目前，治療終末期腎病最有效、最徹底的方法是腎移植手術(shù)，它能夠使病人擺脫長(zhǎng)期透析的痛苦,但病人術(shù)后需終身服用免疫抑制劑，需定期復(fù)查，且并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)較高，如排異、感染、藥物不良反應(yīng)等，導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用高昂，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。長(zhǎng)此以往，容易造成病人自卑、焦慮、抑郁等心理問題，嚴(yán)重影響病人心理健康和生活質(zhì)量[1]。心理韌性又稱心理彈性，是個(gè)體面對(duì)逆境、創(chuàng)傷、悲劇、威脅或其他重大壓力時(shí)的良好適應(yīng)過程[2]。研究表明：心理韌性可幫助腎移植病人減輕焦慮、抑郁等不良情緒，對(duì)生活和疾病表現(xiàn)出更大的信心，是心理健康的重要影響因素[3-5]。集體心理干預(yù)是一種常用的，將病人、家屬、醫(yī)護(hù)人員、心理干預(yù)技術(shù)綜合并串聯(lián)在一起的心理干預(yù)方式，在改善病人負(fù)性情緒和疾病應(yīng)對(duì)方式中有明顯效果[6-7]。國(guó)內(nèi)對(duì)提高腎移植病人心理韌性的研究較少，故本研究采用集體心理干預(yù)方法，針對(duì)腎移植病人的特殊情形設(shè)計(jì)出一整套干預(yù)措施并實(shí)施，以期探索集體心理干預(yù)對(duì)腎移植病人心理韌性水平的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取2017年11月—2018年10月于本院住院并接受腎移植手術(shù)的107例終末期腎病病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②首次接受同種異體腎移植手術(shù)；③無精神疾患，能夠進(jìn)行正常的溝通，能夠理解研究目的和意義；④術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重感染及并發(fā)癥；⑤同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究中途退出；②伴有嚴(yán)重的心、腦、肺等重要臟器損傷；③正在參與其他對(duì)心理韌性有影響的研究。將2017年11月—2018年4月入院的56例病人設(shè)為對(duì)照組，將2018年5月—2018年10月入院的51例病人設(shè)為試驗(yàn)組。兩組病人在性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭平均月收入、腎臟來源等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究已獲得醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組病人一般資料

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

術(shù)后接受常規(guī)護(hù)理，包括病情觀察、疼痛護(hù)理、使用免疫抑制劑藥物的護(hù)理、飲食指導(dǎo)、引流管護(hù)理等。

1.2.2 試驗(yàn)組

術(shù)后在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施集體心理干預(yù)。集體心理干預(yù)包括教育性干預(yù)和心理治療干預(yù)兩大類。教育性干預(yù)由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行，主要方式是健康教育；心理治療性干預(yù)由專業(yè)心理治療師進(jìn)行，主要包括心理藥物治療、認(rèn)知-行為干預(yù)和支持表達(dá)干預(yù)。本研究主要采用教育性干預(yù)和認(rèn)知-行為干預(yù)中的漸進(jìn)肌肉放松訓(xùn)練，具體干預(yù)措施如下。

1.2.2.1 成立腎移植病人集體干預(yù)小組

腎移植病人集體干預(yù)小組成員包括1名移植科護(hù)士長(zhǎng)、2名具有5年以上腎移植治療經(jīng)驗(yàn)的移植科醫(yī)師、1名國(guó)家級(jí)心理治療師、3名具有5年以上移植科工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)干預(yù)的整體規(guī)劃，包括時(shí)間、地點(diǎn)、干預(yù)內(nèi)容安排；醫(yī)師負(fù)責(zé)準(zhǔn)備腎移植相關(guān)知識(shí)講座；心理治療師負(fù)責(zé)為病人提供肌肉漸進(jìn)放松訓(xùn)練及專業(yè)心理咨詢；護(hù)士負(fù)責(zé)選取研究對(duì)象，收集基線資料和干預(yù)后數(shù)據(jù)及通知和安排病人參與干預(yù)活動(dòng)。

1.2.2.2 腎移植健康知識(shí)講座

由科室內(nèi)醫(yī)師向病人講解腎移植的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制、免疫抑制劑副作用、可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥及觀察和處理方法、出院后復(fù)查、飲食和用藥指導(dǎo)、預(yù)后情況等。講座中設(shè)置問答環(huán)節(jié)，鼓勵(lì)病人提問，醫(yī)師針對(duì)病人問題進(jìn)行回答。講座每周舉辦1次，保證每位病人住院期間至少參加2次，每次時(shí)長(zhǎng)1.0～1.5 h。

1.2.2.3 病友座談會(huì)

在治療效果好、依從性高、社會(huì)適應(yīng)好的病人中招募3名腎移植康復(fù)者，要求病人具有樂于助人的精神，熟練掌握腎移植知識(shí)，同時(shí)有充足的業(yè)余時(shí)間。招募完成后由護(hù)士對(duì)這3名康復(fù)者進(jìn)行病友座談會(huì)前培訓(xùn)，時(shí)長(zhǎng)1.0～1.5 h，內(nèi)容包括疾病知識(shí)、與人溝通技巧、注意事項(xiàng)等。培訓(xùn)完成后采取小組座談形式，由康復(fù)者向小組中的腎移植病人講述自己對(duì)抗疾病的過程及如何達(dá)到社會(huì)再適應(yīng)，通過共情作用使腎移植病人感同身受，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2.4 漸進(jìn)肌肉放松訓(xùn)練

