郭 銳，姚易碩，李 凱

0引言

干眼是屈光術(shù)后的一大常見并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，激光原位角膜磨鑲術(shù)(laserinsitukeratomileusis，LASIK)術(shù)后干眼癥的發(fā)生率高達(dá)20%～50%[1-2]。隨著科技的發(fā)展，小切口透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)以其手術(shù)切口小，無角膜瓣，全程無需使用機(jī)械刀，安全性高等特點(diǎn)逐漸為廣大患者所接受，其術(shù)后屈光矯正效果穩(wěn)定且理想[3]，相對于其它近視激光手術(shù)方式而言，干眼的發(fā)病率也更低[4]，但仍然無法避免，如何解決這個(gè)問題，是眼科臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)之一。在造成術(shù)后干眼的諸多原因中，手術(shù)對于角膜知覺的影響不容忽視，SMILE術(shù)中不同切口位置的設(shè)計(jì)是否會(huì)對術(shù)后干眼的發(fā)生及角膜知覺產(chǎn)生影響，目前尚無報(bào)道。

表1 本組患者雙眼術(shù)前基本參數(shù)比較

1對象和方法

1.1對象序貫選取2016-05-12/2018-01-18于我院行SMILE手術(shù)的近視及近視伴散光患者30例60眼，其中男11例22眼，女19例38眼，年齡27.22±4.02歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～40歲；(2)屈光度穩(wěn)定，等效球鏡度<-10.00DS；(3)術(shù)前無干眼癥，角膜熒光染色(fluorescein staining，F(xiàn)L)(-)，淚膜破裂時(shí)間(break up time，BUT)>10s，基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer Ⅰ test，SⅠt)>10mm/5min；(4)術(shù)前矯正視力0.8以上；(5)無嚴(yán)重器質(zhì)性病變或其它眼部疾??；(6)術(shù)前若配戴角膜接觸鏡，軟性角膜接觸鏡需停戴2wk以上，硬性角膜接觸鏡需停戴3wk以上；(7)眼底無變性或裂孔，或已行眼底光凝治療3wk及以上；(8)術(shù)中角膜切削后需保留角膜基質(zhì)床280μm以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近2wk結(jié)膜炎、角膜疾病、其它感染性眼病患者；(2)近2wk眼局部用藥的患者；(3)近6mo有眼部手術(shù)史患者；(4)既往植入永久性淚小點(diǎn)栓子者；(5)抑郁癥、癔病及其它精神類疾病患者；(6)正在參加其它臨床藥物試驗(yàn)者；(7)研究者認(rèn)為不適宜進(jìn)行臨床試驗(yàn)者。本組患者雙眼術(shù)前基本參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基宣言》?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法和術(shù)后處理手術(shù)均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)者采用VisuMax全飛秒激光機(jī)進(jìn)行，頻率500kHz，脈沖能量130nJ。術(shù)前沖洗結(jié)膜囊，眼周消毒，采用鹽酸奧布卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉。所有患者平臥在手術(shù)顯微鏡下，注視綠色的固視燈，用負(fù)壓吸引環(huán)壓平固定眼球。瓣厚度為120μm，帽直徑為7.5mm，比透鏡直徑大1mm，邊切角度為90°，切口長度為2mm，右眼切口位于顳上方135°，左眼切口位于正上方90°(TABO法)。激光掃描后，采用分離器進(jìn)行層間分離，游離后用顯微鑷從切口取出。取出透鏡后用生理鹽水將角膜基質(zhì)床沖洗干凈。術(shù)后第1d，采用5g/L左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，4次/d，療程2wk；1g/L氟米龍滴眼液點(diǎn)眼，第1wk 4次/d，第2wk 3次/d，第3wk 2次/d，第4wk 1次/d，療程1mo；期間可滴用無防腐劑的人工淚液。

