詹萍萍，余玲，林潔濤，林麗珠*

全球癌癥的發(fā)病率以每年3%的速度遞增，我國癌癥發(fā)病率與病死率亦呈上升趨勢(shì)［1］。對(duì)于癌癥的治療，醫(yī)學(xué)界不僅注重關(guān)于瘤體的治療，近年來延長帶瘤生存期、提高患者的生活質(zhì)量已成為醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)。

癌因性疲乏（CRF）是與癌癥或癌癥治療相關(guān)的高發(fā)生率結(jié)果事件，是持續(xù)時(shí)間最長的伴隨癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及自理能力，與一般疲乏不相同的是，CRF起病快、持續(xù)時(shí)間長、程度重，無法通過休息自行緩解，涉及認(rèn)知、生理及情緒的改變［2］。CRF確切的病因與發(fā)病機(jī)制尚未明了，其發(fā)生發(fā)展與生理、心理、社會(huì)等多種因素有關(guān)，且多種因素常同時(shí)存在，相互作用、相互影響。目前研究認(rèn)為與CRF相關(guān)的因素包括腫瘤本身及治療、貧血、惡病質(zhì)、細(xì)胞因子、軀體癥狀［3］。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，腫瘤患者的生活質(zhì)量越來越引起人們的關(guān)注，化療相關(guān)性疲勞作為生活質(zhì)量重要的評(píng)估指標(biāo)，也越來越受到重視［4］。本研究以疲勞量表（FS-14）評(píng)分、血紅蛋白、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)作為主要觀察指標(biāo)，觀察健脾生髓膏方治療化療后CRF的療效，為防治CRF提供臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)，并制定更合理規(guī)范的中西醫(yī)結(jié)合治療方案。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中華人民共和國醫(yī)政司編寫的《常見惡性腫瘤診治規(guī)范》中惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；CRF的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國際疾病分類（ICD）-10中的CRF診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：疲乏反復(fù)出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間達(dá)2周以上，同時(shí)伴有以下5個(gè)及以上的癥狀表現(xiàn)：（1）虛弱或者肢體沉重；（2）情緒低落、缺乏激情、精力不足；（3）無法集中注意力；（4）失眠或者嗜睡；（5）睡眠后精力不能恢復(fù)；（6）出現(xiàn)情緒反復(fù)，如挫折感、悲傷或者易激惹；（7）活動(dòng)困難；（8）無法完成原先能完成的日?；顒?dòng)；（9）短期記憶減退；（10）活動(dòng)后經(jīng)休息疲乏持續(xù)數(shù)小時(shí)無法緩解。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)病理和/或細(xì)胞學(xué)檢查確診為惡性腫瘤（病理類型不限）；符合CRF診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病后出現(xiàn)持續(xù)性疲勞和簡(jiǎn)易疲勞量表（BRF）評(píng)分≥4分；同意化療；年齡18～75歲；治療前4周未輸血；無急性失血和溶血；無嚴(yán)重心、肝、腎功能異常；預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月；卡氏（KPS）評(píng)分≥60分；具有良好的治療依從性。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患有不易控制的精神或神經(jīng)疾病，或者存在精神障礙，不能配合填寫量表者；（2）伴有出血傾向或甲狀腺功能障礙、原有嚴(yán)重臟器病者；（3）有嚴(yán)重的未被控制的急性感染，或有化膿性、慢性感染，傷口遷延不愈者；（4）有血液系統(tǒng)惡性腫瘤、骨腫瘤或惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移、腎癌等可能引起貧血的惡性腫瘤者；（5）對(duì)本研究所使用的藥物過敏者；（6）未滿1/2療程中止者或各種原因致不能隨訪者；（7）未控制的高血壓者。

1.2 一般資料 選取2015年7月—2016年7月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤門診或住院部符合研究標(biāo)準(zhǔn)的80例化療后癌癥患者，其中男46例，女34例。根據(jù)患者自愿原則分為治療組38例，對(duì)照組42例。兩組性別、年齡、疾病種類比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

1.3 治療方法 治療組給予化療+健脾生髓膏方治療，健脾生髓膏方由本院藥劑科制備，經(jīng)過配料、浸泡、煎藥、濃縮、收膏、涼膏6道工序制作完成；藥物組成：龜版200 g、鱉甲200 g、鹿角霜150 g、黨參150 g、枸杞子150 g、黃精150 g、女貞子200 g、旱蓮草200 g、陳皮100 g、飴糖250 g。自入組第1天起服用健脾生髓膏方，3次/d，20 g /次，21 d為1個(gè)療程，共給藥2個(gè)療程。對(duì)照組給予化療，兩組其他對(duì)癥支持治療包括護(hù)肝護(hù)胃、止痛、止嘔止吐等。

