劉莉靜，顏 華

0引言

弱視屬于一種視覺(jué)發(fā)育異常疾病，臨床表現(xiàn)主要為視覺(jué)圖像質(zhì)量下降和視覺(jué)中樞神經(jīng)功能缺陷，近年來(lái)我國(guó)弱視發(fā)病率可達(dá)3%左右，且逐年呈上升和低齡化趨勢(shì)發(fā)展[1]。兒童近視性弱視屬于屈光不正性弱視中較為特殊的類(lèi)型，主要與患兒自身發(fā)育或用眼不當(dāng)?shù)人虑舛瘸掷m(xù)增大有關(guān)，若不及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)，可影響患兒視功能和身心健康[1-2]。臨床針對(duì)弱視治療方法較多，如近距離視功能訓(xùn)練、遮蓋療法、藥物治療、壓抑療法等，但治療效果并不理想[3]。紅光閃爍治療儀能全面性調(diào)節(jié)晶狀體、瞳孔等屈光視路，達(dá)到矯正弱視的目的，臨床應(yīng)用安全性高[4]。近距離功能訓(xùn)練是常用于訓(xùn)練近視性弱視患兒精細(xì)目力的方法，但宋晶等[5]研究指出，以上方法可進(jìn)一步加深近視度數(shù)，臨床應(yīng)用存在一定局限。而紅色視力表遠(yuǎn)距離訓(xùn)練能有效緩解睫狀肌因調(diào)節(jié)痙攣所致視疲勞癥狀，有效改善患兒近視[6]。本研究將紅光閃爍治療儀聯(lián)合紅色視力表遠(yuǎn)距離視功能訓(xùn)練用于我院112例近視性弱視患兒的治療中，探討其對(duì)患兒視覺(jué)功能和屈光狀態(tài)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析。2016-03/2017-03在我院就診的近視性弱視患兒112例184眼。本研究遵循密封信封法隨機(jī)分配原則，將以上納入患兒分為觀察組(56例94眼)和對(duì)照組(56例90眼)。觀察組中，男32例56眼，女24例38眼，年齡3～10(5.65±1.83)歲；按患兒初始矯正視力區(qū)分弱視程度[7]：輕度(0.6～0.8)55眼，中度(0.2～0.5)28眼，重度(≤0.1)11眼；按屈光度區(qū)分近視程度：輕度(<3.0D)40眼，中度(3.0～6.0D)46眼，重度(>6.0D)8眼。對(duì)照組中，男35例53眼，女21例37眼，年齡3～11(5.71±1.92)歲；弱視程度：輕度53眼，中度27眼，重度10眼；近視程度：輕度38眼，中度42眼，重度10眼。兩組患兒基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒和其家屬均知曉本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合《弱視定義、分類(lèi)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)近視性弱視的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，0～3歲以下兒童矯正視力<0.5，4～5歲兒童矯正視力<0.6，6～7歲兒童矯正視力<0.7，或兩眼視力相差2行以上；經(jīng)檢查眼球運(yùn)動(dòng)、外眼和眼底正常，色覺(jué)正常者；(2)初診年齡3～12歲，等效球鏡為-0.38～-15.13D者；(3)近3mo內(nèi)無(wú)任何對(duì)本研究結(jié)果有影響的訓(xùn)練或藥物等治療史者；(4)可依照醫(yī)囑全部完成系統(tǒng)化訓(xùn)練治療者；(5)均為中心性注視性弱視者。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)視覺(jué)剝奪和斜視等其他弱視患兒；(2)合并眼部器質(zhì)性疾病者；(3)伴有遺傳性眼部疾病者；(4)既往眼部外傷史或手術(shù)史者；(5)免疫系統(tǒng)功能疾病者；(6)糖尿病者；(7)精神疾患或認(rèn)知功能不全，難以配合系統(tǒng)訓(xùn)練治療者；(8)治療或隨訪中途，患兒或患兒家屬擅自退出、中止或失去聯(lián)系者。

1.2方法所有患兒給予雙眼視力、眼位、屈光間質(zhì)和眼底等驗(yàn)光檢查，檢驗(yàn)前7周歲以下患兒采用10g/L阿托品滴眼液滴患兒雙眼球3次/d，連滴3d，7周歲及以上患兒采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳4次，每次間隔5min，待睫狀肌麻痹效果滿(mǎn)意后，進(jìn)行檢影驗(yàn)光確定患兒屈光狀態(tài)，依據(jù)驗(yàn)光結(jié)果，遵循最佳視力最低度數(shù)的給鏡原則，矯正患兒的視力。

