李玲霞，高東梅，蘇鴻莉，胡 彬，代玲杰

近年來(lái)對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉技術(shù)研究較多的是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)使用的局麻藥物的比重，比重是影響局麻藥物在蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散的主要因素[1]。肢體幻像的發(fā)生即是體像（身體各部位姿勢(shì)及運(yùn)動(dòng)有關(guān)的意識(shí)行為）出現(xiàn)障礙[2]。目前，不論哪種比重局麻藥物，其對(duì)實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉的患者肢體幻像現(xiàn)象的影響尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]。而醫(yī)院多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腰硬聯(lián)合麻醉后肢體幻像的發(fā)生較為常見(jiàn)。因此，本研究分析了不同比重布比卡因用于腰硬聯(lián)合麻醉下行下腹部和下肢手術(shù)的神經(jīng)阻滯效果及對(duì)患者肢體幻像的影響，為腰硬聯(lián)合麻醉的藥物選擇提供新思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析醫(yī)院2016年10月～2018年10月擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行下腹部和下肢手術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無(wú)手術(shù)、麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，截癱、脊髓受傷；神經(jīng)精神系統(tǒng)疾?。ㄈ缂顾鑲?cè)所硬化癥等）；嚴(yán)重肝腎臟疾病；椎管內(nèi)麻醉禁忌證者。共選擇192例符合條件患者，根據(jù)采用鹽酸布比卡因液比重的不同分為兩組，輕比重蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉組為A組（68例），重比重蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉組為B組（124例），兩組一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05,表1），具有可比性。

1.2 麻醉方法 入室監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、心電圖、SpO2，患者常規(guī)吸氧,建立靜脈通路,輸入乳酸林格液500 ml。記錄患者平躺5 min后一般生命體征。入室10 min后進(jìn)行常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺體位為左側(cè)或右側(cè)臥位，穿刺間隙選擇 L3～4或 L4～5。 穿刺成功見(jiàn)腦脊液流出且回抽腦脊液通暢后，A組注入0.75%鹽酸布比卡因1 ml+無(wú)菌注射用水2 ml混合液2.0～3.0 ml，B組注入0.75%鹽酸布比卡因 2 ml+50%葡萄糖0.1 ml（濃度為1.7%葡萄糖）+腦脊液0.9 ml混合液2.0～3.0 ml。推注混合藥物時(shí)，針孔均向頭側(cè)，且20～30 s推注完畢。然后進(jìn)行硬外置管，10～15 s內(nèi)完成置管操作?；颊呔谕谱⑼戤?～5 min后恢復(fù)仰臥位，隨后根據(jù)手術(shù)時(shí)間和手術(shù)需要在硬膜外腔追加麻醉藥物。

1.3 觀察指標(biāo) （1）生命體征：記錄患者入室5 min后、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（麻醉藥物注射完畢）5、10、30 min 后的平均動(dòng)脈壓（MBP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）。 （2）麻醉阻滯時(shí)間及阻滯效果：通過(guò)詢問(wèn)患者和使用棉簽?zāi)┒松蔚确绞剑瑴y(cè)試麻醉平面、痛覺(jué)阻滯起效時(shí)間（給藥后患者出現(xiàn)發(fā)熱、麻木等感覺(jué)的時(shí)間）、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果（使用改良Browage分級(jí)法。0分:無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯,可充分屈髖、膝、踝關(guān)節(jié)；1分:不能直腿抬高,僅能屈膝、踝關(guān)節(jié)；2分:不能屈膝,僅能屈踝關(guān)節(jié)；3分:膝、踝關(guān)節(jié)均不能屈）。（3）肢體幻像：患者自穿刺體位翻身為仰臥位至術(shù)畢，每隔10 min詢問(wèn)一次患者的下肢肢體位置。當(dāng)肢體位置感覺(jué)與實(shí)際肢體空間位置一致時(shí)，記為體像感覺(jué)正常；肢體位置感覺(jué)與實(shí)際肢體空間位置不一致（即肢體有屈曲感，分為左側(cè)屈曲感、右側(cè)屈曲感和雙側(cè)屈曲感）時(shí)，記為肢體位置幻像；患者完全感覺(jué)不到肢體存在時(shí)，記為肢體缺失感（分為左側(cè)肢體缺失感、右側(cè)肢體缺失感和雙側(cè)肢體缺失感）。（4）不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄患者圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.00統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間生命體征監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)比較 A組蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后5 min的MBP明顯低于入室后5 min（P＜0.05）；B組蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后5 min的MBP及HR明顯低于A組及同組入室后5 min（P＜0.05）；兩組其余各時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。 見(jiàn)表 2。

