方惠，樊少磊，崔紅霞，李靜

妊娠期糖尿?。℅DM）是指妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿?。?］。美國(guó)GDM發(fā)病率為7.6%，而我國(guó)發(fā)病率高達(dá)14.8%［2-3］。GDM影響妊娠結(jié)局，造成母親及子代發(fā)生2型糖尿病、代謝綜合征及肥胖等相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高［4-5］。近年來(lái)，隨著積極心理學(xué)的發(fā)展，研究者的視角不斷拓寬和發(fā)生轉(zhuǎn)變。疾病獲益感（BF）即個(gè)體從創(chuàng)傷或疾病等消極生活事件中發(fā)現(xiàn)個(gè)人、社會(huì)、心理以及精神上益處的一種認(rèn)知和行為適應(yīng)過(guò)程［6］。因此，如何促進(jìn)GDM患者的BF受到眾多學(xué)者的廣泛關(guān)注，成為相關(guān)理論及實(shí)證研究的焦點(diǎn)。契約式管理是用相對(duì)固定的、清晰的契約約定各個(gè)層級(jí)和各個(gè)方面的職能、責(zé)任及相互關(guān)系等。目前，契約式管理被運(yùn)用到多種慢性病的防治，取得了良好的效果［7-8］。查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)尚未發(fā)現(xiàn)契約式管理在GDM患者中的應(yīng)用。為此，本研究通過(guò)契約式管理增加GDM患者的BF，從而改善分娩結(jié)局，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選取2017年2—11月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院產(chǎn)科門診建卡、定期產(chǎn)檢并計(jì)劃在本院分娩的82例GDM患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷為GDM；（2）初產(chǎn)婦，B超確診單胎宮內(nèi)孕，頭位，妊娠24～28周，無(wú)不良孕產(chǎn)史；（3）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）本次妊娠前已患有糖尿病者；（2）有妊娠合并癥及妊娠期高危因素者；（3）存在認(rèn)知、精神障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和干預(yù)組，各41例。兩組患者干預(yù)前年齡、孕周、身高、體質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，向研究對(duì)象說(shuō)明研究目的及研究方法，并遵循保密、有益、無(wú)傷害原則后收集其調(diào)查問(wèn)卷和體質(zhì)量、血糖指標(biāo)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)妊娠期保健及健康教育，即GDM患者妊娠32周之前產(chǎn)檢1次/月；妊娠32～37周產(chǎn)檢1次/2周；妊娠37周以后產(chǎn)檢1次/周。

1.2.2 干預(yù)組 干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施契約式管理；契約式管理實(shí)施前，研究者對(duì)4名助產(chǎn)士（工作5年以上的主管護(hù)師）和1名產(chǎn)科醫(yī)生（工作5年以上的主治醫(yī)師）進(jìn)行培訓(xùn)，具體方法如下。

1.2.2.1 簽訂管理協(xié)議 采取雙方自愿原則，助產(chǎn)士與GDM患者及家屬共同協(xié)商妊娠期保健計(jì)劃，并簽訂契約式管理協(xié)議，簽約時(shí)間截止到產(chǎn)后24 h。明確雙方權(quán)責(zé)，告知GDM患者違背協(xié)議所產(chǎn)生的后果，而非命令式的強(qiáng)制執(zhí)行。助產(chǎn)士對(duì)妊娠期管理全程負(fù)責(zé)，動(dòng)態(tài)評(píng)估，隨時(shí)調(diào)整計(jì)劃，并建立個(gè)人電子健康檔案。

