3 基因檢測 2013—2015年因本院檢驗條件有限，臨床懷疑PID患兒建議重慶兒童醫(yī)院或上海兒童醫(yī)學中心完善相關基因檢測。2016年后本院與邁基諾公司聯系，通過高通量二代測序行PID相關基因檢測。

1.2.4 治療 37例PID患兒入院時均有明顯的感染，多為細菌感染，WAS及SCID患兒易有病毒感染，所有患兒使用抗生素治療，對于存在EB病毒或巨細胞病毒感染的患兒加用更昔洛韋或阿昔洛韋抗病毒治療，除sIgAD患兒，余抗體缺陷患兒給予靜脈注射用丙種球蛋白替代治療。

1.3 觀察指標 記錄37例PID患兒的基本資料、主要臨床表現、實驗室檢查結果、基因檢測結果及預后。

2 結果

2.1 患兒基本資料 37例PID患兒中2例sIgAD為女性，其余35例均為男性；年齡54 d～10歲9個月，發(fā)病至確診時間6個月～8年。其中4例有可疑家族史（1例兄長病毒性腦炎后遺癥臥床5年，1例兄長出生后18 d夭折，1例有兄妹3人夭折，1例兄長感染后夭折）。37例PID患兒中抗體缺陷24例（64.9%），吞噬細胞數目、功能缺陷6例（16.2%），有明確綜合征5例（13.5%），聯合免疫缺陷病2例（5.4%）。

2.2 主要臨床表現 37例PID患兒均有反復感染病史，感染部位主要為呼吸道、消化道。17例XLA患兒多為細菌感染引起的呼吸道感染，1例曾患膿毒性休克，1例合并化膿性腦膜炎；4例CGD患兒起病年齡均為新生兒期，生后均接種卡介苗后出現卡介苗反應，均有出生后肛周膿腫表現，2例有肺結核；4例XHIM患兒中3例有反復口腔潰瘍；4例WAS患兒中1例因巨細胞感染出現間質性肺炎（見表1）。

表1 PID患兒主要感染情況（例）Table 1 Infection status of children with PID

2.3 實驗室檢查結果 治療前，17例XLA患兒體液免疫IgG、IgA、IgM含量降低，B淋巴細胞計數明顯降低；4例XHIM患兒中，3例IgM含量明顯升高，1例正常，4例IgG、IgA含量不同程度降低，外周血中性粒細胞計數均〈1.0×109/L；2例SCID患兒體液免疫IgG、IgA、IgM含量及T淋巴細胞計數均降低。1例DGS患兒行X線片檢查未見胸腺影。PID患兒主要實驗室指標檢查結果見表2。

表2 PID患兒主要實驗室指標（治療前及治療后多次檢查結果）Table 2 Laboratory indexes of children with PID（results of multiple examinations before and after treatment）

2.4 基因檢測結果 37例PID患兒除3例sIgAD、1例SCID及2例可疑中性粒細胞功能缺陷患兒外，其余均經基因檢測確診。17例XLA患兒基因檢測結果均為BTK基因突變或變異；4例CGD患兒均為外院行呼吸爆發(fā)試驗陽性；4例WAS患兒基因結果均為WASP基因突變；4例XHIM患兒基因突變均為CD40L突變，其中包括半合子突變3個，純合突變1個；1例sIgAD及1例DGS患兒未收集到基因檢測結果。

2.5 預后 隨訪1～5年，1例XLA患兒后期反復查血常規(guī)三系均降低，雙下肢可見瘀斑及鼻衄表現，建議行骨髓穿刺，家屬拒絕后失聯；1例SCID患兒因重癥感染死亡；1例XHIM患兒進行干細胞移植后失訪。其余患兒均存活。

3 討論

PID是指因遺傳因素致免疫活性細胞和免疫活性分子發(fā)生缺陷引起的免疫反應缺如或降低，導致機體抗感染免疫功能低下的一組臨床綜合征，其共同特點為反復、嚴重、持續(xù)的感染，但病因不同，又有其各自的特點。每種PID的確切發(fā)病率不清楚。2015年IUIS PID EC最新分類標準將PID分為9大類，共涉及300多種基因突變導致的290余種PID：（1）T淋巴細胞、B淋巴細胞聯合免疫缺陷；（2）其他已明確表型的免疫缺陷綜合征；（3）抗體免疫缺陷病；（4）免疫失調性疾?。唬?）先天性吞噬細胞數目、功能缺陷；（6）天然免疫缺陷；（7）自身炎癥性疾病；（8）補體缺陷；（9）自身抗體相關的擬表型PID［1］。PID典型臨床表現為反復感染，容易合并自身免疫性疾病及腫瘤性疾?。?］。本研究顯示，PID自發(fā)病至確診時間跨度短則月余，最長達8年。COOPER等［4］研究發(fā)現，PID患者通常從癥狀出現到被確診之間的時間跨度平均長達9.2年，同時，COOPER等［4］轉載了PID 10大臨床預警癥狀：（1）1年內中耳感染次數〉4次；（2）1年內嚴重鼻竇感染次數〉2次；（3）抗生素治療2個月療效不佳；（4）1年內患肺炎次數〉2次；（5）嬰幼兒體質量不增或生長發(fā)育極度遲緩；（6）反復深部皮膚或器官膿腫；（7）持續(xù)鵝口瘡或皮膚真菌感染；（8）需要靜脈應用抗生素以清除感染灶；（9）≥2處的頑固性感染（包括敗血癥）；（10）有PID家族史。如果患兒臨床具備≥2條提示臨床醫(yī)生應警惕PID的發(fā)生。中華醫(yī)學會兒科學分會免疫學組提出規(guī)范PID臨床疑似診斷路徑、完善實驗室建設，及時地發(fā)現PID患者，從而改善患者的遠期療效和生活質量問題［5］。

