劉曉梅，董 蘭，靳 冰

外科大手術(shù)具有時(shí)間長(zhǎng)、出血量大的特點(diǎn)，而目前血源緊張，圍術(shù)期如何實(shí)施最大限度的血液保護(hù)已成為麻醉科醫(yī)師面臨的重要問(wèn)題。隨著圍術(shù)期血液保護(hù)理論與臨床研究的不斷深入，術(shù)前血液稀釋被認(rèn)為是行之有效的血液保護(hù)措施[1，2]。目前，血液稀釋逐步應(yīng)用于重大手術(shù)，已成為臨床中解決血源緊張和避免異體輸血的重要麻醉技術(shù)。有臨床研究指出，急性非等容血液稀釋能提高機(jī)體對(duì)失血的耐受程度，增加血液稀釋的安全性。急性非等容血液稀釋一般需要在監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)等傳統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)下完成[3]，也有研究認(rèn)為，傳統(tǒng)的靜態(tài)指標(biāo)對(duì)機(jī)體容量狀況的預(yù)測(cè)價(jià)值較低，而動(dòng)態(tài)指標(biāo)如每搏量變異(stroke volume variation,SVV)在預(yù)測(cè)容量反應(yīng)方面有較高的靈敏性[4-6]。本研究采用SVV/MAP、HR作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，分析SVV對(duì)急性非等容血液稀釋的指導(dǎo)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2017年3-12月擬在全麻下行擇期脊柱手術(shù)患者60例，其中男36例，女24例；年齡18～60歲；身高155～178 cm；體重44～82 kg；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；術(shù)中估計(jì)失血量≥500 ml；Hb≥100 g/L，Hct≥35%，PLT≥100×109/L，凝血功能正常。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～60歲，身高155～178 cm；體重44～82 kg；(2)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)術(shù)中估計(jì)失血量≥500 ml；(4)Hb≥100 g/L，Hct≥35%，PLT≥100×109/L，凝血功能正常；(5)患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)高血壓、冠心病、心律失常、心內(nèi)分流；(2)外周血管疾病、肝腎疾病等病史；(3)長(zhǎng)期口服血管活性藥等藥物史。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例，兩組在性別、年齡、身高、體重等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及監(jiān)測(cè) 選擇全身靜脈麻醉?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)開(kāi)放外周靜脈，給予復(fù)方林格平衡液7 ml/kg輸注。采用InteHivueMP50監(jiān)測(cè)儀(荷蘭Philips公司)常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、HR、袖帶血壓、脈搏氧飽和度及呼氣末二氧化碳分壓，并連接腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)儀(AspectXP，美國(guó)Aspect公司)。局麻下行左或右橈動(dòng)脈穿刺置管。對(duì)照組患者連接InteHivue MP50監(jiān)測(cè)儀(荷蘭Philips公司)監(jiān)測(cè)HR和有創(chuàng)MAP；觀察組患者連接FloTracTM傳感器，傳感器一端連接InteHivue MP50監(jiān)測(cè)儀(荷蘭Philips公司)監(jiān)測(cè)HR和有創(chuàng)MAP；另一端連接Vigelo/FloTrac監(jiān)測(cè)儀(美國(guó)Edwards公司)，連續(xù)監(jiān)測(cè)CI、SV、SVI、SVV等各項(xiàng)指標(biāo)。麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg，異丙酚1～2 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，愛(ài)可松0.6 mg/kg， 靜脈快速誘導(dǎo)行氣管內(nèi)插管，容量控制模式控制呼吸，呼吸參數(shù)：潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率10次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓35～40 mmHg，氧流量設(shè)定為1.0 L/min。全麻插管后微量輸注泵持續(xù)靜脈輸注異丙酚50～100 μg/(kg·min)+瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)維持麻醉，輸注速度根據(jù)BIS監(jiān)測(cè)值進(jìn)行調(diào)控，維持BIS值40～60。麻醉完畢經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，以備血液稀釋時(shí)采血。

