任忠明，吳 鵬，張 翊，張銀華，王慶鑫，張 遠(yuǎn)，嚴(yán)懷寧

腰椎是軀干活動的樞紐，隨著年齡的增長，過度的活動和超負(fù)荷的承載，可使腰椎加快出現(xiàn)老化，并在外力作用下，繼發(fā)病理性改變，以致椎間盤纖維環(huán)破裂，椎間盤內(nèi)髓核突出，引起腰腿痛和神經(jīng)功能障礙，即腰椎退行性疾病。近年來，微創(chuàng)脊柱外科得到快速發(fā)展，對骶棘肌特別是多裂肌的有效保護(hù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵措施之一[1]。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)現(xiàn)在逐步被應(yīng)用于脊柱骨折的治療，具有強(qiáng)內(nèi)固定且創(chuàng)傷小的優(yōu)勢[2]；微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)，能較好避免對椎管內(nèi)環(huán)境的干擾及對骶棘肌不同程度的損害[3]，但對兩種術(shù)式聯(lián)合治療腰椎退行性疾病的研究還較少。本研究探討微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合聯(lián)合對側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定腰椎退行性疾病的臨床療效，并與傳統(tǒng)入路對比分析，為臨床治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2013-03至2016-12手術(shù)治療的64例腰椎單節(jié)段退行性疾病患者，隨機(jī)分成微創(chuàng)組和傳統(tǒng)組，每組32例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)椎間盤突出、椎間盤突出術(shù)后原位復(fù)發(fā)、椎間盤源性腰痛、腰椎退行性不穩(wěn)、Ⅰ度腰椎滑脫者；(2)單節(jié)段腰椎退行性病變，嚴(yán)重腰痛伴或不伴單側(cè)肢體放射癥狀，經(jīng)6個月以上的正規(guī)非手術(shù)治療無效者；(3)無重度骨質(zhì)疏松者；(4)無焦慮或精神憂郁者。微創(chuàng)組，男18例，女14例，平均(48.1±3.6)歲；傳統(tǒng)組，男20例，女12例，平均(46.4±4.2)歲。兩組一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 經(jīng)皮椎弓根螺釘、椎間融合器由山東威高公司提供，手術(shù)通道選用Depuy公司PIPELINE Access系統(tǒng)或山東威高公司Mispine系統(tǒng)。

1.2.2 手術(shù)方法 本組病例均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。氣管插管全身麻醉下取俯臥位于專用脊柱手術(shù)架上。(1)微創(chuàng)組：經(jīng)肌間隙入路經(jīng)通道行椎間孔椎間減壓、植骨融合,并對側(cè)經(jīng)皮置入椎弓根螺釘內(nèi)固定；在C形臂X線機(jī)下行責(zé)任間隙兩側(cè)上下椎弓根體表定位、標(biāo)記，癥狀側(cè)則行皮膚縱行連線標(biāo)記3～4 cm。常規(guī)消毒、鋪巾，于癥狀側(cè)椎旁標(biāo)記線切開皮膚、腰背筋膜，用手指鈍性分離多裂肌、最長肌的肌間隙并觸及關(guān)節(jié)突外緣，放入導(dǎo)針并沿導(dǎo)針抵達(dá)小關(guān)節(jié)緣逐級更換肌肉擴(kuò)張器，然后插入手術(shù)通道撐開器，放置冷光源建立工作通道，鑿除下關(guān)節(jié)突、部分上關(guān)節(jié)突并用椎板咬骨鉗咬除部分椎板，充分顯露神經(jīng)根管和病變椎間隙，在保護(hù)好上、下位神經(jīng)根前提下依次完成椎管內(nèi)靜脈叢的雙極電凝止血、突出或游離椎間盤的摘除、椎管和神經(jīng)根管的減壓、椎間隙間盤組織的清除和上下終板的處理、椎間融合器試模的測試、椎間隙前緣打壓置入減壓碎骨粒、填充骨粒的融合器的置入，然后直視下置入合適的同側(cè)椎弓根螺釘；對側(cè)則按前標(biāo)記點切開兩個各1.5 cm皮膚切口并行筋膜下肌肉間隙鈍性分離，一般選擇左側(cè)椎弓根9點、右側(cè)椎弓根3點位置插入脊柱專用椎弓根穿刺針，確認(rèn)位置滿意后取出穿刺針內(nèi)芯，導(dǎo)入椎弓根定位針，然后用空心攻絲錐沿導(dǎo)針攻絲，擰入足夠長度的經(jīng)皮椎弓根螺釘，并順肌肉間隙置入連接棒予以安裝；最后兩側(cè)適當(dāng)加壓擰緊固鎖螺帽固定，透視確認(rèn)內(nèi)置物位置后沖洗、減壓側(cè)放置負(fù)壓引流管一根，逐層縫合(圖1)。(2)傳統(tǒng)組：行后正中入路約10 cm皮膚切口，沿棘突兩側(cè)逐層切開、剝離，用自動牽開器牽開椎旁肌暴露兩側(cè)椎板、小關(guān)節(jié)，行責(zé)任間隙兩側(cè)上下椎體椎弓根的定位、置入椎弓根螺釘，于癥狀側(cè)切除小關(guān)節(jié)經(jīng)椎間孔椎間減壓、清理椎間隙的椎間盤組織，在保護(hù)好上下終板下置入減壓碎骨與合適的椎間融合器，安裝好連接棒、加壓擰緊螺帽， C形臂X線機(jī)下正常完成手術(shù)。

