楊亞珊，竺紅

銀屑病關節(jié)炎（PsA）是一種慢性自身免疫性炎癥性疾病，可累及患者的皮膚、指甲、關節(jié)及關節(jié)周圍組織，晚期可出現(xiàn)關節(jié)畸形及永久性功能喪失。1818年Alibert首次描述該病，1964年美國風濕病學會將PsA歸類為風濕性疾病中一個獨立疾?。?］。有研究顯示，關節(jié)炎患者銀屑病患病率達2.6%～7.0%，而一般人群僅0.1%～2.8%［2］。我國PsA患病率約為1.23‰，銀屑病患者中0.69%為PsA［3］，印度銀屑病患者中8.7%為PsA，明顯高于我國［4］。而研究顯示，我國PsA患病率有上升趨勢，為5.8%［5］。國外文獻報道，歐洲人群PsA患病率相對較高，一般在20%左右［6］，而亞洲人群相對較低，為1%～9%［7-11］。美國流行病學調查研究顯示，PsA患病率為0.6‰～2.5‰［12］?；阢y屑病關節(jié)炎分類標準（CASPAR），PsA發(fā)生于30%的銀屑病患者中［13-14］。一項前瞻性研究顯示，銀屑病患者中PsA的年發(fā)病率為2%～3%［15］。

目前PsA尚無特異性的實驗室檢查，且與多種疾病相關，病程遷延、易復發(fā)，晚期可造成關節(jié)畸形。為此，本文對寧夏地區(qū)不同性別間PsA患者的臨床特點進行分析，以期提高臨床醫(yī)生對本病的認識，為PsA早期診斷、早期治療及改善患者預后提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年4月—2017年4月寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院收治的215例PsA患者的住院病歷資料，采用Moll-Wright的PsA分類標準［16］，將其關節(jié)炎類型分為：非對稱寡關節(jié)炎型、對稱性多關節(jié)炎型、遠端指/趾間關節(jié)炎型、殘毀性關節(jié)炎型、脊柱關節(jié)病型5個亞型。納入標準：符合Moll-Wright的PsA分類標準［16］。住院期間主要資料不全者予以排除。

215 例患者中男118例，女97例，男∶女為1.22∶1；男性平均首發(fā)年齡（31.6±12.4）歲，病程（154.1±116.1）個月；女性平均首發(fā)年齡（31.4±13.2）歲，病程（153.9±130.4）個月。男性與女性患者首發(fā)年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（t值分別為0.088、0.016，P值分別為0.930、0.988）。

1.2 方法 回顧性分析不同性別患者首發(fā)癥狀及皮損分布、關節(jié)炎類型、關節(jié)累及情況、系統(tǒng)累及情況、免疫學及炎性指標間的差異。其中關節(jié)炎類型包括非對稱寡關節(jié)炎型、對稱性多關節(jié)炎型、遠端指/趾間關節(jié)炎型、殘毀性關節(jié)炎型、脊柱關節(jié)病型；免疫學及炎性指標包括抗核抗體（ANA）滴度＞1∶100情況和人類白細胞抗原B27（HLA-B27）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti-CCP）、抗角蛋白抗體（AKA）、類風濕因子（RF）（+）情況及免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、補體C3、補體C4、紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

本研究價值：

（1）創(chuàng)新點：國內在銀屑病關節(jié)炎患者性別間的比較研究尚少，本文通過對男性與女性銀屑病關節(jié)炎患者臨床及實驗室檢查特點進行分析，并得出不同性別的銀屑病關節(jié)炎患者關節(jié)炎類型、關節(jié)累及情況、系統(tǒng)累及情況、免疫學及炎性指標上存在有一定的差異性，為臨床診斷及治療提供幫助。

（2）不足：本研究為臨床病例資料的回顧性研究，對基因方面的分析涉及較少，有待于進一步研究。

2 結果

2.1 首發(fā)癥狀及皮損分布 男性患者關節(jié)炎首發(fā)的發(fā)生率為7.6%（9/118），女性為13.4%（13/97）。男性患者皮損首發(fā)的發(fā)生率為79.7%（94/118），女性為79.4%（77/97）。男性患者關節(jié)炎及皮損同時發(fā)生的發(fā)生率為12.7%（15/118），女性為7.2%（7/97）。男性與女性患者關節(jié)炎首發(fā)、皮損首發(fā)、關節(jié)炎及皮損同時發(fā)生的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（χ2值分別為1.933、0.003、1.750，P值分別為0.164、0.960、0.186）。

