郭哲璇， 廖慧慧， 吳詠梅， 馮麗， 李禺

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

卵巢功能早衰（premature ovarian failure，POF）又稱卵巢早衰，是指女性40歲前即出現(xiàn)卵巢內(nèi)卵泡耗竭或因醫(yī)源性損傷發(fā)生卵巢功能衰竭，以低雌激素及高促性腺激素為特征。本病可由遺傳因素、自身免疫性疾病、醫(yī)源性損傷（放化療對(duì)性腺的破壞或手術(shù)對(duì)卵巢的損傷）等引起，臨床多表現(xiàn)為繼發(fā)性閉經(jīng)，常伴潮熱多汗、陰道干澀、性欲下降等圍絕經(jīng)期癥狀。其發(fā)病率占全部婦女的1%～3%，近年來其發(fā)病率有上升趨勢，治療較為棘手[1]。卵巢早衰是一個(gè)長期發(fā)展的疾病過程，是卵巢功能減退發(fā)展至衰竭的最終結(jié)局。本病給患者帶來較大的痛苦，影響患者的身心健康甚至家庭和睦。

張玉珍教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師，全國著名中醫(yī)婦科學(xué)家羅元愷教授學(xué)術(shù)繼承人，第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，擅長治療婦科疑難雜癥。本研究通過收集張玉珍教授近年來門診治療卵巢早衰的處方，利用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)，挖掘張玉珍教授治療卵巢早衰的辨證思路及用藥規(guī)律，以期更系統(tǒng)地總結(jié)及傳承張玉珍教授的學(xué)術(shù)思想。

1 資料與方法

1.1處方來源收集張玉珍教授于2013年1月至2018年1月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院名醫(yī)門診治療卵巢早衰患者的151首處方。納入的研究對(duì)象符合病案患者的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，且為臨床治療有效者。

1.2病案患者的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)病案患者的卵巢早衰診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[2]（第3版）。①年齡：18～40歲。②癥狀表現(xiàn)：月經(jīng)推后、稀發(fā)、不規(guī)則出血；不孕；或者伴有低雌激素水平所致的潮熱汗出、陰道干澀等表現(xiàn)。③性激素表現(xiàn)：促卵泡生成激素（FSH）≥40 U/L，伴或不伴有雌二醇（E2）＜25 pg/mL。納入標(biāo)準(zhǔn)符合卵巢早衰診斷標(biāo)準(zhǔn)且能積極配合服用中藥治療，經(jīng)治療后療效判斷屬痊愈、顯效或有效者即可納入分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于18歲或大于40歲者；②患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病或嚴(yán)重精神疾病患者；③服用激素類藥物或其他藥物影響療效判定者；④不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，不能按時(shí)服藥，無法判定療效或門診資料不全影響療效判斷者。

1.3藥名規(guī)范及處方數(shù)據(jù)錄入在中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5）中錄入、保存、提取、統(tǒng)計(jì)及分析相關(guān)處方信息。中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5）由中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供，為研究中醫(yī)組方用藥經(jīng)驗(yàn)傳承的有效的工具[3]。對(duì)處方中的用藥參照《中華人民共和國藥典》[4]的中藥名稱進(jìn)行規(guī)范和統(tǒng)一，例如將“酒萸肉”統(tǒng)一為“山茱萸”，“旱蓮草”統(tǒng)一為“墨旱蓮”等。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的處方錄入中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)，建立張玉珍教授的方劑數(shù)據(jù)庫，錄入完成后由兩人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)審核，以確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

1.4數(shù)據(jù)分析通過中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)模塊中的“統(tǒng)計(jì)報(bào)表”功能，在“西醫(yī)疾病”項(xiàng)中輸入“卵巢早衰”，提取出全部方劑。通過模塊中的“數(shù)據(jù)分析”功能，選擇方劑分析，進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)、組方規(guī)律和新方分析等。

1.4.1 組方規(guī)律分析 支持度個(gè)數(shù)（表示所分析的藥物組合在一個(gè)數(shù)據(jù)集合中同時(shí)出現(xiàn)的頻率）設(shè)為113（75%），置信度（“→”左邊為A，右邊為B；置信度是指當(dāng)A藥物出現(xiàn)，B藥物出現(xiàn)的概率；A出現(xiàn)后，本參數(shù)越接近1，B出現(xiàn)的概率越高）設(shè)為0.95，按藥物組合出現(xiàn)頻次從大到小的順序進(jìn)行排序。在“規(guī)則分析”模塊中分析所得規(guī)則，并用網(wǎng)絡(luò)圖展示。

