章程 王懋 柴益民

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展和生活方式的不斷變革，由交通事故導(dǎo)致的損傷問題逐漸成為國(guó)人主要致死因素之一。預(yù)防創(chuàng)面形成和治療創(chuàng)面感染成為外科醫(yī)師的主要任務(wù)［1］。而感染性創(chuàng)面和糖尿病性創(chuàng)面等慢性難愈性創(chuàng)面不僅治療難度極大，且療效往往不盡如人意。隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，創(chuàng)面愈合機(jī)制獲得了更深入的研究，與創(chuàng)面修復(fù)蛋白相關(guān)的組織工程材料也應(yīng)運(yùn)而生［2］。富血小板血漿（PRP）不但可通過自體采集獲得，具有不產(chǎn)生排異反應(yīng)的優(yōu)勢(shì)，而且經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用證實(shí)效果確切，故為廣大外科醫(yī)師所接受。PRP富含多種生長(zhǎng)因子，對(duì)創(chuàng)面修復(fù)有多重作用，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合并提高愈合質(zhì)量。近年來，大量的相關(guān)基礎(chǔ)和臨床研究得以開展，以揭示PRP治療創(chuàng)面，尤其是慢性難愈性創(chuàng)面的作用機(jī)制［3-4］。

1 PRP簡(jiǎn)介

PRP是新鮮全血經(jīng)濃縮離心處理后得到的自體血漿濃縮物和血小板［5］，目前制備方法相對(duì)完善且簡(jiǎn)單［6］。除富含血小板及部分生長(zhǎng)因子外，PRP還含有少量未激活的白細(xì)胞、纖維蛋白原及纖維連接蛋白等［7］。血小板是PRP的最主要成分，來源于骨髓多核巨細(xì)胞脫落的碎片，可通過釋放儲(chǔ)存在其α顆粒內(nèi)的生長(zhǎng)因子調(diào)節(jié)PRP合成代謝。在創(chuàng)面修復(fù)的早期階段，激活的血小板聚集并形成纖維蛋白基質(zhì)。該基質(zhì)可作為持續(xù)釋放血小板源性生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子的組織支架，而這些因子則刺激細(xì)胞募集、分化和成熟，吸引和促進(jìn)細(xì)胞向創(chuàng)面遷移［8］。血小板內(nèi)既有促血管形成因子，也有抗血管形成因子，但兩者釋放的時(shí)序及過程有所區(qū)別。蛋白組學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，血小板釋放的蛋白超過800種，而研究較多的生長(zhǎng)因子有血小板衍生因子（PDGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、表皮生長(zhǎng)因子（EGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF）-β及胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF）-1等（表1）。

表1 血小板分泌的主要生長(zhǎng)因子及其功能

2 創(chuàng)面愈合機(jī)制及難愈性創(chuàng)面的難愈機(jī)制

2.1 創(chuàng)面愈合機(jī)制

皮膚是人體抵抗外界病原體的第一道防線，因而保持皮膚組織的完整性尤為重要。隨著糖尿病性創(chuàng)面、感染性創(chuàng)面等難愈性創(chuàng)面發(fā)病率的不斷上升，及時(shí)有效地治療此類創(chuàng)面是外科醫(yī)生必須面對(duì)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。創(chuàng)面愈合過程一般包括止血期、炎癥期、增殖修復(fù)期和重塑期。各階段均有不同細(xì)胞和必要的生長(zhǎng)因子參與，以實(shí)現(xiàn)組織愈合。與創(chuàng)面愈合相關(guān)的細(xì)胞包括血小板、巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等［9-10］。正常愈合模式下，前3個(gè)階段1周內(nèi)即可完成，但重塑期則可持續(xù)數(shù)月到數(shù)年不等。

