李宇能 王顥

2018年11月21日，在第十一屆COA學(xué)術(shù)會議的前一天舉行AOTrauma Day上，日本AO主席Takeshi Sawaguchi教授應(yīng)邀作“老年科-骨科共管模式治療老年髖部骨折的日本經(jīng)驗”的演講，就日本老年髖部骨折治療現(xiàn)狀、老年科-骨科共管模式治療老年髖部骨折的臨床路徑、建立共管模式的經(jīng)驗及采取共管模式前后的治療效果等諸多問題進行了細致的闡述?，F(xiàn)經(jīng)Sawaguchi教授同意，將他的報告整理成文，與全國的骨科同道們分享。

1 老年髖部骨折治療現(xiàn)狀

隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展與公共衛(wèi)生系統(tǒng)的進步，工業(yè)化國家中老年人口的比例正在逐年增加。美國國立衛(wèi)生研究所（NIH）預(yù)測稱，在近30年中，65歲以上的世界老年人口比例將由7%翻倍，增長至14%。在日本2017年65歲人口占比為27.7%，預(yù)計到2036年這一數(shù)字將上升至33.3%。日本正面臨著非常嚴(yán)重的老齡化問題，目前日本男性的預(yù)期壽命為81歲，而女性為87.1歲。隨之而來的是疾病譜的改變，其中老年髖部骨折是非常重要的公共衛(wèi)生問題。2012年全年日本共計約發(fā)生175 700例老年髖部骨折，其中37 600例為男性，137 100例為女性。預(yù)計在2040年這一數(shù)字將上升3倍至約320 000例［1-2］。

老年髖部骨折多發(fā)生于低能量損傷如跌倒傷等，在一些案例中甚至不能發(fā)現(xiàn)明確的外傷史。雖然損傷暴力較小，但老年髖部骨折患者營養(yǎng)狀況不良、骨質(zhì)疏松、基礎(chǔ)性疾病多、身體各器官臟器代償能力差、心肺儲備功能有限，因而手術(shù)耐受力差、術(shù)后并發(fā)癥多，造成老年髖部骨折患者手術(shù)風(fēng)險高、傷后死亡率高，8.4%～36%的患者在傷后1年死亡［3］，5年死亡率可高達69.1%［4］。此外，老年髖部骨折所帶來的失能也不容小視。有資料顯示，在存活的患者中，42%不能恢復(fù)到傷前的活動狀態(tài)，35%需要扶拐杖等助步工具行走，20%不能獨立購物或長期需要他人護理照料［5］，帶來了很嚴(yán)重的社會與經(jīng)濟負擔(dān)。

多項研究表明，對于老年髖部骨折的治療，僅固定骨折是遠遠不夠的，還需要重視患者的整體治療，尤其是早期手術(shù)、圍手術(shù)期護理與康復(fù)、術(shù)后預(yù)防再骨折等，這些措施對獲得良好的治療效果至關(guān)重要［6-10］。目前國際上治療老年髖部骨折有多種模式，其中積極引入老年科及其他相關(guān)臨床科室參與、共同努力縮短術(shù)前等待時間、早期手術(shù)、早期康復(fù)的共管模式，能夠全面治療老年髖部骨折，對最終提高老年髖部骨折治療效果，改善預(yù)后有重要幫助［6-10］。

2 老年科-骨科綜合管理模式的建立

手術(shù)治療是改善老年髖部骨折患者功能，提高患者生存率的首選方法，可降低長期臥床帶來的肺部感染、泌尿系感染、壓瘡等危及患者生命的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。然而，由于老年髖部骨折患者合并的基礎(chǔ)性疾病多而復(fù)雜，術(shù)前會診評估耗時長，原有骨科主導(dǎo)手術(shù)的治療模式不能滿足老年髖部骨折的治療需求。越來越多的指南與文獻開始強調(diào)建立老年科、康復(fù)科參與，多學(xué)科整體共管治療老年髖部骨折的模式，強調(diào)不單純手術(shù)修復(fù)骨折，而是對包括骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)不良、術(shù)后康復(fù)在內(nèi)的整體治療［11-13］。這種有老年科參與的治療模式最早起源于上世紀(jì)50年代的英國［14］，并在隨后的數(shù)10年間逐漸成熟、完善，其有效降低院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率［7，15］，縮短術(shù)前等待時間與平均住院時長［14-16］，降低再入院率［14］和死亡率［17-19］，減少總治療費用［17］，改善患者功能恢復(fù)情況［20］，降低骨科醫(yī)師的工作量，提高會診效率，使患者與醫(yī)師雙方的滿意度都得到了提高［17］。