由心理治療師對(duì)病人進(jìn)行漸進(jìn)肌肉放松訓(xùn)練。安排病人在安靜、舒適的環(huán)境中聆聽事先備好的音樂，在治療師語言引導(dǎo)下進(jìn)行漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練。病人在心理治療師指導(dǎo)下取仰臥位，足外展，雙手置于身體兩側(cè)，放松身心，放松順序?yàn)榍氨?、頭面部、頸部、肩部、背部、胸部、腹部及下肢，每次15 min。病人住院期間每天接受2次訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間以不影響病人休息為宜。病人出院時(shí)可將音樂拷貝帶回，在家中自行聆聽。

1.3 評(píng)價(jià)方法

于病人手術(shù)后第1天及干預(yù)后4周采用于肖楠等[8]翻譯并修訂的心理韌性量表中文版(The Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC)對(duì)研究對(duì)象心理韌性水平進(jìn)行測(cè)量，內(nèi)容包括堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂觀3個(gè)維度，共25個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，總分100分，總分越高說明心理韌性越好。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.91。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)后第1天兩組病人心理韌性水平比較(見表2)

表2 手術(shù)后第1天兩組病人心理韌性水平比較 分

2.2 干預(yù)后4周兩組病人心理韌性水平比較(見表3)

表3 干預(yù)后4周兩組病人心理韌性水平比較 分

3 討論

楊士來等[9-10]研究表明：腎移植術(shù)后病人心理健康水平與健康人群相比較低，且病人心理健康水平除與社會(huì)支持、自我效能等因素相關(guān)外，還受到病人心理韌性水平影響，心理韌性水平越高，心理健康程度越高。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)前試驗(yàn)組病人心理韌性水平均較低，有較大提升空間；干預(yù)后試驗(yàn)組病人心理韌性中堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂觀3個(gè)維度及總分均有所提高。集體心理干預(yù)將疾病知識(shí)教育、病友支持、漸進(jìn)肌肉放松訓(xùn)練相結(jié)合，從改變病人知識(shí)、信念角度出發(fā)，最終達(dá)到鞏固知識(shí)、堅(jiān)定信念、改善行為的目的。健康信念模式、知-信-行理論等多種行為改變理論都表明：掌握健康知識(shí)是改變信念的基礎(chǔ)。病人在參與腎移植知識(shí)講座后對(duì)腎移植的理解增加，對(duì)自身情況認(rèn)識(shí)變得更為清晰，對(duì)治療中的各種副作用和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有了心理準(zhǔn)備，有利于避免不必要的恐慌。病友座談會(huì)體現(xiàn)了同伴支持的價(jià)值，同伴支持是一種與具有相似經(jīng)歷的人進(jìn)行交流，以獲得信息、情感和評(píng)價(jià)支持的有效社會(huì)支持來源[11-12]。腎移植病人在有相似經(jīng)歷的病友激勵(lì)下可以學(xué)習(xí)他人有用經(jīng)驗(yàn)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。漸進(jìn)肌肉放松訓(xùn)練是認(rèn)知-行為干預(yù)中的常用方法之一，該訓(xùn)練方法建立在交互抑制理論基礎(chǔ)上，即在神經(jīng)系統(tǒng)作用下，病人情緒狀態(tài)和肌肉活動(dòng)相互影響[13]。一種狀態(tài)的出現(xiàn)會(huì)對(duì)另一種狀態(tài)起到抑制作用，當(dāng)病人情緒緊張時(shí)，肌肉也會(huì)處于緊張狀態(tài)，而肌肉放松也能幫助情緒放松。同時(shí)該訓(xùn)練能夠轉(zhuǎn)移病人對(duì)疾病的注意力，減輕因治療帶來的不良身心反應(yīng)，也可降低交感神經(jīng)活動(dòng)，增加副交感神經(jīng)活動(dòng)水平，從而減輕病人焦慮情緒。同時(shí)，眾多研究也表明：對(duì)病人實(shí)施集體心理干預(yù)，不僅能改善病人焦慮、抑郁等不良情緒，提高病人心理韌性水平，還能改善病人生活質(zhì)量，讓病人更好地適應(yīng)社會(huì)[14-15]。

此外，手術(shù)后第1天試驗(yàn)組和對(duì)照組的心理韌性得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后4周試驗(yàn)組和對(duì)照組的心理韌性得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明與對(duì)照組病人相比，采用集體心理干預(yù)能更好地提高病人心理韌性水平。原因可能是：集體心理干預(yù)小組成員均由專業(yè)人士組成，要求在科室護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一安排下各司其職，有利于干預(yù)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化；干預(yù)過程中，要求將各個(gè)病人病情、治療方案、心理狀況、干預(yù)過程中提出的問題詳細(xì)記錄在案，干預(yù)實(shí)施者根據(jù)病人具體情況靈活應(yīng)變，有利于針對(duì)性地解決問題；集體心理干預(yù)采取團(tuán)體或小組實(shí)施干預(yù)，病人能夠和其他病情類似病人交流，相互支持與鼓勵(lì)[14]，有利于緩解病人不良情緒。

4 小結(jié)

腎移植病人往往面對(duì)來自疾病、治療的雙重壓力，良好的心理韌性水平可以幫助病人更好地應(yīng)對(duì)疾病帶來的身體、家庭生活和社會(huì)生活影響。集體心理干預(yù)將疾病知識(shí)教育、病友支持、漸進(jìn)肌肉放松訓(xùn)練科學(xué)地結(jié)合起來，提高了腎移植病人心理韌性水平，在臨床中有一定的借鑒意義。