由于PID臨床表型極為復雜，確診有賴于免疫學篩查和基因分析，為了提高我國PID診治水平，中華醫(yī)學會兒科學分會免疫學組在全國范圍內開展PID的全國協(xié)作研究，提出XLA、CGD、XHIM、WAS等較常見PID的初步診斷及篩查方法［5］。

XLA是由于人類BTK基因突變，B淋巴細胞發(fā)育障礙引起的PID。本組17例XLA患兒均為男性，均通過基因檢測確診。XLA在確診前常見的臨床表現為呼吸系統(tǒng)、皮膚軟組織或深部位化膿菌感染，其中以肺炎多見，常見為細菌感染（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、腦膜炎球菌、革蘭陰性菌、腸道病毒及藍氏賈第鞭毛蟲）［6］。預防接種中，IgG缺乏患兒不建議接種活疫苗，在接受免疫球蛋白替代治療過程中，不建議接種減毒活疫苗（除流感疫苗外）［7］。本組患兒實驗室檢查結果可見，血清IgG、IgA、IgM含量降低，同時B淋巴細胞數量明顯降低。因此，臨床符合如下診斷要點，需警惕XLA：男性，反復感染，感染部位以呼吸道多見，常為化膿性細菌感染。突出臨床體征是淺表淋巴結和扁桃體很小或難觸及。血清IgG、IgA、IgM含量均降低，總Ig〈2.50 g/L，外周血B淋巴細胞明顯減少〈2%。BTK基因分析可明確診斷，母系家族中男性可有類似病史。免疫球蛋白替代治療可控制大多數XLA的感染癥狀及全身癥狀。

在PID中，以sIgAD最常見［8］652-653。本組資料中3例sIgAD均為臨床診斷。發(fā)病年齡4個月～3歲，既往均有反復呼吸道感染病史，當地每次抗感染治療有效，均因肺炎在本院后常規(guī)檢查發(fā)現IgA含量極低，〈0.05 g/L。因此，sIgAD臨床表現為反復呼吸道或胃腸道感染，常伴有其他系統(tǒng)疾病，如自身免疫系統(tǒng)疾病、過敏性疾病及惡性腫瘤等，實驗室指標提示血清IgA〈0.05 g/L，而IgG和IgM含量正?；蛟龈撸毎庖吖δ苷?，尚需除外其他因素如藥物、脾切除術等致繼發(fā)性IgA低下者。本病盡量避免使用血液制品，如靜脈注射用丙種球蛋白，因其僅含微量IgA，不能選擇性替代IgA從而達到預防作用，更重要的是重復應用可能導致過敏反應的嚴重并發(fā)癥。對于sIgAD的治療主要是治療各種伴發(fā)疾病。

SCID為一組主要表現為T淋巴細胞缺陷，同時伴有其他細胞缺陷的異質性疾病，目前發(fā)現至少18種不同基因的突變所導致的疾病。包括XLA、Jak3缺陷、腺苷脫氨酶缺陷等病情嚴重。本組資料中2例患兒均為重癥SCID，1例經基因檢測確診，最終因重癥感染死亡，1例未行基因檢測，后失聯，實驗室檢查可發(fā)現絕大部分患兒外周血T淋巴細胞和NK細胞顯著減少，B淋巴細胞顯著增高，Ig含量多全面降低，重癥SCID對所有病原體普遍易感，包括常見細菌、分枝桿菌、耶氏肺孢子菌、人巨細胞病毒、EB病毒、弓形蟲及隱孢子蟲等［9］。本病唯一的根治辦法為造血干細胞移植。