皮損分布方面，男性患者軀干累及率為18.6%（22/118），低于女性的32.0%（31/97），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.081，P=0.024）。

2.2 男性與女性患者關節(jié)炎類型及關節(jié)累及情況比較 女性患者對稱性多關節(jié)炎型發(fā)生率高于男性，脊柱關節(jié)病型發(fā)生率低于男性，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；男性與女性患者非對稱寡關節(jié)炎型、遠端指/趾間關節(jié)炎型、殘毀性關節(jié)炎型發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；女性患者掌指關節(jié)、踝關節(jié)、肩關節(jié)、膝關節(jié)、腕關節(jié)、肘關節(jié)累及率高于男性，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；男性與女性患者其他關節(jié)累及率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 男性與女性患者關節(jié)炎類型及關節(jié)累及情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of arthritis types and joint involvements between male and female patients

2.3 男性與女性患者系統(tǒng)累及情況比較 男性患者血液系統(tǒng)損害率高于女性，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；男性與女性患者肺臟、心臟、眼部、腎臟損害率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2）。

表2 男性與女性患者系統(tǒng)累及情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of system involvements between male and female patients

2.4 男性與女性患者免疫學及炎性指標比較 女性患者ANA滴度＞1∶100發(fā)生率、IgM高于男性，HLA-B27（+）發(fā)生率、IgA、補體C3、ESR、CRP低于男性，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；男性與女性患者anti-CCP（+）發(fā)生率、AKA（+）發(fā)生率、RF（+）發(fā)生率、IgG、補體C4比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3）。

表3 男性與女性患者免疫學及炎性指標比較Table 3 Comparison of immunological and inflammatory indicators between male and female patients

3 討論

PsA是脊柱關節(jié)病的一個類型，并與銀屑病相關，該病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為30～50歲［17］，男女比例為1∶1［18］，近年來我國文獻報道男性略多于女性［19］，本研究結果與其一致。銀屑病皮損可發(fā)生于關節(jié)炎前后或與關節(jié)炎同時發(fā)生，本研究結果顯示，男性與女性患者均以皮損首發(fā)更常見，且不存在性別差異。NAS等［20］研究發(fā)現(xiàn)女性PsA患者首發(fā)年齡為（31.1±14.2）歲，而男性患者首發(fā)年齡為（36.1±12.7）歲，男性與女性患者皮損首發(fā)年齡一致，提示男性患者從發(fā)生銀屑病皮損到發(fā)展為關節(jié)炎需要更長的時間，且皮損面積和嚴重程度指數（PASI）評分越高，需要越長的時間發(fā)展成為關節(jié)炎。

本研究結果顯示，PsA患者中，男性以非對稱寡關節(jié)炎型最常見，其次是脊柱關節(jié)病型，且男性脊柱關節(jié)病型發(fā)生率高于女性；女性以對稱性多關節(jié)炎型常見，且其發(fā)生率高于男性；女性患者掌指關節(jié)、踝關節(jié)、肩關節(jié)、膝關節(jié)、腕關節(jié)、肘關節(jié)累及率高于男性，提示女性患者更容易累及外周多關節(jié)，男性患者更易累及中軸關節(jié)。NAS等［20］研究發(fā)現(xiàn)各關節(jié)炎類型在性別間無明顯差異，但女性患者更易出現(xiàn)多關節(jié)的腫脹與壓痛，類風濕關節(jié)炎病情活動度評價表（DAS 28）評分明顯高于男性，且女性患者病程及體質指數更高。研究表明，PsA患者與一般人群比較體質指數更高，這可能與PsA患者有更高的心血管疾病風險相關［21］。病理生理學研究顯示，脂肪組織可釋放一些遞質包括脂聯(lián)素、瘦素、纖溶酶原激活物抑制劑-1、白介素（IL）-6和腫瘤壞死因子α（TNF-α），這些遞質介導的免疫炎性反應可能與PsA患者發(fā)病相關，同時肥胖可能與疾病嚴重程度相關［22-23］。