2.2 難愈性創(chuàng)面的難愈機(jī)制

慢性難愈性創(chuàng)面是指不能通過正常愈合機(jī)制治愈的創(chuàng)面，患者往往伴有糖尿病、感染、靜脈瘀滯等［10］。正常創(chuàng)面愈合可通過激活炎癥信號(hào)啟動(dòng)炎癥，并可及時(shí)終止炎癥。慢性難愈性創(chuàng)面的形成原因包括創(chuàng)面存在感染或壞死組織、局部微循環(huán)差、蛋白水解酶破壞生長(zhǎng)因子致其數(shù)量少且活性低、修復(fù)細(xì)胞膜受體與生長(zhǎng)因子失耦聯(lián)等，最終導(dǎo)致創(chuàng)面修復(fù)正常周期紊亂。

2.2.1 炎癥期延長(zhǎng)

衰老、低氧、細(xì)菌感染等因素可導(dǎo)致慢性創(chuàng)面中的炎癥細(xì)胞及炎性因子顯著增加，進(jìn)而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)過度，抑制創(chuàng)面再生［11］。

有研究表明，衰老可通過改變細(xì)胞黏附、遷移及功能影響炎癥反應(yīng)［12］。中性粒細(xì)胞在老年患者創(chuàng)面通常有過早聚集現(xiàn)象，并可發(fā)生吞噬能力下降、CD16表達(dá)下調(diào)及趨化作用受損等變化。大量中性粒細(xì)胞過度釋放蛋白酶，可破壞正常修復(fù)所需的蛋白多糖、纖維素及膠原等。巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞也均有不同程度的變化，可出現(xiàn)吞噬功能降低［13］。這些變化均與衰老導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)有關(guān)，可伴有核因子（NF）-κB、白細(xì)胞介素（IL）-1β、IL-6和腫瘤壞死因子（TNF）-α等炎癥因子表達(dá)上調(diào)［12］。

許多慢性難愈性創(chuàng)面都存在局部組織供氧不足的問題。動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等血管病變或患處纖維化等因素均會(huì)導(dǎo)致組織灌流量減少，從而造成局部缺氧，進(jìn)而影響創(chuàng)面愈合。缺氧可通過不同的分子機(jī)制破壞細(xì)胞膜，并造成炎癥瀑布反應(yīng)［14］。缺氧組織可顯著表達(dá)內(nèi)皮黏附分子，引起中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞聚集。而中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞則以自分泌方式合成IL-1α、IL-1β、IL-6和 TNF-α等促炎因子［15］。此外，蛋白酶與其抑制劑及活性氧簇（ROS）與抗氧化劑的失衡，可加劇炎癥反應(yīng)并阻礙創(chuàng)面愈合。

細(xì)菌感染是創(chuàng)面難愈的常見原因。常見病原體包括金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌和β-溶血性鏈球菌［16］。除可直接損害組織外，細(xì)菌還可吸引中性粒細(xì)胞并產(chǎn)生大量炎癥因子、蛋白酶和ROS。定植于創(chuàng)面的細(xì)菌可構(gòu)成生物膜，其中的多聚基質(zhì)可為細(xì)菌提供相對(duì)理想的微環(huán)境，使其可以逃避機(jī)體的免疫反應(yīng)和抗菌作用。生物膜還可加劇機(jī)體的炎癥反應(yīng)，并使細(xì)菌從炎性滲出物中獲得穩(wěn)定的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，從而長(zhǎng)期導(dǎo)致過度的炎癥反應(yīng)。盡管慢性創(chuàng)面與生物膜的聯(lián)系已得到確認(rèn)，但其因果關(guān)系仍需進(jìn)一步探討［17］。