1.2.2.2 妊娠期自我管理 （1）自助檢查。實(shí)施一對(duì)一妊娠期檢查，包括詢問(wèn)健康史、腹部檢查、B超檢查、化驗(yàn)等。指導(dǎo)并鼓勵(lì)GDM患者自己完成體質(zhì)量、血壓、血糖、腹圍、胎心等簡(jiǎn)單檢查，與助產(chǎn)士共同完成妊娠期保健手冊(cè)的記錄。發(fā)放妊娠期生活日記，督促GDM患者按時(shí)記錄。（2）小組討論。鼓勵(lì)GDM患者及家屬每周四參加孕婦學(xué)校學(xué)習(xí)班。課程學(xué)習(xí)結(jié)束后，所有孕產(chǎn)婦圍成圈以小組討論的形式進(jìn)行健康教育。助產(chǎn)士根據(jù)本期孕婦學(xué)校的課程設(shè)定一個(gè)主題，如妊娠期的飲食控制、血糖監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)種類及強(qiáng)度等。調(diào)動(dòng)GDM患者討論問(wèn)題的積極性，集思廣益，分享各自的觀點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)對(duì)其觀點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用視頻、圖片、舉例、模型、小組成員示范等方法，解釋和說(shuō)明討論中遇到的問(wèn)題。（3）微信平臺(tái)。邀請(qǐng)小組成員加入微信群，了解對(duì)方對(duì)妊娠期保健及GDM相關(guān)知識(shí)的需求。每天發(fā)送1條短信，內(nèi)容關(guān)于GDM飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖及胎動(dòng)監(jiān)測(cè)、自然分娩等知識(shí)，并發(fā)送一些與之相關(guān)的圖片、視頻，研究對(duì)象可以跨越時(shí)間和空間隨時(shí)隨地瀏覽學(xué)習(xí)。鼓勵(lì)小組成員積極討論，相互交流，樹立自然分娩信心。由產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士擔(dān)任管理員，每天固定2 h在線答疑解惑，引導(dǎo)信息傳播的正確性。

1.2.2.3 制定分娩計(jì)劃 GDM患者在妊娠35～37周時(shí)到助產(chǎn)士門診與助產(chǎn)士共同制定分娩計(jì)劃，內(nèi)容包括分娩方式、分娩環(huán)境、陪伴分娩、分娩鎮(zhèn)痛、足月引產(chǎn)或加速產(chǎn)程、會(huì)陰側(cè)切等。分娩計(jì)劃設(shè)計(jì)為表格形式，助產(chǎn)士針對(duì)每個(gè)條目選項(xiàng)逐一解釋，GDM患者及家屬根據(jù)妊娠期保健和自身?xiàng)l件勾選相應(yīng)條目并簽字確認(rèn)。

1.3 觀察指標(biāo) 分娩后24 h觀察兩組患者的分娩情況及相應(yīng)指標(biāo)。

1.3.1 中文版疾病獲益感量表 疾病獲益感量表由WEAVER等［9］改編而得，共6個(gè)維度22個(gè)條目，分別為接受、家庭關(guān)系、世界觀、個(gè)人成長(zhǎng)、社會(huì)關(guān)系、健康行為維度。中文版疾病獲益感量表由劉諄諄等［10］翻譯，其Cronbach's α系數(shù)為0.95。該量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分22～110分，得分越高表明BF越強(qiáng)。

1.3.2 分娩方式 包括順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)。

1.3.3 體質(zhì)量及血糖 患者脫去衣帽和鞋，全身放松地站在校正過(guò)的電子秤上，眼睛直視指針，以kg作為計(jì)量單位。采用校正過(guò)的羅氏血糖儀測(cè)量空腹血糖及餐后2 h血糖。并計(jì)算妊娠期質(zhì)量增長(zhǎng)值、分娩時(shí)體質(zhì)量、分娩后空腹血糖、分娩后餐后2 h血糖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后中文版疾病獲益感量表各維度得分及其總得分比較 兩組患者干預(yù)前接受、家庭關(guān)系、世界觀、個(gè)人成長(zhǎng)、社會(huì)關(guān)系、健康行為維度得分及中文版疾病獲益感量表總得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組患者干預(yù)后接受、家庭關(guān)系、世界觀、個(gè)人成長(zhǎng)、社會(huì)關(guān)系、健康行為維度得分及中文版疾病獲益感量表總得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of the general data between two groups of patients

表1 兩組患者一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of the general data between two groups of patients