1.2.2 血液稀釋與采血 血液稀釋由麻醉科醫(yī)師和輸血科醫(yī)師共同實(shí)施。麻醉維持平穩(wěn)后開(kāi)始經(jīng)頸內(nèi)靜脈采血，預(yù)計(jì)采血量400 ml，采血時(shí)間15～20 min。入室后至采血前先經(jīng)外周靜脈輸入復(fù)方氯化鈉溶液10 ml/kg，以補(bǔ)充部分禁食水所需的液體量。采血過(guò)程中，觀察組以SVV作為血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)照組以MAP和HR作為血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。采血前，觀察組如SVV<10%,則開(kāi)始經(jīng)頸內(nèi)靜脈采血，同時(shí)經(jīng)外周靜脈輸入6%羥乙基淀粉(HES，200/0.5)，輸注速度以維持SVV<10%為準(zhǔn)；如SVV≥10%，則先經(jīng)外周靜脈輸入HES，輸注速率為50 ml/min,待SVV<10%，再經(jīng)頸內(nèi)靜脈采血。采血過(guò)程中如SVV≥10%，則減慢采血速度或停止采血，同時(shí)加快HES輸注速率(50 ml/min)，待SVV<10%時(shí)再繼續(xù)采血。對(duì)照組以采血前即刻的MAP為基礎(chǔ)值，采血速度以維持MAP波動(dòng)范圍<±20%基礎(chǔ)值為準(zhǔn)，如MAP波動(dòng)范圍≥±20%基礎(chǔ)值則調(diào)整采血速度及HES輸注速度，待MAP恢復(fù)至正常范圍再繼續(xù)采血。無(wú)論采血量是否達(dá)預(yù)計(jì)值(400 ml)，當(dāng)觀察組SVV≥10%或?qū)φ战MMAP<80%基礎(chǔ)值，且Hct≤25%或Hb≤90 g/L時(shí)終止采血。為避免體位對(duì)MAP和SVV的影響，采血過(guò)程中患者保持平臥位。采集的全血儲(chǔ)存于ACD采血袋內(nèi)，4 ℃冰箱內(nèi)編號(hào)保存?zhèn)溆茫? h內(nèi)回輸。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于采血前即刻(T0)、采血100 ml(T1)、采血200 ml(T2)、采血300 ml(T3)、采血結(jié)束(T4)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄兩組患者的MAP、HR或SVV、Hct和Hb數(shù)值，記錄兩組患者的采血時(shí)間、采血量、采血結(jié)束時(shí)HES用量及尿量。

2 結(jié) 果

2.1 采血相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組平均采血量明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組輸入HES量顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。兩組采血時(shí)間、尿量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組手術(shù)患者HES入量、采血量、采血時(shí)間及尿量比較

表1 兩組手術(shù)患者HES入量、采血量、采血時(shí)間及尿量比較

組 別采血量(ml)HES用量(ml)采血時(shí)間(min)尿量(ml)觀察組396±91①476±101①15±638±4對(duì)照組357±86 399±87 14±736±5

注：與對(duì)照組比較, ①P<0.05

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比 觀察組中，與T0相比，T1～T3SVV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T4時(shí)SVV為(9.8±1.2)%，顯著高于T0時(shí)的(5.5±1.3)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組中，T1和T0時(shí)相比，MAP及HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T2-T4時(shí)MAP顯著低于T0，HR顯著高于T0，差異有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組手術(shù)患者采血前后各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表2 兩組手術(shù)患者采血前后各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

指標(biāo)觀察組對(duì)照組MAP(mmHg) T079.2±12.280.6±12.1 T178.3±11.879.3±11.1 T277.5±11.471.8±11.2① T370.9±9.865.6±8.1① T468.4±5.760.0±5.3①HR(次/ min) T071.3±12.670.5±13.4 T172.4±11.872.8±11.5 T273.0±11.977.6±12.7① T378.1±12.385.2±11.3① T481.3±11.287.9±11.5①SVV(%) T05.5±1.3 T16.1±1.1 T26.9±1.0 T37.2±0.7 T49.8±1.2①

注：與T0比較，①P<0.05

2.3 采血前后各時(shí)點(diǎn)Hct及Hb比較 T0-T1時(shí)點(diǎn)兩組Hb及Hct比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T2-T4時(shí)點(diǎn)觀察組Hb及Hct均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組手術(shù)患者采血前后各時(shí)點(diǎn)Hct及Hb比較

表3 兩組手術(shù)患者采血前后各時(shí)點(diǎn)Hct及Hb比較

指標(biāo)觀察組對(duì)照組Hb(g/L) T0123.3±15.4122.4±17.3 T1114.1±13.2115.1±16.7 T2105.8±9.1①110.2±8.3 T3100.5±8.2①105.9±7.2 T495.6±4.7①99.8±3.5Hct(%) T039.1±6.338.7±7.1 T137.8±7.636.9±8.5 T231.4±6.4①33.7±7.1 T329.5±3.4①32.3±5.1 T427.8±2.6①29.7±4.8