2.2.2 正常增殖期缺乏

增殖期內(nèi)，修復(fù)細(xì)胞如不能得到生長(zhǎng)因子的有效刺激，則其增殖和成熟可能受限，進(jìn)而阻礙創(chuàng)面愈合。細(xì)胞外基質(zhì)和其他結(jié)締組織對(duì)于正常細(xì)胞遷移至關(guān)重要。顆粒組織由巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血管、Ⅰ型膠原纖維及蛋白多糖等外層疏松基質(zhì)構(gòu)成。過度的炎癥反應(yīng)及過多的炎性因子會(huì)干擾生長(zhǎng)因子的釋放及功能。影響炎癥期的因素亦可影響增殖期。細(xì)菌定植后所產(chǎn)生的蛋白酶和ROS可降解細(xì)胞外基質(zhì)和生長(zhǎng)因子，從而干擾細(xì)胞遷移及增殖［18］。細(xì)胞遷移及成熟異常也可導(dǎo)致潰瘍形成，并誘發(fā)感染。

影響創(chuàng)面愈合的因素相互聯(lián)系，并共同作用于愈合過程各個(gè)階段，最終導(dǎo)致創(chuàng)面不愈合。

3 PRP在慢性難愈性創(chuàng)面中的應(yīng)用

PRP內(nèi)富含血小板、生長(zhǎng)因子及其他血漿因子。血小板對(duì)于創(chuàng)面的止凝血、修復(fù)及抗感染等均有重要作用，生長(zhǎng)因子則對(duì)細(xì)胞增殖成熟等具有調(diào)控和促進(jìn)作用。因此，PRP在創(chuàng)面愈合過程中可促進(jìn)細(xì)胞增殖，并抑制炎癥。

3.1 PRP修復(fù)慢性難愈性創(chuàng)面的基礎(chǔ)研究

3.1.1 PRP與炎癥

許多研究表明，血漿酶原基因敲除小鼠可出現(xiàn)創(chuàng)面延遲愈合現(xiàn)象，因此血漿酶原被認(rèn)為是影響細(xì)胞遷移和組織重塑的關(guān)鍵因子［19］。Sulniute等［20］通過建立血漿酶原基因敲除小鼠燒傷模型發(fā)現(xiàn)，小鼠受傷后早期靜脈和局部注射人血漿酶原，血漿酶原可隨炎癥細(xì)胞運(yùn)輸?shù)交继?，并激活炎癥細(xì)胞，則燒傷皮膚可恢復(fù)正常愈合模式，提示血漿酶原可提高各個(gè)階段的修復(fù)能力并終止炎癥。Andia等［21］通過運(yùn)用PRP體外培養(yǎng)肌腱細(xì)胞發(fā)現(xiàn)，PRP可通過下調(diào)促炎因子表達(dá)來調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，使其達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。Hom等［22］建立兔子創(chuàng)面模型，發(fā)現(xiàn)第1周PRP治療組上皮形成率和炎癥控制率均較對(duì)照組有所增加，而第2周兩組上皮形成率和炎癥控制率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；PRP治療組新形成上皮的質(zhì)地紋理更趨向于正常，炎癥期更短，有利于促進(jìn)創(chuàng)面愈合。El-Sharkawy等［23］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PRP中脂氧素A4明顯增加時(shí)，其可抑制單核細(xì)胞因子釋放并限制炎癥反應(yīng)，最終促進(jìn)組織創(chuàng)面愈合。

PRP可抑制促炎信號(hào)通路和釋放抑炎因子，從而抑制過度的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。此外，內(nèi)皮祖細(xì)胞增殖與分化在創(chuàng)面愈合中也具有重要作用，PRP與內(nèi)皮祖細(xì)胞的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。

3.1.2 PRP與細(xì)胞增殖

Jee等［24］、Ostvar等［25］分別建立狗和兔創(chuàng)面模型，發(fā)現(xiàn)PRP治療組不同時(shí)期的創(chuàng)面均有血管和顆粒組織形成、膠原沉積及內(nèi)皮上皮化明顯加快的現(xiàn)象。實(shí)驗(yàn)表明，PRP可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖，該作用可能與PRP為內(nèi)皮細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)成分和纖維蛋白有關(guān)，但其細(xì)胞分子水平機(jī)制仍需進(jìn)一步研究［26-27］。另有研究發(fā)現(xiàn)，利用PRP提取的外泌體治療糖尿病創(chuàng)面，可激活Yes相關(guān)蛋白（YAP），從而促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖和遷移，加速創(chuàng)面修復(fù)［28］。