化療方案：（1）肺癌化療方案：紫杉醇135～175 mg/m2，第1天，順鉑75 mg/m2，第1天；或者多西紫杉醇75 mg/m2，第1天，順鉑75 mg/m2，第1天；或培美曲賽500 mg/m2，第1天，順鉑75 mg/m2，第1天。（2）肝癌化療方案：伊立替康180 mg/m2，第1天，亞葉酸鈣200 mg/m2，第1天，氟尿嘧啶400 mg/m2，第1天，氟尿嘧啶2 400 mg/m2持續(xù)靜脈滴注46 h。（3）直腸癌化療方案：奧沙利鉑25 mg/m2，第1～5天，亞葉酸鈣300 mg/m2，第1～5天，氟尿嘧啶600 mg/m2，第1～5天。（4）胃癌化療方案：伊立替康150 mg/m2，第1天，甲酰四氫葉酸200 mg/m2，第1～2天，5-氟尿嘧啶400 mg/m2，第1～2天，600 mg/m2持續(xù)靜脈微量泵入44 h。（5）宮頸癌化療方案：紫杉醇135～175 mg/m2，第1天，順鉑75 mg/m2，第1天。

1.4 觀察指標(biāo) （1）FS-14評(píng)分：FS-14量表由14個(gè)與疲勞相關(guān)的條目組成，分兩類，一類反映軀體疲勞，包括第1～8共8個(gè)條目；一類反映腦力疲勞，包括第9～14共6個(gè)條目。FS-14評(píng)分越低表明患者疲勞程度越輕。（2）貧血情況［7］：0級(jí)為血紅蛋白水平在參考范圍內(nèi)（男性：12.0～16.0 g/dl，女性：11.0～15.0 g/dl，新生兒：17.0～20.0 g/dl，兒童：11.0～16.0 g/dl）；1級(jí)（輕度）為血紅蛋白水平10.0～參考范圍下限；2級(jí)（中度）為血紅蛋白水平6.1～9.0 g/dl；3級(jí)（重度）為血紅蛋白水平3.1～6.0 g/dl；4級(jí)（極重度）為血紅蛋白水平＜3.0 g/dl。（3）骨髓功能：分別于治療前、后進(jìn)行血液檢查，檢測(cè)兩組患者血紅蛋白水平和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，治療前后指標(biāo)組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；CRF與貧血相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRF與貧血相關(guān)性 治療組輕度貧血26例，中度貧血12例；對(duì)照組輕度貧血16例，重度貧血26例。患者治療前FS-14總分為（7.4±3.2）分，治療后FS-14總分為（6.1±3.8）分。FS-14總分與貧血情況呈正相關(guān)（rs=0.882，P＜0.001）。

2.2 輕度貧血患者治療前后FS-14評(píng)分比較 兩組輕度貧血患者治療前、后軀體疲勞評(píng)分、腦力疲勞評(píng)分、FS-14總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組輕度貧血患者軀體疲勞評(píng)分、腦力疲勞評(píng)分、FS-14總分組內(nèi)治療前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組輕度貧血患者軀體疲勞評(píng)分、FS-14總分組內(nèi)治療前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組輕度貧血患者腦力疲勞評(píng)分組內(nèi)治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 兩組中度貧血患者治療前后FS-14評(píng)分比較 治療前兩組中度貧血患者軀體疲勞評(píng)分、腦力疲勞評(píng)分、FS-14總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組中度貧血患者軀體疲勞評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組中度貧血患者腦力疲勞評(píng)分、FS-14總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組中度貧血患者軀體疲勞評(píng)分組內(nèi)治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組中度貧血患者腦力疲勞評(píng)分、FS-14總分組內(nèi)治療前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組中度貧血患者軀體疲勞評(píng)分、FS-14總分組內(nèi)治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組中度貧血患者腦力疲勞評(píng)分組內(nèi)治療前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組輕度貧血患者治療前后FS-14評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of FS-14 score of patients with mild anemia between the two groups before and after treatment