日本老年髖部骨折注冊系統(tǒng)資料顯示，1999年至2016年間老年髖部骨折患者平均術(shù)前等待時間與平均住院時長有了較為明顯的下降，但在2016年平均術(shù)前等待時間仍有4.2 d，平均住院日仍有36.2 d。對于后者，Sawaguchi進行了解釋，由于日本處于老齡化與少子化社會，患者要康復(fù)至自理或部分自理狀態(tài)才能出院。但與歐美采用骨科-老年科共管模式的國家相比，仍有較大差距是不爭的事實。為此，Sawaguchi教授自2013年開始在他工作的富山市中心醫(yī)院建立老年髖部骨折團隊，由麻醉醫(yī)生、骨科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、老年科醫(yī)師、藥師、康復(fù)師、營養(yǎng)師、護士、精神科醫(yī)師、文秘、社工組成，治療理念也由原來單純治療骨折轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬W(xué)科共同管理和整體治療。其間，他們回顧了富山市中心醫(yī)院老年髖部骨折的治療現(xiàn)狀，認(rèn)識到與歐美國家存在的差距和缺陷，并與其他相關(guān)科室溝通交流達成共識，明確老年髖部骨折共同治療的重要性，形成不同專業(yè)彼此合作的良好氛圍，確立共同遵守的治療路徑。在路徑的實施過程中，各參與科室每月召集會議，分析上個月團隊運行過程中的問題，進一步提升運行效率，積累了可供仿效的臨床經(jīng)驗，包括綜合化的病歷模板、完善的指南與手冊體系、內(nèi)科醫(yī)師初次評估與會診條件、分工合作與專業(yè)細化等。

2.1 綜合化的病歷模板

在傳統(tǒng)的醫(yī)療護理中，各專業(yè)分別書寫醫(yī)療病歷、護理病歷，難免以重復(fù)的形式描述患者相同的信息，實踐效率因而降低。Sawaguchi教授在實踐中建立了綜合化的勾選框為主的電子病歷，讓不同專業(yè)的醫(yī)師及護士更容易地記錄和理解患者信息，減少各部門接收患者信息的時間，提高了醫(yī)療服務(wù)的效率；通過填寫綜合化病歷中預(yù)留的?？埔庖姡瑥U除了使用傳統(tǒng)的會診信制度，簡化了會診流程。

2.2 完善的指南與手冊體系

在每月的運行討論中形成完善的指南與手冊體系；建立術(shù)前評估、手術(shù)時機、抗生素使用、深靜脈血栓形成（DVT）預(yù)防、疼痛控制、術(shù)后康復(fù)、譫妄預(yù)防和治療、骨質(zhì)疏松治療、營養(yǎng)支持等醫(yī)療和護理行為的標(biāo)準(zhǔn)化工作流程和指南手冊，強調(diào)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，避免了醫(yī)生和護士個人經(jīng)驗的參與。

2.3 內(nèi)科醫(yī)師初次評估及進一步會診條件

Sawaguchi教授強調(diào)，為安全平穩(wěn)地實施早期手術(shù)，由內(nèi)科醫(yī)生進行早期評估至關(guān)重要。在他的實踐過程中，所有患者均由急診內(nèi)科醫(yī)師進行初次評估，內(nèi)容主要為患者內(nèi)科基礎(chǔ)性疾?。ㄐ呐K疾患、腎功能、肺部疾患、高血壓、糖尿病等）是否允許患者進行早期手術(shù)。根據(jù)內(nèi)科?？茣\標(biāo)準(zhǔn)（表1）進行判斷，根據(jù)需要交由相應(yīng)?？漆t(yī)師進一步評估會診，符合急診手術(shù)的患者交由麻醉醫(yī)師進行評估，符合麻醉條件的患者安排盡早手術(shù)治療，最快可在傷后3～5 h接受手術(shù)治療。

表1 內(nèi)科?？茣\標(biāo)準(zhǔn)

2.4 分工合作與專業(yè)細化

對入院患者進行篩查，篩選出譫妄高?；颊吲c已經(jīng)發(fā)生譫妄的患者并交由精神科醫(yī)師使用藥物預(yù)防或?qū)ΠY治療。護士在日常護理中對患者認(rèn)知功能進行日常評估，確定患者能正確識別日期，及早發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能障礙患者，并幫助患者調(diào)整生活節(jié)律，避免白天睡覺而夜晚活動，每日定時吃團體午餐和鍛煉以預(yù)防譫妄發(fā)生。