伴有免疫缺陷的明確綜合征是指具有特征性臨床表現，同時伴有免疫缺陷的疾病。本組資料中包含4例WAS，1例DGS患兒。WAS是一種罕見的X-連鎖隱性遺傳性疾病，以血小板減少、血小板體積減小、濕疹、免疫缺陷、易患自身免疫性疾病和淋巴瘤為特征。如不經過造血干細胞移植，WAS蛋白表達陰性患兒生存期僅約為15歲［10］。WAS患兒易出現反復化膿性中耳炎、肺炎及皮膚感染，對卡氏肺孢子菌（PCP）、巨細胞病毒、單純皰疹病毒（HSV）、EB病毒和腺病毒等易感。建議嚴格避免接種活病毒疫苗及接觸水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）、HSV等。所有WAS患兒推薦定期應用免疫球蛋白替代治療（不考慮目前IgG水平），急性感染時可增加免疫球蛋白劑量。DGS又名先天性胸腺發(fā)育不全，患兒表現為特殊面孔，如眼距增寬、耳位低且有切跡、上唇正中縱溝短小等。常存在大血管異常，如法洛四聯癥和主動脈弓右位等先天性心臟病及頑固的低血鈣搐搦癥。生后出現反復病毒真菌或PCP感染，或慢性感染過程。患者X線片檢查無胸腺影。組織病理檢查：淋巴結深皮質胸腺依賴區(qū)的淋巴細胞減少。

CGD是少見的原發(fā)性吞噬細胞免疫缺陷病、發(fā)病率為1/（200 000～250 000）［11］，由于還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）氧化酶缺陷，患者于兒童早起發(fā)生反復致命的細菌和真菌感染，在慢性炎癥部位形成肉芽腫。男性多見，男女比為6∶1［8］658-670。本組資料中收錄4例CGD患兒，均經基因檢測確診，均為男孩，發(fā)病年齡均為新生兒發(fā)病，均有接種卡介苗后出現卡介苗反應，且均有嬰兒期肛周膿腫的表現。此后反復出現多臟器感染，感染重，抗感染治療時間長。CGD患兒常見感染的病原菌為：過氧化氫酶陽性細菌和真菌，肺部感染時常見病原為曲霉菌（41%），金黃色葡萄球菌（12%），其他還包括分支桿菌等［12］。因此類患兒均反復重癥感染，治療中需要兼顧多種病原菌感染，花費大，住院時間長。因此，對于反復嚴重感染，外周血免疫細胞分型T、B淋巴細胞計數均正常，血清Ig含量正?；蛏撸趸牡蛩{（NBT）還原試驗陰性或者NADPH氧化酶活性降低者均應高度懷疑CGD，基因測序可助確診。

高免疫球蛋白M綜合征（HIM）是一組少見的免疫缺陷病，原發(fā)性HIM因遺傳方式不同，分為X連鎖和非X連鎖，XHIM占70%，其發(fā)病機制為：CD40L基因突變的結果改變了CD40L蛋白的晶體結構，使其不能與CD40分子結合，導致T淋巴細胞依賴抗原的再次免疫應答障礙?；純阂装l(fā)生細菌、PCP感染。主要臨床表現有反復呼吸道感染，且易有口腔潰瘍，〉50%的XHIM患兒有間斷或持續(xù)性中性粒細胞計數減少［13］。本組資料4例XHIM患兒均有中性粒細胞計數減少及反復口腔潰瘍，其中2例IgM含量升高，4例IgG、IgA含量明顯降低，細胞免疫均未見明顯異常。對于高IgM的治療，可給予靜脈注射用丙種球蛋白400～500 mg·kg-1·月-1，對于持續(xù)中性粒細胞計數減少可用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）治療。XHIM的預后較XLA差，自身免疫性疾病、腸道感染、中性粒細胞計數減速及惡性腫瘤的發(fā)生率很高，應及早為該類患者提供骨髓移植或干細胞移植［14］。

研究發(fā)現，兒童反復呼吸道感染病例中，PID占10%［15］。反復感染病史超過5年的PID患者，其慢性腹瀉和中耳炎的發(fā)生率明顯高于非PID患者。本組37例PID患兒臨床表現均有反復感染病史，以呼吸道感染多見，絕大部分靜脈用抗生素治療有效，故對存在反復感染的疑似PID患兒，或有明確家族史、幼年起病、其他高度提示PID者，首先進行初步實驗室篩查，如全血細胞計數和分類，血清Ig測定，T淋巴細胞亞群、B淋巴細胞和NK細胞計數及所占比例，并分析其臨床意義。

綜上所述，本研究通過對PID的臨床特點及診斷要點進行闡述，以期提高臨床醫(yī)生，尤其是基層醫(yī)生對該病的警覺性及初步認識，爭取對該病做到早期診斷、早期干預、改善預后、提高生活質量。本研究中缺乏對患兒后續(xù)隨訪的記錄，且對家族史追溯不詳細，在今后的研究中會對PID患兒的家族史及診斷后的隨訪情況進行詳細追蹤隨訪，同時進一步對PID相關基因進行研究。