1.2.2觀察指標(biāo)分別于術(shù)前和術(shù)后1、7d，1、3mo進(jìn)行角膜知覺檢查及干眼癥狀評分。(1)角膜知覺檢測：采用Cochet-Bonnet角膜知覺計(jì)分別于距角膜中央3mm位置3∶00、6∶00、9∶00、12∶00位及角膜中央5個(gè)位置進(jìn)行角膜知覺檢測。角膜知覺計(jì)的尼龍線長度可調(diào)節(jié)，為0～60mm，直徑為0.12mm，檢測時(shí)將角膜知覺計(jì)的尼龍線垂直于角膜表面，每次遞減5mm，直至出現(xiàn)眨眼作為陽性反應(yīng)，同一長度測量3次，3次中出現(xiàn)2次陽性反應(yīng)為陽性結(jié)果，陽性結(jié)果的最大長度為角膜知覺的閾值。檢查由同一檢查者在裂隙燈下完成。(2)干眼癥狀評分：采用眼表疾病指數(shù)量表(ocular surface disease index，OSDI)評估干眼癥狀，問卷內(nèi)容包括眼部癥狀、視功能和環(huán)境觸發(fā)因素三個(gè)維度。每項(xiàng)問題答案評分0～4分，總分0～100分，OSDI評分越高表明干眼癥狀越嚴(yán)重[5]。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后雙眼角膜知覺的比較手術(shù)前后，本組患者雙眼不同位置角膜知覺(表2)比較，眼別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。術(shù)后1d，雙眼3∶00、6∶00、9∶00、12∶00位及角膜中央的角膜知覺均較術(shù)前，術(shù)后1、3mo顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1、3mo，雙眼5個(gè)位置的角膜知覺分別與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本組患者雙眼不同位置的角膜知覺總體呈現(xiàn)出一致的變化趨勢，均在術(shù)后1d較術(shù)前明顯下降，至術(shù)后1mo基本恢復(fù)至術(shù)前水平。

2.2手術(shù)前后OSDI評分的比較本組患者術(shù)前，術(shù)后1、7d，1、3mo OSDI分值分別為10.739±7.576、15.003±11.296、16.357±14.467、14.020±10.128、11.968±7.586分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.583，P=0.204)，但術(shù)后1、7d，1mo較術(shù)前有升高的趨勢，至術(shù)后3mo時(shí)基本恢復(fù)術(shù)前水平。

3討論

目前，國內(nèi)外關(guān)于不同近視激光手術(shù)后干眼的研究較多，研究認(rèn)為導(dǎo)致近視激光術(shù)后干眼的原因主要包括以下幾個(gè)方面：(1)激光術(shù)后，角膜前表面的形態(tài)發(fā)生改變，繼而導(dǎo)致淚液動(dòng)力學(xué)改變[6]；(2)手術(shù)過程中切斷了大量的角膜神經(jīng)纖維，導(dǎo)致角膜知覺減退，瞬目減少，影響了淚膜重建；(3)手術(shù)過程中的負(fù)壓吸引導(dǎo)致杯狀細(xì)胞損傷[7]；(4)手術(shù)操作導(dǎo)致眼表上皮組織脫失或缺損；(5)術(shù)后眼藥水的使用導(dǎo)致眼表上皮發(fā)生毒性反應(yīng)。上述影響因素有些是不可避免的，臨床中可通過改變手術(shù)方式或手術(shù)切口的設(shè)計(jì)降低或避免術(shù)后干眼的發(fā)生。