表2 兩組輕度貧血患者治療前后FS-14評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of FS-14 score of patients with mild anemia between the two groups before and after treatment

注：FS-14=疲勞量表

組別 例數(shù) 軀體疲勞評(píng)分 腦力疲勞評(píng)分 FS-14總分治療前 治療后 t配對(duì)值 P值 治療前 治療后 t配對(duì)值 P值 治療前 治療后 t配對(duì)值 P值對(duì)照組 16 3.7±0.6 3.5±1.7 0.41 0.68 2.8±0.3 2.8±1.4 0.35 7.20 6.5±0.9 6.2±3.0 0.30 0.51治療組 26 3.5±1.6 3.4±0.5 0.69 0.49 2.6±0.5 2.0±1.1 2.00 0.05 6.1±0.9 5.4±2.7 1.40 0.16 t值 2.90 0.02 21.70 0.38 0.02 0.61 P值 0.59 0.71 0.06 0.10 0.18 0.35images/BZ_102_1081_2872_1102_2903.pngimages/BZ_102_1678_2872_1699_2903.png

2.4 兩組治療前后骨髓功能比較 兩組治療前、后血紅白蛋水平、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組血紅蛋白水平組內(nèi)治療前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組血紅蛋白水平組內(nèi)治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)組內(nèi)治療前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

表3 兩組中度貧血患者治療前后FS-14評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of FS-14 score of patients with moderate anemia between the two groups before and after treatment

表3 兩組中度貧血患者治療前后FS-14評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of FS-14 score of patients with moderate anemia between the two groups before and after treatment

組別 例數(shù) 軀體疲勞評(píng)分 腦力疲勞評(píng)分 FS-14總分治療前 治療后 t配對(duì)值 P值 治療前 治療后 t配對(duì)值 P值 治療前 治療后 t配對(duì)值 P值對(duì)照組 26 5.8±1.0 4.9±1.8 2.50 0.01 4.8±0.8 4.0±1.5 0.24 0.24 10.6±1.7 8.9±3.2 0.25 0.05治療組 12 5.4±0.7 3.5±1.4 3.60 0.01 4.5±0.7 3.8±2.0 1.70 0.18 9.8±2.0 7.2±3.3 2.80 0.01 t值 0.79 0.58 2.80 0.30 4.40 0.13 P值 0.23 0.03 0.38 0.70 0.27 0.16images/BZ_103_1084_2499_1105_2530.pngimages/BZ_103_1674_2499_1696_2530.png

表4 兩組治療前后骨髓功能指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of marrow function indexes between the two groups before and after treatment

表4 兩組治療前后骨髓功能指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of marrow function indexes between the two groups before and after treatment

9組別 例數(shù) 血紅蛋白（g/L） 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（×10/L）治療前 治療后 t配對(duì)值 P值 治療前 治療后 t配對(duì)值 P值對(duì)照組 42 84.9±13.8 89.5±21.5 -1.40 0.17 6.7±3.6 6.5±2.8 0.39 0.70治療組 38 85.4±12.5 98.5±16.4 -3.27 ＜0.01 6.3±3.0 5.0±4.8 1.48 0.15 t值 -0.13 -1.60 0.58 1.69 P值 0.89 0.12 0.56 0.09images/BZ_103_1396_2935_1417_2966.png

3 討論

CRF是腫瘤患者進(jìn)行化療過程中及化療后經(jīng)歷最常見的不適癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、治療進(jìn)度。目前，國內(nèi)外學(xué)者及臨床醫(yī)生對(duì)CRF的機(jī)制進(jìn)行了大量研究，但暫時(shí)還不能明確其病理生理學(xué)機(jī)制，也缺少廣泛認(rèn)可和有效的干預(yù)手段。膏方作為中醫(yī)藥治療慢性疾病的最佳劑型之一，經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐其不斷發(fā)展，在改善體質(zhì)、補(bǔ)益虛羸、祛除疾病等方面發(fā)揮著獨(dú)特的作用。本研究在惡性腫瘤治療中恰當(dāng)運(yùn)用膏方，不僅可以拓展膏方的應(yīng)用范圍，更能提高惡性腫瘤的療效。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)S-14總分與貧血情況呈正相關(guān)，與相關(guān)研究結(jié)果一致［8］。治療組輕度貧血患者腦力疲勞評(píng)分組內(nèi)治療前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明健脾生髓膏方可以改善輕度貧血患者的腦力疲勞。對(duì)照組中度貧血患者軀體疲勞評(píng)分治療前后組內(nèi)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療組中度貧血患者軀體疲勞評(píng)分、FS-14總分治療前后組內(nèi)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義。說明健脾生髓膏方可以改善患者的綜合疲勞，且在改善軀體疲勞上有顯著效果，這與張少聰?shù)龋?］運(yùn)用膏方提高癌癥患者生活質(zhì)量的結(jié)果一致。