1.2.1觀察組治療方案給予患兒短小遮蓋+近距離功能性視力訓(xùn)練+紅色視力表遠(yuǎn)距離視功能訓(xùn)練+紅光閃爍治療儀治療：(1)短小遮蓋法：針對(duì)單眼弱視者，對(duì)健眼進(jìn)行遮蓋；針對(duì)雙眼弱視相等或差距在1行者，給予其雙眼隔日等量交替遮蓋；針對(duì)雙眼弱視相差在2行及以上者，先遮蓋其視力相對(duì)較好的眼睛，待視力有所好轉(zhuǎn)至雙眼相等，則對(duì)其進(jìn)行雙眼等量交替遮蓋。遮蓋時(shí)間在2～4h/d，選擇近距離功能訓(xùn)練時(shí)段進(jìn)行遮蓋最佳，遮蓋時(shí)間為1a。(2)近距離視功能訓(xùn)練：依據(jù)患兒年齡、智力、性格和視力情況，選擇患兒合適的視功能訓(xùn)練，如釣魚(yú)線穿珠子、刺繡、閱讀、手繪描圖等訓(xùn)練，并針對(duì)患兒訓(xùn)練情況調(diào)整訓(xùn)練方案，提高精細(xì)訓(xùn)練項(xiàng)目難度，如更換更小的縫衣線等措施，可提高患兒的訓(xùn)練興趣，保持其持久專(zhuān)注度，訓(xùn)練時(shí)間為30min/次，2次/d，間隔6h左右，訓(xùn)練時(shí)間為1a。(3)紅色視力表遠(yuǎn)距離視功能訓(xùn)練：應(yīng)用字母為“E”、紅光波長(zhǎng)為620～640nm的LED燈視力表，針對(duì)矯正視力不足0.1患兒，在識(shí)別紅色視力表字母“E”時(shí)需戴鏡后進(jìn)行訓(xùn)練，先從最遠(yuǎn)距離開(kāi)始識(shí)別視力表字母“E”，隨著患兒視力提高，不斷調(diào)整測(cè)試距離，最遠(yuǎn)不超過(guò)5m；針對(duì)矯正視力在0.1及以上患兒，開(kāi)始辨識(shí)視力表距離為5m，首先從能識(shí)別清晰的最小“E”字視標(biāo)開(kāi)始，隨著視力改善，逐漸訓(xùn)練患兒辨認(rèn)更小“E”字視標(biāo)，直至視力矯正；待患兒基本辨認(rèn)所有視標(biāo)，患兒家屬隨機(jī)抽查患兒視力表內(nèi)任意視標(biāo)，并要求其在5min給出答案；以上訓(xùn)練共進(jìn)行15min，每天1次。(4)紅光閃爍治療儀治療：弱視復(fù)合治療儀，選擇紅光閃爍+光刷+光柵+描圖功能，調(diào)整頻率為40～50次/min，光譜波長(zhǎng)為紅光610～710nm，綠光530～570nm，根據(jù)患兒瞳距調(diào)閃光點(diǎn)與患眼對(duì)準(zhǔn)形成中心點(diǎn)，并調(diào)整注視點(diǎn)與中心凹偏離形成的角度，針對(duì)單只患側(cè)眼者，遮蓋其健側(cè)眼進(jìn)行治療，治療時(shí)間10min/次，分早晚2次，3～4次/wk，治療時(shí)間為1a。

1.2.2對(duì)照組治療方案給予患兒短小遮蓋+近距離功能性視力訓(xùn)練治療，治療具體方法和治療時(shí)間同觀察組。

1.2.3隨訪觀察患兒每月復(fù)查眼軸1次，每3～6mo復(fù)查散瞳驗(yàn)光1次，對(duì)所有患兒進(jìn)行1a的隨訪觀察，隨訪方式為門(mén)診和上門(mén)隨訪，觀察所有患兒隨訪情況。

1.2.4觀察指標(biāo)(1)臨床療效[8]：基本治愈：視力提高在0.9以上，弱視屈光度有明顯改善，治療6mo后無(wú)復(fù)發(fā)現(xiàn)象；進(jìn)步：視力提高在2行及以上，弱視屈光度有所改善，治療6mo后無(wú)復(fù)發(fā)現(xiàn)象；無(wú)效：視力、弱視屈光度改善不明顯，甚至病情加重，治療1a內(nèi)復(fù)發(fā)率高。記錄兩組患兒的臨床總有效率[(基本治愈+進(jìn)步)/總眼數(shù)×100%]。(2)屈光動(dòng)態(tài)變化：應(yīng)用綜合驗(yàn)光儀對(duì)兩組患兒治療前和治療1a后進(jìn)行檢影驗(yàn)光，記錄患兒球鏡、柱鏡和等效球鏡屈光度變化，計(jì)算年均屈光度變化值=[(觀察結(jié)束值-觀察初始值)/觀察時(shí)間]。(3)最佳矯正視力(BCVA)：記錄兩組患兒治療前和治療6mo，1a的BCVA情況。(4)不良反應(yīng)：觀察兩組患兒治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。(5)弱視復(fù)發(fā)率：隨訪觀察1a，記錄兩組患兒治愈后的弱視復(fù)發(fā)率。

