周媛苑，陳正香，陳文月*，傅巧美，毛賽虎

脊柱側凸是指脊柱的一個或數個節(jié)段向側方彎曲并伴有椎體旋轉的三維脊柱畸形，手術治療是嚴重脊柱側凸有效的治療手段［1］，對脊柱側凸伴隨外觀畸形可起到明顯的矯正作用。脊柱側凸后路矯形內固定植骨融合術現已成為治療各類型脊柱側凸常用的手術方法，如先天性脊柱側凸、特發(fā)性脊柱側凸、神經源性脊柱側凸、馬凡綜合征伴脊柱側凸等。患者術后需絕對臥床7～10 d，長期臥床易導致壓瘡的發(fā)生。壓瘡不僅影響患者康復，同時也會增加醫(yī)療護理成本。據相關研究報道，脊柱損傷患者行定時軸線翻身可有效預防壓瘡的發(fā)生［2］。以往的翻身枕僅有一種角度，無法滿足不同患者不同時期對翻身角度的需求。為滿足不同患者術后對翻身角度的不同需求，提高其舒適度，促進其康復，南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院脊柱外科護理人員設計了可以調節(jié)支起角度的可調節(jié)角度式翻身枕（實用新型專利號：ZL2014 2 0699793.6），能夠根據患者不同需求設定相應角度。特發(fā)性脊柱側凸患者采用可調節(jié)角度式翻身枕的效果顯著，現將可調節(jié)角度式翻身枕的設計以及在特發(fā)性脊柱側凸患者脊柱側凸矯形術后康復中的應用過程匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：意識清楚，有閱讀書寫能力；首次行脊柱側凸后路矯形內固定植骨融合術；術后生命體征平穩(wěn)。排除標準：存在高血壓、糖尿病等基礎疾病；存在感覺運動障礙；術后出現神經系統(tǒng)并發(fā)癥。選取2015年1月—2016年6月南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院脊柱外科收治的特發(fā)性脊柱側凸患者61例，采用隨機數字表法將其分為固定組（31例）和調節(jié)組（30例），患者均知情且自愿參與本研究，本研究經南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 固定組術后使用常規(guī)固定角度為45°的R型翻身枕進行軸線翻身；調節(jié)組術后使用可調節(jié)角度式翻身枕（見圖1），該翻身枕本體采用中等硬度海綿，表面為曲面，與人體背部生理曲線相吻合，本體下表面為硬質板，硬質板下部設置支撐桿，底板上設置對應的固定槽，可將支撐桿固定在不同位置改變翻身枕角度，根據患者的需求，提供15°、30°、45°、60°、90°的翻身角度，起始角度為45°，若患者感覺不舒適，則按照患者意愿調節(jié)合適角度，進行軸線翻身（見圖2）。康復后期患者側臥時調整為90°，放于背部給予一定的支撐。

圖1 可調節(jié)角度式翻身枕Figure 1 Adjustable turning pillow

圖2 不同支起角度的可調節(jié)角度式翻身枕Figure 2 Adjustable turning pillow with different support angles

責任護士于術前1 d宣教時，教會患者術后軸線翻身配合方法，使其掌握翻身技巧，消除其對術后翻身的恐懼?；颊呔P于醫(yī)院統(tǒng)一配置的高密度泡沫床墊，術后常規(guī)使用止痛劑，術后6 h開始翻身，左側臥位—右側臥位—左側臥位交替，由兩名護士合作完成，引流管拔除前1次/2 h，若患者體位無法維持2 h，按需協(xié)助患者翻身。引流管拔除后，夜間根據患者皮膚及睡眠情況可酌情適當延長翻身時間。翻身時記錄患者的臥位、翻身角度、體位維持時間、有無壓瘡及壓瘡分級情況。

1.3 評價指標

1.3.1 一般資料 入院后采集患者的一般資料，包括性別、年齡、術前Cobb角度、Braden評分等。兩組患者采用Braden評分表［3］評估壓瘡危險因素，評分≤9分為極高危，評估1次/d；10～12分為高危，評估1次/2 d；13～14分為中度高危，評估2次/周；15～18分為低度高危，評估1次/周。

1.3.2 疼痛程度 術后首次下床活動后由患者自己采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評估疼痛程度。VAS是疼痛評估最常用的評估表，評分〈4分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，〉7分為重度疼痛［4-5］。

1.3.3 舒適狀況 患者下床活動后，采用舒適狀況量表（General Comfort Questionnaire，GCQ）［6-8］評價舒適狀況，GCQ包括生理、心理、精神、社會文化和環(huán)境4個維度，共28個條目，采用4級Likert Scale評分法，1分表示非常不同意，4分表示非常同意；反向題1分表示非常同意，4分表示非常不同意。評分為28～112分，評分越高表明越舒適。評分〈56分為低度舒適，56～84分為中度舒適，〉84分為高度舒適［9］。

1.3.4 翻身次數 責任護士記錄術后72 h內的翻身次數，次數越多表明體位維持時間越短，患者越不舒適。

1.3.5 壓瘡情況 術后責任護士立即觀察患者有無壓瘡，并于每次翻身時觀察有無壓瘡，在翻身卡上記錄翻身時間及皮膚情況（完好/壓瘡）。完好：受壓皮膚輕度潮紅，無紅、腫、痛或麻木感，解除壓力30 min內的皮膚顏色可恢復正常；壓瘡：受壓皮膚出現紅腫、痛或麻木，解除壓力30 min內的皮膚顏色不能恢復正常［10］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數資料的分析采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、Braden評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；調節(jié)組術前Cobb角度大于固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

2.2 兩組患者VAS、GCQ評分、翻身次數及壓瘡發(fā)生情況比較 調節(jié)組患者的VAS評分低于固定組，GCQ評分高于固定組，翻身次數少于固定組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。兩組壓瘡發(fā)生率均為0。