復(fù)合細(xì)胞的PRP同樣具有研究?jī)r(jià)值。Law等［29］比較添加有角質(zhì)細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的PRP與單純PRP治療裸鼠全厚創(chuàng)面的效果，結(jié)果顯示復(fù)合細(xì)胞的PRP在促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面更具優(yōu)勢(shì)。PRP復(fù)合間充質(zhì)干細(xì)胞（MSC）用于治療糖尿病大鼠創(chuàng)面時(shí)，可以促進(jìn)創(chuàng)面上皮化［30］。有利于創(chuàng)面修復(fù)的適合細(xì)胞濃度，有待進(jìn)一步研究確認(rèn)。

3.2 PRP治療慢性難愈性創(chuàng)面的臨床研究

目前臨床上常見的難愈性創(chuàng)面包括糖尿病性創(chuàng)面、感染性創(chuàng)面和血管性創(chuàng)面等。Babaei等［31］對(duì)采用PRP治療的150例糖尿病足患者進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)4周時(shí)患者創(chuàng)面開始縮??；無論大小，創(chuàng)面均在8周內(nèi)愈合，且未發(fā)生再次不愈合。Didangelos等［32］利用脂肪源性血管基質(zhì)組分結(jié)合PRP治療糖尿病足創(chuàng)面2年內(nèi)未愈患者，結(jié)果患者創(chuàng)面均在1個(gè)月內(nèi)愈合，且經(jīng)2年隨訪未發(fā)現(xiàn)任何并發(fā)癥發(fā)生。Yelamali等［33］研究20例接受PRP治療的第3磨牙拔除患者發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，治療組軟組織愈合時(shí)間明顯縮短。另一項(xiàng)meta分析通過研究10項(xiàng)針對(duì)442例慢性難愈性創(chuàng)面患者接受PRP治療的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)認(rèn)為，與常規(guī)治療相比，PRP治療可改善慢性難愈性創(chuàng)面的愈合情況［34］。

一些學(xué)者對(duì)外傷等原因?qū)е碌碾y愈性創(chuàng)面也進(jìn)行了探討和分析。郭彥杰等［35］對(duì)1例脛腓骨粉碎性骨折術(shù)后創(chuàng)面壞死難愈患者進(jìn)行3次PRP注射治療（每月1次），治療完成后1周隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)面完全愈合并大量瘢痕形成。Suthar等［36］對(duì)24例不同病因?qū)е碌碾y愈性創(chuàng)面進(jìn)行PRP注射和PRP凝膠治療，所有患者創(chuàng)面均明顯縮小，平均愈合時(shí)間為8.2周。

4 結(jié)語

近年來PRP被逐漸認(rèn)可并得到廣泛應(yīng)用。大量的meta分析及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均表明，PRP可減輕炎癥，恢復(fù)創(chuàng)面正常愈合模式。慢性難愈性創(chuàng)面因過度炎癥和生長(zhǎng)因子及細(xì)胞缺乏而無法愈合。而PRP的應(yīng)用可及時(shí)終止炎癥期，并激活增殖期，從而促進(jìn)愈合。然而，其中的分子機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。PRP制備尚缺乏統(tǒng)一的流程和方法。目前臨床研究也存在不足，即樣本量不夠和缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，沒有嚴(yán)格按照對(duì)照及盲法的要求進(jìn)行試驗(yàn)，缺少長(zhǎng)期隨訪等。隨著研究的不斷深入，上述不足將得以不斷完善，PRP治療慢性難愈性創(chuàng)面前景廣闊。