圖1 椎間融合術(shù)聯(lián)合對側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后24～48 h拔除引流管；術(shù)后第1天開始行腰背肌和直腿抬高等功能鍛煉，第3天行X 線及CT檢查了解置入物情況后可在腰圍保護(hù)下適當(dāng)下床活動，90 d內(nèi)佩戴腰圍并避免劇烈的腰部彎曲和旋轉(zhuǎn)運動。

1.3 指標(biāo)觀察 記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院天數(shù)；比較兩組術(shù)前及術(shù)后7、90 d隨訪腰部和腿部疼痛的視覺模擬評分(visual analog scale, VAS)；對術(shù)前、術(shù)后30、90 d Oswestry功能障礙指數(shù)的臨床功能評分(oswestry disability index，ODI)進(jìn)行統(tǒng)計，評估術(shù)前術(shù)后患者的臨床癥狀改善；觀察術(shù)后腰椎正側(cè)X線片和CT二維掃描影像，以確定置入物和椎間骨性融合情況。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期情況 64例均順利完成手術(shù)，術(shù)中術(shù)后未出現(xiàn)硬脊膜破裂、神經(jīng)根損傷、椎間孔椎管靜脈叢大出血、局部血腫、感染、皮膚壞死等并發(fā)癥，微創(chuàng)組早期有2例術(shù)后出現(xiàn)健側(cè)下肢放射性酸痛，行調(diào)整或?qū)ΠY治療后癥狀緩解。微創(chuàng)組較傳統(tǒng)組出血少、住院時間短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組腰椎單節(jié)段退行性疾病患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

表1 兩組腰椎單節(jié)段退行性疾病患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

指標(biāo)微創(chuàng)組傳統(tǒng)組tP手術(shù)時間(min)132.03±21.73115.26±30.142.5530.013術(shù)中出血量(ml)186.39±51.32279.13±42.657.8620.042術(shù)后引流量(ml)64.17±31.71145.14±58.126.9180.031術(shù)后住院天數(shù)(d)7.30±1.0611.52±2.389.1630.016

2.2 VAS疼痛、ODI功能評分 兩組術(shù)前VAS 、ODI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后微創(chuàng)組較傳統(tǒng)組腰部VAS疼痛評分和ODI功能指數(shù)上均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組腰椎單節(jié)段退行性疾病患者手術(shù)前后VAS疼痛評分和ODI評分比較

表2 兩組腰椎單節(jié)段退行性疾病患者手術(shù)前后VAS疼痛評分和ODI評分比較

指標(biāo)微創(chuàng)組傳統(tǒng)組腰部VAS(分) 術(shù)前7.6±1.27.1±1.7 術(shù)后7 d2.6±0.5①②3.7±0.8① 術(shù)后90 d1.7±0.6①②2.2±0.5①腿部VAS(分) 術(shù)前5.3±1.74.9±1.5 術(shù)后7 d1.5±0.9①②1.8±0.7① 術(shù)后90 d1.1±0.6①②1.5±0.9①ODI功能指數(shù)(%) 術(shù)前44.2±14.145.1±12.3 術(shù)后30 d16.9±8.1①②25.2±4.9① 術(shù)后90 d13.3±4.9①②18.2±5.7①

注：與術(shù)前比較，①P<0.05；與傳統(tǒng)組比較，②P<0.05

2.3 術(shù)后隨訪 所有病例均獲得12個月以上隨訪，并行影像學(xué)檢查包括腰椎X線正側(cè)片和CT掃描，末次顯示植骨椎間隙呈骨性融合，未出現(xiàn)椎弓根螺釘松動、椎間融合器移位、斷釘斷棒等現(xiàn)象，均獲得良好的臨床療效，典型病例見圖2。

