原建華，張磊，張素琴

慢性心力衰竭（CHF）是由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導致心室充盈和（或）射血功能受損，心臟排血量無法滿足機體組織代謝需要，以體循環(huán)和（或）肺循環(huán)淤血、組織器官血液灌注不足為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征，CHF患者存在左右心室不同步的情況且會影響其預后因長期慢性冠狀動脈（冠脈）粥樣硬化狹窄引起心臟供血不足，進而出現(xiàn)缺血性心肌病（ICM），是CHF的主要原因[1]；CHF的另外一個主要原因是擴張型心肌?。―CM），DCM發(fā)病機制不明，目前認為主要與遺傳因素相關(guān)[2]。臨床上對CHF的傳統(tǒng)治療是主要通過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管經(jīng)張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）、β受體阻滯劑等抑制心室重構(gòu)，利用地高辛、利尿劑和醛固酮受體拮抗劑等對癥治療。心臟再同步化治療（CRT）可明顯改善CHF患者左右心室及室內(nèi)收縮同步性，顯著改善CHF患者預后[3]；但研究報告顯示約30%的CRT植入患者出現(xiàn)CRT無應答[4]，且CRT治療DCM的效果優(yōu)于治療ICM患者[5]。DCM和ICM患者的心功能出現(xiàn)障礙，其中左室射血分數(shù)（LVEF）是評價心臟收縮功能的重要指標。BNP作為心衰定量標志物，不僅反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況。本研究對比分析DCM和ICM患者CRT治療術(shù)前3 d和術(shù)后12個月NYHA心功能分級、6 min步行距離、BNP、 QRS寬度、LVEF及左心室舒張末期容積（LVEDV），結(jié)果報告如下：

1 研究對象和方法

1.1 研究對象選取2013年9月至2016年9月于鶴壁市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科對符合心臟再同步化治療標準的CHF并成功植入CRT的80例患者，所有患者經(jīng)冠脈造影或冠脈CT證實，依據(jù)心力衰竭病因分為擴張型心肌病43例，缺血性心肌病37例。擴張型心肌病和缺血性心肌病的診斷標準根據(jù)中華醫(yī)學會2012年心血管病防治指南診斷[6,7]。CRT植入指征[8]：NYHA心功能分級：Ⅲ～Ⅳ級，心電圖提示完全性左束支傳導阻滯、QRS間期＞120 ms，LVEF≤35%?；颊呔炇鹬橥鈺?。排除標準：不包含由普通起搏器升級至CRT及嚴重肝腎功能不全、預期壽命小于1年的患者。

1.2 研究方法所有患者入院后依據(jù)慢性心力衰竭臨床指南[9]均給予ACEI/ARB和β受體阻滯劑治療，根據(jù)患者液體儲留實際情況調(diào)整利尿劑用量。CRT植入步驟：采用標準的CRT 植入方法[10]，手術(shù)常規(guī)消毒后，經(jīng)左鎖骨下靜脈途徑，置入球囊導管，在逆行造影暴露冠狀靜脈走行后，順著冠狀竇鞘管，將左心室電極送至冠狀竇外側(cè)或后外側(cè)分支的最遠端，測試閾值、感知等各項參數(shù)滿意之后，以電壓10 V、脈寬1.0 ms起搏，確保無膈肌的刺激。應用常規(guī)方法分別依次植入右室心尖部電極和右心耳電極導線。最后連接起搏器發(fā)生器，三腔起搏器放入預制囊袋中，逐層縫合切口，關(guān)閉囊袋，無菌敷料覆蓋，局部沙袋壓迫6～8 h。所有患者均成功經(jīng)靜脈植入三腔起搏器，無開胸植入左室電極患者。術(shù)后CRT程控優(yōu)化為DDD或DDDR模式，感知AV間期為100 ms，起搏AV間期為130 ms，設(shè)置下限頻率使雙室起搏比＞90%，上限頻率為120～130 bpm。

1.3 觀察指標術(shù)后3個月進行臨床隨訪，此后3～6個月隨訪一次，直至隨訪至術(shù)后12個月。在術(shù)前3 d、術(shù)后12個月對所有研究參與者進行NYHA分級評價，評估6 min步行距離，檢查標準12導聯(lián)心電圖計算QRS寬度（自QRS波群起點至QRS波群終點）。選用美國GE公司Vivid7彩色超聲診斷儀，使用M3S探頭，頻率設(shè)置為2.5～3.5 MHZ，患者左側(cè)臥位，探測深度15～18 cm，掃描角度90～120°，計算患者的LVEF、LVEDV。同時運用酶聯(lián)免疫法（ELISA）檢測研究參與者術(shù)前3 d、術(shù)后12個月的BNP數(shù)值，統(tǒng)計分析其差異性，并比較兩組患者CRT治療效果。紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能評價改善≥1級和超聲心動圖示LVEF提高≥5%視為CRT應答。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用平均數(shù)±標準差表示，組間比較采用兩樣本獨立t檢驗，不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者基本資料情況本研究入組80例植入CRT的慢性心衰患者，平均年齡：（71.26±8.95）歲；其中DCM組43例患者，平均年齡：（70.33±11.22）歲，男性26例（60.47%）；ICM組37例患者，平均年齡：72.84±8.42歲，男性25例（67.57%）。所有研究參與者的基線臨床資料如表1所示，兩組患者基線資料對比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。80例慢性心衰患者均經(jīng)靜脈成功植入CRT，術(shù)后隨訪程控確保雙室起搏比＞90%。與術(shù)前3 d相比，術(shù)后12個月DCM組有35例患者CRT治療有效（81.40%），而ICM組有25例患者CRT治療有效（49.70%），DCM患者對CRT應答率顯著高于ICM患者（P=0.003）。所有CRT應答患者術(shù)后12個月的BNP、 NYHA心功能分級、QRS寬度、LVEF、LVEDV和6 min步行距離較術(shù)前有明顯改善（P＜0.05）。