組別 例數(shù) 年齡（歲） 孕周（周） 身高（cm） 體質(zhì)量（kg）對(duì)照組 41 25.7±3.2 26.3±2.5 159.5±9.8 65.7±10.4干預(yù)組 41 27.6±2.6 25.7±3.0 161.5±10.4 66.2±12.4 t值 1.172 0.988 2.574 3.578 P值 0.473 0.526 0.328 0.255

表2 兩組患者干預(yù)前后中文版疾病獲益感量表各維度得分及其總得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of the scores of the Chinese version of Benefit Finding Scale and its 6 domains between two groups before and after intervention

表2 兩組患者干預(yù)前后中文版疾病獲益感量表各維度得分及其總得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of the scores of the Chinese version of Benefit Finding Scale and its 6 domains between two groups before and after intervention

組別 例數(shù) 接受 家庭關(guān)系 世界觀干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 41 9.0±2.0 9.6±1.6 5.1±1.1 5.6±1.2 11.8±3.3 11.6±2.9干預(yù)組 41 8.3±2.1 11.4±1.4 5.7±1.0 7.9±1.1 10.2±2.9 15.0±1.6 t值 0.761 -2.366 -1.306 -3.212 1.147 -2.958 P值 0.456 0.018 0.208 0.001 0.266 0.003images/BZ_94_1085_2661_1107_2691.pngimages/BZ_94_1681_2661_1703_2691.png組別 個(gè)人成長(zhǎng) 社會(huì)關(guān)系 健康行為 中文版疾病獲益感量表總得分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 22.1±4.8 21.9±3.8 9.4±1.0 10.5±1.0 10.5±0.8 11.2±0.6 78.0±5.3 79.1±4.3干預(yù)組 22.2±3.7 27.0±2.6 10.0±1.2 12.9±1.5 10.80±0.8 13.9±1.0 79.9±3.3 97.3±9.8 t值 -0.052 -2.718 -1.278 -3.081 -0.818 -3.752 -0.951 -3.762 P值 0.959 0.007 0.201 0.002 0.424 0.001 0.354 0.001images/BZ_94_880_2948_902_2978.pngimages/BZ_94_1346_2948_1368_2978.pngimages/BZ_94_1811_2948_1832_2978.png

2.2 兩組患者分娩方式比較 干預(yù)組患者順產(chǎn)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組患者分娩方式比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of the delivery mode between two groups of patients

2.3 兩組患者妊娠期體質(zhì)量增長(zhǎng)值、分娩時(shí)體質(zhì)量、分娩后空腹血糖、分娩后餐后2 h血糖比較 干預(yù)組患者妊娠期體質(zhì)量增長(zhǎng)值、分娩時(shí)體質(zhì)量、分娩后空腹血糖、分娩后餐后2 h血糖均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表4 兩組患者妊娠期體質(zhì)量增長(zhǎng)值、分娩時(shí)體質(zhì)量、分娩后空腹血糖、分娩后餐后2 h血糖比較（±s）Table 4 Comparison of gestational weight gain，body weight at delivery，fasting plasma glucose and 2-hour postprandial glucose after delivery between two groups of patients

表4 兩組患者妊娠期體質(zhì)量增長(zhǎng)值、分娩時(shí)體質(zhì)量、分娩后空腹血糖、分娩后餐后2 h血糖比較（±s）Table 4 Comparison of gestational weight gain，body weight at delivery，fasting plasma glucose and 2-hour postprandial glucose after delivery between two groups of patients

分娩后餐后2 h血糖（mmol/L）對(duì)照組 41 21.2±2.5 73.6±4.4 5.4±0.6 8.2±1.3干預(yù)組 41 16.9±1.9 66.0±2.3 4.6±0.6 6.5±1.0 t值 4.373 4.836 3.377 4.834 P值 0.001 0.001 0.001 0.001組別 例數(shù)妊娠期體質(zhì)量增長(zhǎng)值（kg）分娩時(shí)體質(zhì)量（kg）分娩后空腹血糖（mmol/L）