1.4.2 新方分析 基于“熵聚類”和“改進(jìn)的互信息法”進(jìn)行新方分析。相關(guān)度是熵聚類算法中的一個(gè)重要參數(shù)，是指兩個(gè)事物間存在相互聯(lián)系的百分比例。如若將相關(guān)度設(shè)置為8，即表示僅取排序在前面1～7的藥物與藥物之間的關(guān)聯(lián)度，然后進(jìn)行聚類挖掘。懲罰度是為了減少負(fù)面數(shù)據(jù)信息干擾的一個(gè)參數(shù)，懲罰度設(shè)置為2，表示有2個(gè)藥物至少在已有的方劑或處方中同時(shí)出現(xiàn)。對(duì)處方首先進(jìn)行聚類分析（核心算法包括改進(jìn)的互信息法、無監(jiān)督聚類），聚類分析前設(shè)置相關(guān)度為10和懲罰度為4，點(diǎn)擊提取組合，發(fā)現(xiàn)新處方，并用網(wǎng)絡(luò)圖展示。

2 結(jié)果

2.1藥物使用頻次共收集張玉珍教授治療卵巢早衰的處方151首，涉及中藥62味。對(duì)涉及的藥物進(jìn)行“頻次分析”，按頻次從高到低進(jìn)行排序，使用頻次在30次以上的中藥有16味，見表1。

2.2用藥的四氣五味分析統(tǒng)計(jì)151首處方中各藥物的“四氣五味”屬性，“四氣”歸屬以溫性藥（35%）所占比例最高，其次為寒性藥（31%）、平性藥（24%）和涼性藥（10%）；“五味”歸屬以甘味藥（48%）為主，其次為辛味藥（25%）、苦味藥（21%）、酸味藥（5%）、咸味藥（1%），151首處方未涉及澀味藥。

2.3用藥歸經(jīng)分析統(tǒng)計(jì)151首處方中各藥物的歸經(jīng)情況，結(jié)果顯示歸肝、腎、脾經(jīng)者居前3。見圖1。

表1 處方中頻次＞30的中藥分布Table 1 Distribution of herbs with medication frequency＞30 in the included prescriptions n/次

圖1 藥物歸經(jīng)分析Figure 1 Analysis of the meridian tropism of the herbs in the included prescriptions

2.4藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析對(duì)151首方劑的藥物進(jìn)行組方規(guī)律分析。利用“組方規(guī)律”功能，將支持度個(gè)數(shù)設(shè)為113[方劑數(shù)量（151）×支持度（75%）=113.25≈113]，置信度設(shè)為0.95，點(diǎn)擊“用藥模式”，得出分析結(jié)果。按藥物組合出現(xiàn)頻次由高到低排序，將頻次排位在前30的藥物的頻次列出，結(jié)果見表2。利用“規(guī)則分析”模塊分析所得到的規(guī)則，并用網(wǎng)絡(luò)圖展示，見表3、圖2。

2.5基于無監(jiān)督聚類的新方分析以改進(jìn)的互信息法所得到的藥物間關(guān)聯(lián)度分析結(jié)果為基礎(chǔ)，按照相關(guān)度為10和懲罰度為4，基于熵層次聚類分析，可得到候選新處方，結(jié)果見表4。

3 討論

3.1卵巢早衰的病因病機(jī)中醫(yī)古代典籍無“卵巢早衰”的記載，但依照卵巢早衰的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬“月經(jīng)不調(diào)”、“閉經(jīng)”、“經(jīng)水早斷”、“年未老經(jīng)水?dāng)唷钡确懂?。張玉珍教授根?jù)多年的臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為卵巢早衰的病因病機(jī)十分復(fù)雜，通常因臟腑、天癸、沖任、氣血、胞宮先后受病，導(dǎo)致腎脾兩虛、肝郁血瘀漸至天癸衰竭、沖任虛衰，精血匱乏，源斷其流，胞宮失養(yǎng)，從而發(fā)為本病[5]。

表2 處方中的藥物組合頻次分布Table 2 Distribution of the medication frequency of herbal combinations in the included prescriptions n/次

表3 處方中藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則情況Table 3 Distribution of herbal association rules in the included prescriptions

圖2 藥物之間的關(guān)聯(lián)性網(wǎng)絡(luò)化展示Figure 2 Herbal association in the included prescriptions showed by network

表4 基于熵層次聚類的候選新處方Table 4 New candidate recipes obtained through hierarchical clustering

卵巢早衰的臨床癥狀多為月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕甚至出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀。張玉珍教授依據(jù)六經(jīng)辨證思路分析其疾病的發(fā)生機(jī)制如下：少陰腎精即先天之精是生殖的基礎(chǔ)，腎為先天之本，主生殖，太陰為陰中之至陰，主運(yùn)化水谷而為氣血生化之源，太陰即是補(bǔ)充先天之精的源泉。六經(jīng)的氣化運(yùn)動(dòng)是維持生殖功能的基礎(chǔ)，需要厥陰與少陽的生發(fā)疏泄，亦需要陽明的化生與收藏。婦女以陰血為本，常氣有余而血不足，易氣機(jī)郁結(jié)，少陽樞機(jī)開闔不利，氣血運(yùn)行失常，氣結(jié)則血滯，血滯則經(jīng)不行。厥陰經(jīng)為六經(jīng)之盡，“陰盡而陽生”，若陰陽兩氣不相順接，故見寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜之證，厥陰內(nèi)屬肝和心包，肝藏血而主生發(fā)，心包代心受邪，肝失濡養(yǎng)或疏泄，心神抑郁均能導(dǎo)致肝血不足，月事不行，不能攝精成孕。若陽明的闔降功能失常，陽氣的收斂潛降功能失常，易從燥化、熱化，少陰失藏精斂陰功能，故見烘熱汗出，煩躁易怒，夜寐失眠等。正常的月經(jīng)周期遵循著六經(jīng)氣化的規(guī)律，當(dāng)六經(jīng)氣化異常則會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，故治療卵巢早衰亦可從六經(jīng)辨證角度來辨治，可順應(yīng)三陰三陽經(jīng)開闔升降出入的動(dòng)態(tài)變化[6]，使月經(jīng)恢復(fù)規(guī)律。