2.2 DCM組與ICM組CRT應答者治療前后心功能相關(guān)指標變化DCM組與ICM組CRT應答人數(shù)分別為35例（81.40%）和25例（67.57%），術(shù)后12個月的心功能評價、6 min步行距離、QRS寬度、LVEF及LVEDV均較術(shù)前3 d明顯好轉(zhuǎn)，實驗室檢查示BNP明顯降低（P均＜0.05）。與ICM組相比，DCM組CRT應答者LVEF增高較為顯著[9.2（0.8，17.6）vs. 5.2（2.5，12.7），P=0.023]，DCM組LVEDV減少更為顯著[30.4（20.8，81.6）vs. 17.2（31.4，65.8），P=0.014]。但是QRS 間期變化量、6 min步行距離變化量、BNP變化量、NYHA心功能分級變化量并無顯著差異。DCM與ICM兩組患者CRT術(shù)前3 d和術(shù)后12個月的QRS寬度、LVEF、LVEDV、6 min步行距離、BNP和NYHA心功能分級變化量比較如表2所示。

表1 入組患者基線資料

3 討論

CHF患者由于長期心臟電生理重塑和結(jié)構(gòu)重塑導致心臟收縮不同步，主要存在：心房-心室收縮不同步、心室間收縮不同步及心室內(nèi)收縮不同步。心臟再同步化可改善CHF收縮同步性，是治療CHF的有效手段。目前國內(nèi)外大型臨床研究已經(jīng)證實CRT不僅能提高嚴重CHF患者的心臟射血分數(shù)、改善生活質(zhì)量及NYHA心功能分級，而且可降低患者心衰住院率及病死率[11-13]。臨床指南不斷更新CRT在CHF治療中的地位，如何提高CHF患者CRT應答率是世界醫(yī)學研究者共同努力的方向。

本研究根據(jù)CHF發(fā)生的原因?qū)Ρ确治鰯U張型心肌病患者與缺血性心肌病患者CRT應答率及CRT治療效果；研究結(jié)果表明與缺血性心肌病患者相比，擴張型心肌病患者CRT應答率較高且CRT治療術(shù)后12個月LVEF及LVEDV改善更顯著，其差異具有明顯的統(tǒng)計學意義。國外大型回顧性臨床研究表明心臟再同步化治療DCM患者和ICM患者臨床結(jié)局顯著不同[5]；與ICM患者相比， CRT可明顯改善DCM患者預后，并且能夠增加DCM遠期生存率，DCM患者4年生存率為77%，而ICM患者4年生存率僅為55%（P＜0.001）。此研究證實DCM患者接受CRT治療效果更佳，與本研究結(jié)果相似。國內(nèi)臨床研究多因素分析表明心房顫動或冠脈問題是預測CHF患者CRT無應答的獨立影響因素[12]，說明缺血性心肌病患者心臟再同步化治療效果不佳，研究結(jié)果也與本研究一致。

目前國內(nèi)外CRT研究聚焦于如何提高CHF患者CRT應答率及改善CRT治療效果，四極左室導線的出現(xiàn)不僅顯著提高CRT應答率，而且解決了CRT植入過程中膈神經(jīng)刺激、起搏閾值高、左室導線不穩(wěn)定等問題[15]。四極左室導線有多種組合方式優(yōu)化CRT治療，給CHF CRT治療提供多種選擇。此外，經(jīng)SPECT證實心肌疤痕是CRT低應答率的一個獨立危險因素[16]，心肌疤痕影響左室電極促發(fā)左室電活動，進而影響左室收縮，心臟再同步化治療效果不佳。

本研究旨在對比分析CRT對DCM與ICM的反應性，為優(yōu)化心臟再同步化提供醫(yī)學循證證據(jù)；分析CRT低應答的原因，明確CRT治療最有益患者。由于本研究是回顧性的臨床分析，具有回顧性研究偏倚的特點，且缺乏對患者的CRT遠期隨訪；因此研究結(jié)果有待于大規(guī)模、前瞻性臨床研究驗證。

表2 兩組患者CRT治療前后心功能相關(guān)指標變化