3 討論

3.1 契約式管理有助于增加GDM患者的BF 當(dāng)個(gè)體經(jīng)歷消極生活事件后，研究學(xué)者們開始轉(zhuǎn)變注意力，不再只是降低消極事件帶來(lái)的負(fù)面影響，而是從積極方面去提高患者的積極效應(yīng)，促進(jìn)其良好適應(yīng)。BF有助于患者及照顧者適應(yīng)疾病，在家庭關(guān)系、世界觀、個(gè)人成長(zhǎng)、社會(huì)關(guān)系、健康行為等方面獲得益處，從而積極樂觀地面對(duì)生活。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者干預(yù)后中文版疾病獲益感量表各維度得分及其總得分均高于對(duì)照組，分析原因可能是契約式管理通過(guò)助產(chǎn)士和GDM患者雙方簽約，形成實(shí)際的約束關(guān)系，同時(shí)建立穩(wěn)定的、雙方互動(dòng)的醫(yī)患關(guān)系，實(shí)現(xiàn)決策共享。同時(shí)GDM患者通過(guò)自助檢查、孕婦學(xué)校小組討論、微信平臺(tái)等渠道獲取疾病相關(guān)知識(shí)，樹立自然分娩信心，提高其應(yīng)對(duì)方式，從而增加BF。LIU等［11］研究結(jié)果表明，應(yīng)對(duì)方式與BF呈正相關(guān)。產(chǎn)婦通過(guò)記錄妊娠期生活日記，一方面協(xié)助醫(yī)護(hù)人員動(dòng)態(tài)掌握其血糖、體質(zhì)量情況，一方面幫助其主動(dòng)參與疾病自我管理。契約式管理有助于GDM患者養(yǎng)成健康的生活方式，增加BF，從而提高生活質(zhì)量和母嬰預(yù)后，本研究與GHARACHOURLO等［12］研究結(jié)果相似。

3.2 契約式管理有助于GDM患者控制體質(zhì)量、血糖水平，改善分娩結(jié)局 2015-09-11我國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)在蘇州舉辦了“母嬰國(guó)際研討會(huì)暨促進(jìn)自然分娩專業(yè)委員會(huì)成立大會(huì)”，旨在降低剖宮產(chǎn)率［13］。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)和母胎醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)建議安全預(yù)防初次剖宮產(chǎn)［14］。目前，合理飲食和運(yùn)動(dòng)治療是普遍認(rèn)可的GDM防治原則，國(guó)外學(xué)者BERGGREN等［15］研究發(fā)現(xiàn)，飲食運(yùn)動(dòng)調(diào)整與GDM患者體質(zhì)量增長(zhǎng)密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者剖宮產(chǎn)率及妊娠期體質(zhì)量增長(zhǎng)值、分娩時(shí)體質(zhì)量、分娩后空腹血糖、分娩后餐后2 h血糖均低于對(duì)照組，分析原因可能是契約式管理借助網(wǎng)絡(luò)資源為干預(yù)組患者提供妊娠期動(dòng)態(tài)的、全程的、無(wú)縫隙的連續(xù)性護(hù)理干預(yù)，提高了患者的依從性，較好地控制了妊娠期體質(zhì)量、血糖，降低了妊娠期母嬰并發(fā)癥，進(jìn)而促進(jìn)自然分娩，這與BENNETT等［16］的研究結(jié)果一致。同時(shí)，契約式管理使大部分GDM患者不用住院就能將體質(zhì)量、血糖控制在參考范圍，緩解產(chǎn)科床位緊張狀況，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。

綜上所述，契約式管理解決了妊娠期檢查與健康教育相脫節(jié)的問(wèn)題，有助于提高GDM患者BF，控制妊娠期體質(zhì)量和血糖，改善分娩結(jié)局，節(jié)約醫(yī)療資源，從而實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的最大化。目前，醫(yī)務(wù)人員對(duì)契約式管理的內(nèi)涵和具體干預(yù)方法還缺乏了解，而且本研究干預(yù)范圍較局限，建議今后增加樣本量和擴(kuò)大研究范圍，構(gòu)建一個(gè)有針對(duì)性、多樣化、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與的符合中國(guó)國(guó)情的GDM契約式管理模式。