治療組血紅蛋白水平組內(nèi)前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組血紅蛋白水平和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)治療后皆在標(biāo)準(zhǔn)之上，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但治療組血紅蛋白水平治療前后組內(nèi)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示健脾生髓膏方能提高化療出現(xiàn)中度貧血患者的血紅蛋白水平。王雪冰等［10］運(yùn)用自擬補(bǔ)腎健脾生血方可以改善化療患者的腫瘤相關(guān)性貧血，提高免疫力，從而提高患者的生活質(zhì)量。付烊等［11］使用補(bǔ)腎健脾藥物制成苓貞膏治療60例胃癌化療引起的貧血，療效確切，可以提高患者的血紅蛋白水平及免疫力。

CRF與貧血皆屬于祖國醫(yī)學(xué)“虛勞”范疇，惡性腫瘤始于癌毒內(nèi)生，加之抗腫瘤治療等因素，其根本源于正氣虧虛、癌毒內(nèi)生，日久瘀阻，互結(jié)所致。脾為后天之本，主統(tǒng)血，運(yùn)化水谷精微于周身，腎乃先天之本，腎中精氣既可化生元?dú)?，促進(jìn)脾胃化生水谷精微，進(jìn)而奉心化赤為血，又因精血同源，精與血可以互化。故二者先天生后天，后天養(yǎng)先天，相互為用，脾的運(yùn)化和腎的封藏功能正常，為精氣血的化生提供了保障。故脾運(yùn)不健、封藏失司，則水谷不化，氣血乏源，肌肉四肢失于榮養(yǎng)，乃有貧血、疲乏之表現(xiàn)?？梢奀RF與貧血皆與脾腎有著密切關(guān)系，故臨床從脾腎論治，每有良效。

膏方在其他慢性系統(tǒng)疾病的治療中運(yùn)用廣泛，現(xiàn)代名老中醫(yī)秦伯未在《膏方大全》中指出：“膏方并非單純之補(bǔ)劑，乃包含救偏卻病之義?！迸c其他劑型相比，膏方具有以下特點(diǎn)：（1）煎煮藥濃縮而成，有效成分高，作用持久。（2）服用方便且可長期服用。（3）毒副作用小、用量小，生物利用度較高。（4）具有補(bǔ)中寓治，治中寓補(bǔ)，補(bǔ)治結(jié)合的特點(diǎn)。膏方在其他虛損疾病、慢性疾病已經(jīng)取得比較好的療效。從中醫(yī)學(xué)理論角度，CRF屬于“虛勞范疇”，病程較長，筆者認(rèn)為CRF不只是簡(jiǎn)單的虛證，化療藥物損傷正氣，使陰陽失衡，臟腑功能紊亂，在用藥治療上要調(diào)補(bǔ)五臟，獨(dú)重脾腎，補(bǔ)而勿滯，補(bǔ)瀉兼施，攻補(bǔ)相宜，調(diào)和氣血。CRF其反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈給患者帶來了極大的困擾，故需要長期維持治療，而膏方是治療CRF很好的選擇。

綜上所述，運(yùn)用健脾生髓膏方治療化療所致的CRF，療效確切，可改善患者疲乏癥狀、貧血情況，提高患者生存質(zhì)量，且在治療過程中，未發(fā)現(xiàn)毒副作用，提示健脾生髓膏方具有良好的安全性及在臨床推廣應(yīng)用的價(jià)值。

本研究局限性：

（1）本研究樣本量較小，今后將會(huì)繼續(xù)收集病例進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析；（2）本研究只對(duì)近期療效進(jìn)行了評(píng)估，今后將會(huì)對(duì)患者長期生活質(zhì)量進(jìn)一步研究；（3）本研究未能細(xì)化病種研究，今后可以細(xì)化病種及化療方案進(jìn)行進(jìn)一步的研究，為健脾生髓膏方治療癌因性疲乏提供更多的臨床數(shù)據(jù)。