表2 不同位置不同眼別手術(shù)前后角膜知覺比較

注：aP<0.05vs相同位置相同眼別術(shù)前；cP<0.05vs相同位置相同眼別術(shù)后1d。

表3 手術(shù)前后雙眼不同位置眼角膜知覺重復(fù)測量分析結(jié)果

研究發(fā)現(xiàn)，LASIK術(shù)后角膜知覺降低，但3mo內(nèi)開始恢復(fù)，術(shù)后1a基本恢復(fù)至術(shù)前水平[8]。Xu等[9]通過SⅠt、BUT檢測和McMonnies問卷評分等比較SMILE術(shù)與LASIK術(shù)后的干眼情況，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式術(shù)后患者均存在干眼，SMILE術(shù)后干眼可在短期內(nèi)恢復(fù)，與LASIK術(shù)后干眼相比干眼癥狀和體征較輕。另有研究認(rèn)為，與飛秒LASIK術(shù)相比，SMILE術(shù)后角膜染色及角膜知覺減退的風(fēng)險(xiǎn)較低[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，SMILE術(shù)后1d時(shí)雙眼不同位置角膜知覺均較術(shù)前、術(shù)后1、3mo降低，術(shù)后7d時(shí)不同位置角膜知覺尚未完全恢復(fù)，至術(shù)后1mo角膜知覺基本恢復(fù)至術(shù)前水平，與既往研究[11-12]結(jié)果基本一致，楊穎等[13]通過共焦顯微鏡檢查亦驗(yàn)證了上述研究結(jié)果。

SMILE手術(shù)為全激光治療，無需掀開角膜瓣，只通過長約2～5mm的切口將透鏡取出，其切口的長度及位置均可根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行設(shè)計(jì)。通常來講，術(shù)者將其設(shè)計(jì)于正上方90°位置，但也有術(shù)者為手術(shù)操作便利考慮，將其設(shè)計(jì)于顳側(cè)或顳上方。正常人角膜中央神經(jīng)纖維為3∶00～9∶00位水平走向，由深向淺走行，走行過程中分支增加，直徑減小，形成串珠，由直變彎，分支夾角度數(shù)減小。角膜上皮下層神經(jīng)纖維密度和分支數(shù)量明顯增多[14]。LASIK手術(shù)等傳統(tǒng)近視激光手術(shù)過程中需要切削角膜制瓣，達(dá)270°左右，手術(shù)過程切斷了絕大部分的角膜神經(jīng)纖維，只保留蒂部，導(dǎo)致角膜知覺減退，加重術(shù)后干眼的發(fā)生率，因此有學(xué)者認(rèn)為使用平推刀將角膜瓣蒂部位置放置在鼻側(cè)較之旋轉(zhuǎn)刀蒂部在上方對角膜神經(jīng)的損傷小，其術(shù)后角膜知覺的恢復(fù)也更快[15]。SMILE手術(shù)因其切口小在很大程度上減少了對表層角膜神經(jīng)纖維的破壞[4，16-17]，無論從生物力學(xué)還是眼表健康角度來講，都降低了損傷程度，故本研究提示正上方和顳上方手術(shù)切口對術(shù)后角膜知覺的影響均不顯著。另有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)SMILE手術(shù)切口達(dá)到2mm時(shí)，切口位置對于術(shù)后視力的恢復(fù)和屈光狀態(tài)也無顯著影響[18]。

干眼的評估除了采用BUT、SⅠt等臨床檢測外還需結(jié)合主觀癥狀評分。本研究采用OSDI量表進(jìn)行干眼癥狀評分，結(jié)果顯示，本組患者OSDI評分在手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)無顯著差異，但術(shù)后1、7d，1mo較術(shù)前有升高的趨勢，至術(shù)后3mo時(shí)基本恢復(fù)至術(shù)前水平，其變化趨勢與角膜知覺的變化趨勢基本符合，這與Elmohamady等[19]的研究結(jié)果基本一致，均在術(shù)后1mo偏低，考慮原因?yàn)楸狙芯克捎玫氖中g(shù)切口僅為2mm，引起的癥狀更輕微。

綜上所述，SMILE術(shù)后角膜知覺相對穩(wěn)定，且恢復(fù)快，正上方和顳上方手術(shù)切口對術(shù)后角膜知覺的影響并不顯著，均在術(shù)后1d明顯下降，至術(shù)后1mo基本恢復(fù)至術(shù)前水平。然而，本研究仍存在一定的局限性，病例數(shù)量較少，研究結(jié)果的適用范圍有限；隨訪時(shí)間較短，無法觀察其長期影響；未結(jié)合BUT、SⅠt、角膜共焦顯微鏡等臨床檢查結(jié)果進(jìn)行分析，探討上述檢查結(jié)果彼此間的相關(guān)性等，仍需進(jìn)行深入研究。