表1 兩組患兒臨床療效情況眼(%)

注：觀察組：給予患兒短小遮蓋+近距離功能性視力訓(xùn)練+紅色視力表遠(yuǎn)距離視功能訓(xùn)練+紅光閃爍治療儀治療；對(duì)照組：給予患兒短小遮蓋+近距離功能性視力訓(xùn)練治療。

表2 兩組患兒治療前后屈光變化

注：觀察組：給予患兒短小遮蓋+近距離功能性視力訓(xùn)練+紅色視力表遠(yuǎn)距離視功能訓(xùn)練+紅光閃爍治療儀治療；對(duì)照組：給予患兒短小遮蓋+近距離功能性視力訓(xùn)練治療。aP<0.05vs同組治療前；cP<0.05vs與同組治療6mo后。

2結(jié)果

2.1兩組患兒臨床療效情況觀察組的臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.2兩組患兒治療前后屈光動(dòng)態(tài)變化兩組患兒治療前后近視性屈光度對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=3.212，P組間=0.002；F時(shí)間=38.251，P時(shí)間<0.001)。治療后，觀察組與治療前近視性屈光度值對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組較治療前近視性屈光度值逐漸升高，觀察組治療1a后的屈光度顯著低于對(duì)照組；觀察組年均屈光度變化值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.3兩組患兒治療前后BCVA對(duì)比兩組患兒治療前后BCVA對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=10.254，P組間<0.001；F時(shí)間=221.124，P時(shí)間<0.001)。兩組患兒治療6mo和1a后的BCVA顯著優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療1a后的BCVA顯著優(yōu)于治療6mo，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)和治療后組間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

2.4兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況和弱視復(fù)發(fā)率對(duì)比觀察組中，眼睛紅腫者1眼(1.1%)，弱視復(fù)發(fā)者2眼(2.1%)；對(duì)照組中，眼睛紅腫者2眼(2.2%)，弱視復(fù)發(fā)者8眼(8.9%)。兩組患兒眼睛紅腫發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療1a后的弱視復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.090，P=0.043)。

3討論

兒童近視性弱視發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，主要與長(zhǎng)期近視降低外界物體對(duì)視網(wǎng)膜刺激所致眼軸延長(zhǎng)、視網(wǎng)膜成像不清晰和視功能發(fā)育遲滯有關(guān)，且隨著患兒不斷生長(zhǎng)發(fā)育，其眼軸長(zhǎng)度不斷增長(zhǎng)，導(dǎo)致患兒近視度數(shù)不斷增加，進(jìn)一步加重屈光度[4]。近視性弱視的治療手段較多，但單一療法治療存在局限性，治療效果不佳，近年來(lái)綜合性治療可有效提高近視性弱視的療效，臨床應(yīng)用越發(fā)廣泛[9]。矯正屈光是規(guī)范近視性弱視的首要步驟，可糾正患兒患眼的屈光不正，同時(shí)合理應(yīng)用短小遮蓋法等輔助措施治療，可為矯正患兒視力打下治療基礎(chǔ)[9-10]。近距離視功能訓(xùn)練屬于弱視治療中的特別應(yīng)用訓(xùn)練，可通過(guò)采用釣魚(yú)線穿珠子、閱讀、手繪描圖等精細(xì)目力項(xiàng)目訓(xùn)練近視性弱視患兒的眼、手、腦協(xié)調(diào)能力，解除受抑制的弱視眼黃斑功能和視覺(jué)通道，興奮視覺(jué)中樞，利于患兒的視覺(jué)發(fā)育和視力矯正，但長(zhǎng)期進(jìn)行近距離視功能訓(xùn)練可增加近距離目力使用負(fù)擔(dān)，加深近視度數(shù)和屈光度，故矯正弱視的整體治療效果不佳[11]。而弱視治療儀輔助訓(xùn)練可利用黃斑部視錐細(xì)胞對(duì)紅光的敏感性，刺激視錐細(xì)胞或視中樞細(xì)胞功能被激發(fā)，促進(jìn)視細(xì)胞的敏感性提高和間接增強(qiáng)視功能，臨床應(yīng)用廣泛[12]。另有研究表明，不同波長(zhǎng)的閃爍光極易促進(jìn)眼軸延長(zhǎng)，形成近視，其中紅色閃爍光所致近視程度最為嚴(yán)重[13]。而紅色視力表遠(yuǎn)距離訓(xùn)練可有效訓(xùn)練患兒遠(yuǎn)距離用眼，有效緩解睫狀肌因調(diào)節(jié)痙攣所致視覺(jué)疲勞癥狀，從而有效阻止甚至減輕近視發(fā)展。本研究中，將紅光閃爍治療儀聯(lián)合紅色視力表遠(yuǎn)距離訓(xùn)練用于治療我院56例近視性弱視患兒，臨床總有效率(91.1%)顯著高于單純采用近距離視功能訓(xùn)練的另56例同病患兒(76.8%)；而黃玲華等[14]報(bào)道采用短小遮蓋、閃爍紅光治療儀、近距離功能訓(xùn)練等綜合療法治療46例近視性弱勢(shì)患兒的總有效率為78.82%，較本研究結(jié)果偏低，提示短小遮蓋+紅光閃爍治+紅色視力表遠(yuǎn)距離訓(xùn)練的療效佳。