圖2 巨大型椎間盤突出癥微創(chuàng)手術(shù)治療前后影像

3 討 論

后路椎間融合內(nèi)固定術(shù)是臨床治療下腰椎病的經(jīng)典術(shù)式，隨著臨床的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其具有易引起硬脊膜撕裂、神經(jīng)根損傷及術(shù)后瘢痕黏連等弊端， 有學(xué)者進(jìn)行了大膽的改進(jìn)，經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)逐漸成為脊柱外科醫(yī)師較常用的手術(shù)方式[4，5]。但隨訪中發(fā)現(xiàn)小部分患者術(shù)后仍發(fā)生頑固的腰背痛和腰部僵直，此現(xiàn)象長期困擾國內(nèi)外學(xué)者，于是外源性穩(wěn)定因素即椎旁肌的功能損傷和修復(fù)問題開始引起重視，在大量基礎(chǔ)研究和臨床經(jīng)驗積累下的經(jīng)小切口或通道下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合腰椎手術(shù)的方式逐漸被接受和應(yīng)用[6]。

常規(guī)的手術(shù)需要從兩側(cè)椎板大范圍剝離椎旁肌，加上術(shù)中長時間的牽拉可以導(dǎo)致肌肉的失神經(jīng)支配和缺血性改變，醫(yī)源性肌損傷特別是多裂肌損傷最終不可避免下腰痛癥狀的出現(xiàn)，而經(jīng)肌間隙入路可有效保護(hù)椎旁肌的損傷。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，通過小切口與傳統(tǒng)開放式進(jìn)行單節(jié)段后路腰椎椎間融合術(shù)對脊旁肌損傷程度的比較，發(fā)現(xiàn)小切口組的術(shù)后肌酸激酶水平明顯低于開放組，而開放組多裂肌則萎縮明顯、且瘢痕化和脂肪化[7，8]。本研究通過微創(chuàng)擴(kuò)張撐開器撐開肌肉間隙，建立工作通道，不僅保護(hù)了椎旁肌肉組織、擴(kuò)大了手術(shù)視野，并且在一定程度上解放了助手的持續(xù)性拉鉤牽引，加上足夠的照明冷光源，使微創(chuàng)的理念進(jìn)一步得到臨床實際化。本研究中兩組病例雖然未做臨床基礎(chǔ)研究的對比研究，但隨訪中傳統(tǒng)組術(shù)后MRI或CT檢查發(fā)現(xiàn)較明顯的骶棘肌不同程度萎縮性改變和局部脂肪化，部分術(shù)后取椎弓根螺釘?shù)幕颊咝g(shù)中見多裂肌顏色明顯偏淺、彈性下降。因此，不同的手術(shù)方式和操作過程會產(chǎn)生截然不同的肌源性損傷，手術(shù)對椎旁肌支配神經(jīng)、血運的破壞及對肌肉纖維的本身損害是其重要因素，特別是椎旁多裂肌和最長肌的肌間隙可有效地保護(hù)椎旁肌，獲得最低的肌肉創(chuàng)傷和軟組織萎縮，并達(dá)到減壓、融合目的，是較實用并容易推廣的腰椎后路微創(chuàng)手術(shù)方式[9]。

文獻(xiàn)[10] 對經(jīng)椎間孔腰椎間融合微創(chuàng)組和開放組進(jìn)行前瞻性研究，盡管術(shù)后隨訪2年后的臨床療效和影像學(xué)評價相似，但與開放組相比，微創(chuàng)組術(shù)中出血量、術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥使用量及住院天數(shù)則明顯減少。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間微創(chuàng)組均少于傳統(tǒng)組；術(shù)后隨訪腰部疼痛VAS視覺模擬評分和臨床功能ODI評分微創(chuàng)組均優(yōu)于傳統(tǒng)組，與文獻(xiàn)報道一致。因此，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下，采用微創(chuàng)組術(shù)式創(chuàng)傷相對較小，更利于患者快速功能康復(fù)[11]。本研究針對早期出現(xiàn)的經(jīng)皮椎弓根螺釘容易偏內(nèi)現(xiàn)象，改進(jìn)原來椎弓根外緣的體表標(biāo)記點，選擇椎弓根外緣外移1 cm或肥胖者再偏外0.5 cm處為進(jìn)釘?shù)钠つw切口位置，這樣在手術(shù)過程中能夠控制好椎弓根螺釘?shù)膬?nèi)傾角角度并使其安全置入。

綜上所述，微創(chuàng)擴(kuò)張通道經(jīng)椎間孔椎間融合聯(lián)合對側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定可減少椎旁肌肉軟組織的牽拉干擾及對關(guān)節(jié)周圍組織的破壞，從而盡可能地避免術(shù)后頑固性腰痛的發(fā)生。下一步將擴(kuò)大樣本，進(jìn)行更深入地研究。