李東華，劉征，王春生，門智開，陳金良

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）是治療冠心病的有效方法之一，而冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄（ISR）是PCI后的一個重要并發(fā)癥。冠狀動脈造影術(shù)（CAG）是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可準(zhǔn)確評估PCI后支架內(nèi)的通暢及其血流動力學(xué)情況，但CAG為有創(chuàng)檢查，且費用高。本研究采用64排螺旋CT（64-SSCT）成像技術(shù)對290例PCI后的患者進(jìn)行冠狀動脈（冠脈）顯像，與CAG結(jié)果進(jìn)行對比，旨在探討64-SCTA評價ISR的臨床價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象選取北戴河療養(yǎng)院住院PCI后3～18個月的患者290例，進(jìn)行回顧性分析，時間為2012年11月至2018年2月，其中男性215例，女性75例，年齡48～78歲，平均年齡（60.24±11.75）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有異位心率或心率失常的患者；②腎功能不全的患者；③有明確碘對比劑過敏史；④患者不能配合和屏氣。

1.2 顯像方法64-SSCT成像：使用β受體阻滯藥，控制患者心率（＜75 次/min），采用回顧性心電門控采集技術(shù)，掃描參數(shù)設(shè)定為準(zhǔn)直0.625 mm×128，螺距0.2～0.24 mm，重建間隔0.5 mm，管電壓120 KV，管電流250 mA，旋轉(zhuǎn)時間350 ms。胸部屏氣平掃后，經(jīng)前臂靜脈團注優(yōu)維顯行增強掃描，對掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行容積再現(xiàn)（VR）、多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）和最大密度投影（MIP）等后處理。CAG：采用數(shù)字平板血管造影機，以seldinger技術(shù)進(jìn)行選擇性左、右冠狀動脈造影，定量判定支架內(nèi)再狹窄。

1.3 圖像評價與分析方法圖像質(zhì)量評價包括支架的數(shù)量、位置，管腔內(nèi)是否再狹窄或有偽影。評價標(biāo)準(zhǔn)采用4分法[1]：顯影液充盈良好，支架管腔顯示清晰，未見明顯偽影為4分；支架管腔顯示欠清晰，可見少量偽影為3分；支架管腔顯示欠清晰，顯影液充盈較差，可見較重偽影為2分，支架腔內(nèi)管徑顯示不清，無法進(jìn)行通暢性觀察和圖像評估為1分。以支架內(nèi)和（或）距支架端5mm范圍內(nèi)管腔的狹窄率≥50%作為支架內(nèi)再狹窄的陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，以CAG結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計算64-SSCT診斷冠狀動脈PCI后支架再狹窄（ISR）的敏感度（sensitivity），特異度（specificity），診斷比值比（DOR），陽性預(yù)測值（LR+），陰性預(yù)測值（LR-），一般認(rèn)為，LR+＞10可確診疾病，LR-＜0.1可排除疾??；以“1-specificity”為橫坐標(biāo)，“sensitivity”為縱坐標(biāo)，繪制ROC曲線并計算AUC值。

2 結(jié)果

2.1 64-SCTA圖像分析290例患者共計513枚支架得到顯影，其中對460枚支架進(jìn)行分析，ISR陽性86枚，ISR陰性374枚；余53枚支架因圖像質(zhì)量欠佳未能進(jìn)行評價。

2.2 CAG結(jié)果冠脈造影460枚支架，其中ISR陽性77枚，ISR陰性383枚（表1）。

2.3 64-SCTA診斷ISR的效能以CAG為“金標(biāo)準(zhǔn)”， 64-SSCT診斷ISR的靈敏度為0.86（0.76，0.92），特異度為0.95（0.92，0.97），陽性似然比為16.41（10.61，25.39），陰性似然比為0.15（0.09，0.26），診斷比值比為108.90（49.88，237.82）和AUC值為0.90（0.86，0.95）（表2）。

3 討論

PCI可實現(xiàn)血運重建、改善患者生活質(zhì)量、降低病殘率和死亡率，是治療冠心病的有效方法之一。然而，PCI后由于血管內(nèi)局部炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮損傷、內(nèi)皮祖細(xì)胞增殖和遷移、腎素-血管緊張素系統(tǒng)過度激活、血管彈性回縮及晚期血管重塑等因素[2,3]，支架內(nèi)再狹窄率高達(dá)10%～20%[4]。近年來，隨著藥物涂層支架和新型抗凝藥物的應(yīng)用，ISR的發(fā)生率已明顯下降，但I(xiàn)SR的發(fā)生依然是限制PCI遠(yuǎn)期療效的重要因素。因此，PCI后隨訪診斷ISR已成為心血管病防治的重要課題。

表1 64-SSCT冠狀動脈成像與CAG評價ISR結(jié)果對照

64-SSCT應(yīng)用“飛焦點技術(shù)”和“Z軸雙倍數(shù)據(jù)采集技術(shù)”增加了血管三維重建的數(shù)據(jù)，提高了圖像的分辨率和清晰度[5]，可以清晰顯示較大冠狀動脈的解剖結(jié)構(gòu)和血管病變及冠狀動脈遠(yuǎn)端的細(xì)小分支[6]，提高了診斷的準(zhǔn)確率。國外文獻(xiàn)報道[7], 64-SSCT診斷ISR的敏感度為91%。特異度為93%，陽性預(yù)測值為77%，陰性預(yù)測值為98%。國內(nèi)學(xué)者[8]研究，64-SSCT診斷ISR的敏感度為87.5%、特異度為95.3%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為80%、97.3%。由此可知，64-SSCT診斷ISR有較高的特異度和陰性預(yù)測值。本研究，64-SSCT診斷ISR的敏感度為86%。特異度為95%，與文獻(xiàn)[7,8]報道的一致；陽性似然比為16.41＞10，可確診ISR；陰性似然比為0.15接近0.1可排除ISR；以“1- Specificity”為橫坐標(biāo)，“Specificity”為縱坐標(biāo)繪制ROC曲線，計算曲線下面積AUC值，可對診斷實驗的準(zhǔn)確率進(jìn)行綜合定量比較，且不受患病率和診斷閾值的影響，是評價診斷實驗的最佳指標(biāo)[9]。本研究顯示，AUC值為0.90（0.86，0.95），說明64-SSCT診斷ISR有較高的準(zhǔn)確性。

表2 64-SCTA冠狀動脈成像評價ISR結(jié)果

在本研究中有53枚支架未能較好的顯示，暴露出了64-SSCT的局限性，究其原因可能與金屬偽影、運動偽影、支架的直徑及長度、冠狀動脈鈣化程度等因素有關(guān)。64-SSCT對支架內(nèi)狹窄的判斷較CAG有輕微低估現(xiàn)象[10]。雖然64-SSCT還不能完全取代CAG診斷ISR，但能較好的顯示PCI后支架內(nèi)及支架周邊冠狀動脈的通暢情況。因此，64-SSCT在患者隨訪、PCI后有不適癥狀的檢查安全有效、經(jīng)濟簡便，是較為可靠的無創(chuàng)篩選手段[11]。