表2 兩組患者VAS、GCQ評分及翻身次數比較（±s）Table 2 Comparison of VAS scores，GCQ scores，body turning frequency between two groups

表2 兩組患者VAS、GCQ評分及翻身次數比較（±s）Table 2 Comparison of VAS scores，GCQ scores，body turning frequency between two groups

注：VAS=視覺模擬評分法，GCQ=舒適狀況量表

組別 例數 VAS評分（分）GCQ評分（分）翻身次數（次）固定組 31 4.6±1.4 69.2±11.4 44.4±3.8調節(jié)組 30 3.6±1.2 78.1±6.8 40.8±3.0 t值 2.727 25.436 4.162 P值 0.008 〈0.001 〈0.001

3 討論

3.1 依據患者意愿選擇翻身角度可減輕疼痛并提高舒適度本研究結果顯示，固定組患者術后GCQ得分為（69.2±11.4）分，調節(jié)組為（78.1±6.8）分，均屬于中度舒適，但調節(jié)組GCQ評分高于固定組。固定組VAS評分為（4.6±1.4）分，屬于中度疼痛；調節(jié)組為（3.6±1.2）分，屬于輕度疼痛，調節(jié)組VAS評分低于固定組。引起患者不舒適的原因包括以下方面：一個方面是手術帶來的疼痛，另一方面與頻繁的翻身有關。翻身作為簡單又有效的方法，通過縮短受壓時間和減輕剪切力，從而預防壓瘡，但是頻繁的翻身打擾患者休息，增加患者不舒適感、器械相關性不良事件發(fā)生及護理工作量［11］。本研究結果顯示，固定組術后72 h患者翻身次數為（44.4±3.8）次，調節(jié)組為（40.8±3.0）次，兩組翻身頻次均超過規(guī)定次數（36次），但調節(jié)組翻身次數少于固定組，說明調節(jié)組患者維持同一體位的時間更長，因此與固定組患者比較，舒適度更高。術后疼痛、制動是壓瘡發(fā)生的主要因素，本研究過程中發(fā)現兩組患者通過調整翻身枕的位置或角度處于舒適體位后，同時保持軀干、脊柱處于軸線位，主動進行四肢的主動屈伸運動，緩解肌肉緊張，對預防壓瘡也起到了一定作用。

3.2 不同的翻身角度未增加患者壓瘡發(fā)生風險 兩組患者Braden評分均為低度高危，需護士協(xié)助其更換體位，預防壓瘡的發(fā)生。有文獻指出，患者持續(xù)保持同一體位2 h可形成短暫的壓力源性循環(huán)損傷，局部組織如果持續(xù)受壓超過2 h，可能引起組織不可逆的損害［12］。因此，兩組患者均選擇翻身間隔時間為≤2 h，在此間隔時間內完成翻身，能有效地預防壓瘡的發(fā)生。另外患者所臥的高密度泡沫床墊具有良好的吸濕性和透氣性，彈性大，可承受患者體質量，減少壓瘡的發(fā)生［13］。本研究結果顯示，兩組均未發(fā)生壓瘡。因此，在2 h內協(xié)助患者完成1次翻身，即使給予不同的翻身角度，均不會增加壓瘡發(fā)生。

3.3 不同的翻身角度可滿足患者的不同需求 有研究認為脊柱手術后軸線翻身的角度為45 °～60 °，翻身角度過大會加重脊柱對內固定的負荷，引起關節(jié)突骨折［14］。因此在滿足患者舒適度的基礎上，為脊柱側凸術后患者提供〈60 °的翻身角度是安全的。由于脊柱側凸患者的發(fā)生節(jié)段、側凸方向及Cobb角度不同，以致手術涉及的節(jié)段和術中的創(chuàng)傷程度也不相同，因此患者對于術后的體位需求也不相同。即使同一患者左右兩側臥位時，對翻身角度的要求也不一樣。因此單一角度的翻身枕不能滿足患者需求。在使用同一角度的翻身枕時，患者術后早期（尤其是手術3 d內），常不能維持同一體位達到2 h，需要護士通過將翻身枕平肩靠近或遠離脊柱正中線移動，來達到調節(jié)翻身角度的目的。但靠近脊柱正中線會壓迫脊柱正中術后切口，引起患者疼痛；遠離脊柱正中線使患者骶尾部落于床面，導致翻身不徹底，增加了發(fā)生壓瘡的風險。因此，將可調節(jié)角度式翻身枕平患者肩部沿脊柱正中線放于背部，通過支撐桿調節(jié)支起角度達到調節(jié)翻身角度的目的，可有效地避免固定角度翻身枕存在的不足，提高患者舒適度。

3.4 本研究的局限性 本研究的樣本量較少，從而導致論證強度較弱，后期需將研究擴大至其他類型以及不同Cobb角度的脊柱側凸患者，進一步增加樣本量進行驗證。有研究表明，減壓床墊的使用使患者翻身間隔時間可延長至4 h，壓瘡發(fā)生率無明顯增加［15］。而本研究選取的2 h的翻身間隔時間是常規(guī)的、較保守的，因此有關可調節(jié)角度式翻身枕能否延長翻身間隔時間、減少翻身次數有待進一步進行臨床研究。

綜上所述，特發(fā)性脊柱側凸患者脊柱側凸矯形術后使用可調節(jié)角度式翻身枕，可以滿足不同時期及個體本身對翻身角度需求，彌補了常規(guī)翻身枕角度單一的缺陷，更好地減輕患者疼痛，減少術后翻身次數，提高患者舒適度，且不增加壓瘡發(fā)生，促進患者康復，可以推廣至其他類型脊柱側凸患者及其他脊柱疾病患者術后使用。