表3 兩組治療前后BCVA對(duì)比

注：觀察組：給予患兒短小遮蓋+近距離功能性視力訓(xùn)練+紅色視力表遠(yuǎn)距離視功能訓(xùn)練+紅光閃爍治療儀治療；對(duì)照組：給予患兒短小遮蓋+近距離功能性視力訓(xùn)練治療；aP<0.05vs同組治療前；cP<0.05vs同組治療6mo后。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后屈光度變化無(wú)顯著性差異，其治療1a后的屈光度和年均屈光度變化值低于對(duì)照組，說(shuō)明短時(shí)紅光閃爍治療儀聯(lián)合近距離視功能訓(xùn)練可預(yù)防近視性弱視患兒的近視性屈光度增加。分析原因，本研究適當(dāng)控制近距離訓(xùn)練時(shí)間，避免患兒近距離用眼過(guò)度；在功能訓(xùn)練的同時(shí)，配合紅光閃爍治療儀治療，有效轉(zhuǎn)換患兒注視性質(zhì)，獲得更佳中心注視，從而利于患兒的弱視視力提高。陳娟等[9]將紅光治療儀用于治療弱視患兒，可有效改善患兒的屈光狀態(tài)和弱視程度。而輔助應(yīng)用紅色視力表遠(yuǎn)距離訓(xùn)練可有效放松緊繃的睫狀肌，緩解調(diào)節(jié)痙攣，促進(jìn)弱視眼遠(yuǎn)目力。其次，該學(xué)者調(diào)整最佳遮蓋時(shí)間，避免遮蓋時(shí)間延長(zhǎng)，可提高遮蓋質(zhì)量，為矯正最佳視力奠定良好基礎(chǔ)，從而可強(qiáng)化晶狀體對(duì)角膜光學(xué)缺陷的補(bǔ)償作用，促進(jìn)患兒眼內(nèi)的視網(wǎng)膜成像質(zhì)量提高，有效保護(hù)患兒患眼視力，避免近視性屈光度增加。郭長(zhǎng)峰等[2]報(bào)道，讓近視性弱視患兒配戴分視眼鏡，端坐于屏幕60cm處，并進(jìn)行一系列調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練，輔助配合遮蓋療法、光柵訓(xùn)練等，可有效改善患兒屈光度。因此，本研究中觀察組治療6mo和1a的BCVA顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示上述方法聯(lián)合使用可提高患兒的最佳矯正視力，杜春宇[15]報(bào)道可支持本研究論點(diǎn)。此外，兩組患兒在治療檢驗(yàn)期間，眼睛紅腫的不良反應(yīng)發(fā)生率較少，推測(cè)主要因?yàn)榛純菏褂脧?fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳過(guò)敏有關(guān)，故紅光閃爍治療儀聯(lián)合紅色視力表遠(yuǎn)距離訓(xùn)練的臨床應(yīng)用安全性高。而本研究中觀察組治療后1a的弱視復(fù)發(fā)率(2.1%)較對(duì)照組(8.9%)更低，進(jìn)一步說(shuō)明上述綜合性方案的整體治療效果穩(wěn)定性良好。

綜上所述，紅光閃爍治療儀聯(lián)合紅色視力表遠(yuǎn)距離訓(xùn)練治療近視性弱視患兒療效顯著，可有效改善患兒的屈光狀態(tài)，提高最佳矯正視力，弱視復(fù)發(fā)率低。