3.2卵巢早衰的用藥規(guī)律用藥頻次分析顯示，張玉珍教授治療卵巢早衰常用藥物中，前16味主要可歸為以下5類藥物：①溫補(bǔ)腎陽藥：巴戟天、淫羊藿、菟絲子、杜仲；②補(bǔ)血養(yǎng)陰藥：熟地黃、白芍、當(dāng)歸；③補(bǔ)腎益陰藥：女貞子、枸杞子、玉竹；④疏肝活血生津藥：柴胡、丹參、葛根；⑤健脾益氣藥：黨參、黃芪、炙甘草。

藥性統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，張玉珍教授治療卵巢早衰的藥物中，四氣方面，排列前3位的為溫、寒、平，溫性、寒性藥物的使用頻率較相近，說明卵巢早衰的患者體質(zhì)、病機(jī)寒熱錯(cuò)綜復(fù)雜；五味方面，排列前3位是甘、辛、苦。甘味“能補(bǔ)、能和、能緩”，補(bǔ)虛、和中效果顯著。辛味“能散、能行”，氣味芳香，辛味藥疏通氣血郁結(jié)，具有活血行氣解郁的功效?？辔丁澳苄埂⒛軋?jiān)”。堅(jiān)者，一說可堅(jiān)陰，一說可堅(jiān)實(shí)、強(qiáng)壯臟腑。從藥物歸經(jīng)分析結(jié)果（圖1）可見，排在前3位的歸經(jīng)為肝、腎、脾。正所謂“病在沖任二脈，責(zé)之肝脾腎三經(jīng)”。張玉珍教授臨證治療時(shí)，常運(yùn)用入足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)的藥物。

藥物組合規(guī)律分析及網(wǎng)絡(luò)展示結(jié)果結(jié)果顯示，張玉珍教授治療卵巢早衰最為核心的藥物是菟絲子、女貞子、丹參、黨參、熟地黃、巴戟天、當(dāng)歸、白芍、玉竹。這些藥乃張玉珍教授自創(chuàng)“滋癸益經(jīng)湯”的主要組成部分[7]，皆緊扣病機(jī)。核心藥物中，菟絲子味甘辛，氣微溫，溫養(yǎng)少陰腎精；巴戟天溫潤填精；熟地黃填精補(bǔ)血。此三藥滋補(bǔ)少陰腎精為主，佐以助陽之品，使陰生陽長，促生化之氣。黨參補(bǔ)益太陰脾土，即補(bǔ)益后天之本，使氣血生化有源。當(dāng)歸養(yǎng)血活血，升提少陰之陽入厥陰；白芍養(yǎng)血柔肝；女貞子補(bǔ)益肝腎之陰精，填補(bǔ)厥陰，促生發(fā)；丹參味苦微寒，活血通經(jīng)，“一味丹參飲，功同四物湯”；玉竹養(yǎng)陰潤燥，助陽明闔降以助少陰藏精。滋癸益經(jīng)湯的組成除了上述9味核心藥物外，張玉珍教授還常選用柴胡疏理厥陰與少陽樞機(jī)，使肝氣條達(dá)，生發(fā)疏泄正常，枸杞子加強(qiáng)補(bǔ)益肝腎之精。由此可知張玉珍教授在治療卵巢早衰時(shí)，多從腎肝脾三陰經(jīng)論治，兼顧三陽經(jīng)氣化，以補(bǔ)腎健脾，疏肝活血為治法，秉承“滋養(yǎng)天癸、振衰起廢”治療思路。

本研究通過無監(jiān)督聚類算法，得到張玉珍教授治療卵巢早衰的7首候選新處方，這幾個(gè)新處方以補(bǔ)腎益精、活血化瘀、補(bǔ)腎疏肝、養(yǎng)心安神等藥物為主。新處方重在隱性經(jīng)驗(yàn)的分析，結(jié)合頻次為核心的顯性經(jīng)驗(yàn)分析，可認(rèn)為張玉珍教授治療卵巢早衰的用藥具有統(tǒng)籌全局的思維，重視患者的心理狀況及睡眠情況的調(diào)整，在補(bǔ)益肝腎的同時(shí)注重疏肝養(yǎng)肝及養(yǎng)心安神兼活血化瘀通經(jīng)，疏補(bǔ)結(jié)合，“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。