PsA是一種比較常見的T淋巴細胞介導的疾病，基因、環(huán)境和免疫因素相互作用導致皮膚和關節(jié)損傷。本研究結果顯示，女性患者ANA滴度＞1∶100發(fā)生率高于男性，而男性患者HLA-B27（+）發(fā)生率高于女性。QUEIRO等［24］研究顯示，男性更容易累及脊柱關節(jié)，HLA-B27（+）發(fā)生率更高，而女性患者更容易出現(xiàn)多關節(jié)的腫脹、侵蝕。EDER等［25］研究結果表明男性更容易出現(xiàn)軸向關節(jié)受累及影像學損害，女性則容易出現(xiàn)關節(jié)功能受限及生活質量的下降。GLADMAN等［26］研究結果顯示，男性患者發(fā)生關節(jié)炎、關節(jié)受損更少，關節(jié)功能更好。研究表明，HLA-C*06、B*27，MICA-A9（*002）是PsA患者3個最重要的風險相關基因，在男性與女性患者中均明顯增高，不同的基因在男、女性患者中所代表的意義不同，其中女性患者合并指甲病變時HLA-C*06基因比男性患者明顯增高，同時HLA-C*06陽性時女性比男性患者發(fā)病年齡更早［27-28］。ANA是以自身真核細胞作為靶抗原的一組自身抗體的總稱，早在1966年S?NNICHSEN等［29］報道77%的PsA患者可出現(xiàn)ANA陽性；SILVY等［30］則報道57%的PsA患者可出現(xiàn)ANA陽性，ANA在正常人或PsA患者中均可為陽性，且女性均高于男性，ANA陽性者可能與周圍性疾病相關，因此ANA可能成為診斷PsA的一個免疫學指標。

PsA患者關節(jié)外表現(xiàn)復雜多樣，本研究中PsA患者可累及肺臟、心臟、血液系統(tǒng)、眼部、腎臟。PELUSO等［31］研究發(fā)現(xiàn)，PsA患者關節(jié)外表現(xiàn)男性多見，其中32.63%的患者可出現(xiàn)眼部的損害。而NAS等［20］研究發(fā)現(xiàn)，不同性別的PsA患者眼部損害發(fā)生情況無明顯差異，14.9%的患者可累及眼部，出現(xiàn)虹膜炎、結膜炎、葡萄膜炎。本研究結果與以上研究結果略有不同，可能與地區(qū)差異有關。多項研究顯示PsA患者與一般人群比較發(fā)生代謝綜合征的風險增加，F(xiàn)ELD等［32］發(fā)現(xiàn)PsA患者血漿中瘦素水平增加，且代謝綜合征的發(fā)生與皮膚損害、關節(jié)炎活動及治療因素無明顯相關性。CASO等［33］研究顯示，臨床癥狀明顯的PsA患者代謝綜合征發(fā)生率更高，體質指數、銀屑病皮損和吸煙在PsA患者代謝綜合征發(fā)展中起潛在作用。SZENTPETERY等［34］研究顯示，PsA患者較高的冠狀動脈斑塊負荷與代謝綜合征無關，與潛在疾病的嚴重程度相關。有關PsA關節(jié)外表現(xiàn)的性別間差異性研究較少，本研究顯示男性更容易出現(xiàn)血液系統(tǒng)損害，主要表現(xiàn)為白細胞計數、血小板計數升高以及血紅蛋白降低。因此PsA初診患者均應進行仔細全面的檢查從而得到早期診斷，發(fā)現(xiàn)靶器官的損害，及時治療，避免疾病進展及器官的損害。

PsA是一個進行性發(fā)展的疾病，VEALE等［35］研究發(fā)現(xiàn)43%的患者平均4年可出現(xiàn)關節(jié)畸形，臨床進程與關節(jié)腫脹的數目、ESR升高及癥狀持續(xù)時間相關。NAS等［20］研究發(fā)現(xiàn)女性患者ESR升高更明顯，與男性患者相比有統(tǒng)計學意義，CRP男女性間無明顯差異，但男性患者略高于女性。本研究中男性患者ESR、CRP均高于女性，與國外研究結果存在差異［35-36］，這與患者疾病的嚴重程度及就診時有無治療等多因素相關。

綜上所述，不同性別的PsA患者關節(jié)炎類型、關節(jié)累及情況、系統(tǒng)累及情況、免疫學及炎性指標均有一定差異，這可能與某些主要組織相容性復合體（MHC）基因的過度表達相關，然而性別間的差異性是否受職業(yè)、體內激素水平或其他因素的影響尚需要進一步探索。