2.2 麻醉阻滯效果比較 A組麻醉后感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、感覺(jué)阻滯最高平面時(shí)間顯著長(zhǎng)于B組，運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)阻滯持續(xù)均顯著短于B組（P＜0.05，表 3）。

2.3 肢體幻像比較 A組自穿刺體位翻身為仰臥位至術(shù)畢，無(wú)肢體幻像發(fā)生；B組肢體位置感覺(jué)正常者35例（28.23%），肢體位置幻像者（均為下肢屈曲感）75例，肢體缺失感者（下肢缺失感）14例，肢體幻像發(fā)生率為71.77%（89例）。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組生命體征監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)比較

表3 兩組感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯效果比較

2.4 不良反應(yīng)比較 A組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于 B 組（P<0.05，表 4）。

表4 兩組不良反應(yīng)比較（例）

3 討論

肢體幻像常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如腦、脊髓損傷或創(chuàng)傷后截肢。在腰硬聯(lián)合麻醉后，患者出現(xiàn)這種現(xiàn)象的概率很高，它的發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚，推測(cè)可能與混合液中高濃度局麻藥物、比重、重力效應(yīng)等引起的深度神經(jīng)阻滯有關(guān)[5]。因此，本研究主要探究不同比重布比卡因?qū)颊咧w幻像的影響，為腰硬聯(lián)合麻醉藥物比重的選擇提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，A組蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后5 min的MBP明顯低于入室后5 min（P<0.05）；B組蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后5 min的MBP及HR明顯低于A組及同組入室后5 min（P<0.05），說(shuō)明輕比重布比卡因?qū)颊哐鲃?dòng)力學(xué)影響小，主要是因?yàn)檩p比重布比卡因在患者腦脊液中擴(kuò)散程度快，麻醉起效快，且鹽酸布比卡因濃度低，因此，對(duì)患者血液動(dòng)力學(xué)影響小。本研究觀察到，A組麻醉后感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、麻醉感覺(jué)阻滯最高平面時(shí)間顯著長(zhǎng)于B組，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間顯著短于B組，說(shuō)明輕比重布比卡因的麻醉效果較重比重布比卡因弱，但本研究?jī)山M均順利完成手術(shù)，說(shuō)明并未影響手術(shù)進(jìn)行。

本研究結(jié)果顯示，A組肢體幻像發(fā)生率為0，表明輕比重布比卡因不會(huì)引起肢體幻像；而使用重比重布比卡因的B組肢體幻像發(fā)生率高達(dá)71.77%，可能是因?yàn)橹乇戎佧}酸布比卡因較輕比重鹽酸布比卡因可更快的與同側(cè)神經(jīng)元結(jié)合，更易快速、深度阻滯感覺(jué)神經(jīng)信息上傳，使得體像更新功能延后，從而出現(xiàn)肢體幻像[6]。本結(jié)果表明，A組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于B組（表4），表明輕比重布比卡因用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉時(shí)，較重比重鹽酸布比卡因安全，主要是由于輕比重蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉時(shí)，鹽酸布比卡因濃度低，會(huì)降低麻醉的不良反應(yīng)。

綜上所述，與重比重鹽酸布比卡因相比，輕比重鹽酸布比卡因可用于腰硬聯(lián)合麻醉下行下腹部手術(shù)和下肢手術(shù)，對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較小，不良反應(yīng)發(fā)生率低，且無(wú)肢體幻像發(fā)生，應(yīng)用更為安全。