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

3 討 論

近年來(lái)，隨著圍術(shù)期血液保護(hù)理論與臨床研究的不斷深入，血液稀釋已成為圍術(shù)期減少異體血用量、降低輸血危害、提高麻醉質(zhì)量的重要麻醉技術(shù)[7，8]。圍術(shù)期血液稀釋主要有3種形式[9]：急性等容血液稀釋、急性高容血液稀釋和急性非等容血液稀釋。有研究指出，急性非等容血液稀釋能夠進(jìn)行有效的急性血液稀釋?zhuān)瓤蓽p少術(shù)中有效成分的丟失，又能提高循環(huán)的穩(wěn)定性，還可增強(qiáng)抗出血的儲(chǔ)備能力[1]。Hobisch等[10]研究認(rèn)為，血液稀釋后黏稠度降低，尤其是紅細(xì)胞聚集降低，靜脈血流增加，心排量增加和外周血管阻力降低，可改善組織氧供，使代償血液攜氧能力的降低，故可避免組織器官缺氧的發(fā)生。文獻(xiàn)[11]報(bào)道，采血400～600 ml循環(huán)血流未出現(xiàn)較大變化；但血液稀釋時(shí)血液黏稠度降低，使外周血管阻力降低，后負(fù)荷減少，靜脈回流增加，從而可使每搏量增加，心排量增加。但王清秀等[12]認(rèn)為，雖然機(jī)體能通過(guò)攝氧率和心輸出量的升高進(jìn)行代償以耐受一定程度的血液稀釋?zhuān)跇O度血液稀釋時(shí)，心臟射血和心室功能不再繼續(xù)升高反而開(kāi)始下降，心臟不再代償。因此，有效的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是血液稀釋中維持循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、保證組織氧供、避免組織器官缺氧發(fā)生的重要保證。

目前臨床血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)有多種，如血壓、HR、CVP等傳統(tǒng)指標(biāo)，但這些指標(biāo)對(duì)容量的評(píng)估具有一定的局限性[13，14]，不能完全反映容量狀態(tài)，可能誤導(dǎo)臨床治療[15]。有研究認(rèn)為，動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如SVV能預(yù)測(cè)機(jī)械通氣患者血流動(dòng)力學(xué)變化，且預(yù)測(cè)容量反應(yīng)的能力優(yōu)于靜態(tài)指標(biāo)CVP等[16-19]，以其作為液體治療目標(biāo)可以預(yù)防潛在的容量不足或容量過(guò)量，使液體治療個(gè)體化，減少并發(fā)癥的發(fā)生[20]，有研究機(jī)構(gòu)將其推薦為大手術(shù)過(guò)程中標(biāo)準(zhǔn)治療策略的監(jiān)測(cè)指標(biāo)[21]。

本研究中，兩組患者的一般情況及采血時(shí)間無(wú)顯著差異，采血初始時(shí)T0-T1時(shí)點(diǎn)兩組Hb及Hct比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而觀察組和對(duì)照組平均采血量分別為(396±91)ml和(357±86)ml，觀察組采血量顯著高于對(duì)照組，T2-T4時(shí)點(diǎn)觀察組Hb及Hct顯著低于對(duì)照組，但均在安全范圍，這與李衛(wèi)等[22]的研究結(jié)果相似。觀察組和對(duì)照組稀釋用HES平均每例輸入量分別為(476±101)ml和(399±87)ml，觀察組輸入HES量顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明在SVV的指導(dǎo)下，觀察組通過(guò)輸入更多的HES液，對(duì)血液進(jìn)行了更充分的稀釋?zhuān)瑥亩杉搅烁嗟淖泽w血。在血液稀釋過(guò)程中，觀察組T1-T3時(shí)點(diǎn)SVV與T0相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅T4時(shí)點(diǎn)SVV顯著高于T0時(shí)點(diǎn)，而對(duì)照組除T1時(shí)點(diǎn)外，T2-T4時(shí)點(diǎn)MAP顯著低于T0時(shí)點(diǎn)、HR顯著高于T0時(shí)點(diǎn)，表明血液稀釋過(guò)程中觀察組血流動(dòng)力學(xué)比對(duì)照組穩(wěn)定，說(shuō)明觀察組在SVV的指導(dǎo)下及時(shí)有效地對(duì)血容量進(jìn)行了補(bǔ)充。且HES液的輸注量觀察組比對(duì)照組大，對(duì)于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)起到了關(guān)鍵作用，說(shuō)明急性非等容血液稀釋中應(yīng)用SVV作為血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，比MAP及HR能更好地預(yù)測(cè)血液稀釋過(guò)程中的容量不足，并能及時(shí)指導(dǎo)液體補(bǔ)充，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。另外，血液稀釋過(guò)程中，兩組采血量、膠體液輸入量及各時(shí)點(diǎn)Hb及Hct的顯著差異，表明SVV指導(dǎo)的急性非等容血液稀釋能有效優(yōu)化液體輸入量及液體配比，在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)，增加了采血量，避免了血源的浪費(fèi)。

綜上所述，術(shù)中行急性非等容血液稀釋時(shí)，以SVV作為血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，與MAP、HR相比，可更好地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在增加采血量的同時(shí)還能有效優(yōu)化液體輸入量及液體配比，使患者容量狀況處于一種理想狀態(tài)，在急性非等容血液稀釋的安全實(shí)施中具有較好的指導(dǎo)作用，下一步我們將擴(kuò)大樣本進(jìn)行更深入地研究。