引入營養(yǎng)師、康復(fù)師和護士參與患者的教育和康復(fù)。病房藥師根據(jù)患者情況開具抗骨質(zhì)疏松藥物的處方。營養(yǎng)師對需要營養(yǎng)支持的患者進行住院營養(yǎng)狀況評估和營養(yǎng)干預(yù)。此外，營養(yǎng)師還對患者進行個性化的營養(yǎng)指導(dǎo)，并連同病房護士共同為患者及其家人講授骨質(zhì)疏松癥及抗骨質(zhì)疏松飲食。

引入康復(fù)師早期介入患者康復(fù)治療，從術(shù)后第2天開始康復(fù)干預(yù)，術(shù)后第2天身體條件允許的患者即可下床、坐、站立、學(xué)習(xí)使用衛(wèi)生間，術(shù)后第3天離開病房并開始步行鍛煉，隨后進行步態(tài)訓(xùn)練。

此外開展每周1次由護士、康復(fù)師、營養(yǎng)師、藥師共同參與的病房患者教育，傳授知識，提高患者及家屬對骨質(zhì)疏松、跌倒預(yù)防、飲食與藥物防治骨質(zhì)疏松的認(rèn)識。

專業(yè)化的分工合作提高了工作效率，降低了患者并發(fā)癥與再骨折發(fā)生率，提高了骨質(zhì)疏松治療率。

3 采用老年科-骨科共管模式的治療效果

2014年1月到2017年12月富山市中心醫(yī)院采取共管模式共手術(shù)治療髖部骨折597例，剔除小于65歲、多發(fā)傷及病理性骨折患者，收治的老年髖部骨折患者共計528例，其中男性104例，女性424例；患者平均入院年齡（84.6±7.6）歲；關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折（股骨頸骨折）194例，關(guān)節(jié)囊外骨折（股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨轉(zhuǎn)子下骨折）194例，股骨頸合并轉(zhuǎn)子間骨折6例；行半髖置換139例，全髖置換4例，空心釘及股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定385例。

Sawaguchi教授對采取共管模式前后手術(shù)等待時間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、抗骨質(zhì)疏松治療情況、生存率、功能恢復(fù)情況、醫(yī)療費用等進行了評估。

3.1 術(shù)前等待時間

采取共管模式后，在2014年至2017年間平均術(shù)前等待時間分別為1.3、1.5、1.3、1.9 d，比日本平均術(shù)前等待時間4.2 d短得多；48 h內(nèi)手術(shù)率分別為82%、78%、87%、82%。

3.2 住院天數(shù)

采取共管模式后，各年住院天數(shù)基本一致（圖1），平均住院天數(shù)19.8 d，遠低于日本平均住院天數(shù)（36.2 d）。

圖1 2014年至2017年間施行共管模式后的住院天數(shù)

3.3 術(shù)后并發(fā)癥

在采取共管模式后發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥219例，占總病例數(shù)的41.5%；嚴(yán)重并發(fā)癥方面，肺炎16例（3%），心力衰竭4例（0.8%），肺栓塞4例（0.8%），膿毒血癥3例，腦梗2例，深部感染1例，急性肝衰竭1例，腹膜透析腹膜炎1例，院內(nèi)死亡5例（0.9%），其他共計6例。與 Folbert等［21］、Leung等［22］、Friedman等［23］、Vidan等［24］報道的同期采用共管模式治療老年髖部骨折的結(jié)果相比，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低或相當(dāng)（表2）。

表2 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3.4 抗骨質(zhì)疏松治療情況

采取共管模式之前，2012年老年髖部骨折患者入院時接受骨質(zhì)疏松治療者僅占14%，出院時進行骨質(zhì)疏松治療者也只占39%；采取共管模式后，2014年至2017年間收治的老年髖部骨折患者入院時接受骨質(zhì)疏松治療比例為19%～26%，與2012年相比略有增加，但出院時進行抗骨質(zhì)疏松藥物治療患者比例顯著上升，各年依次為95%、81%、86%和95%，完全得益于共管模式下的良好管理。

3.5 生存率

2012年，尚未采取共管模式治療老年髖部骨折，術(shù)后3個月生存率為95.0%，術(shù)后半年生存率為93.0%，術(shù)后1年生存率為89.0%；2014年，采取共管模式治療老年髖部骨折，術(shù)后3個月生存率為97.6%，術(shù)后半年生存率為94.6%，術(shù)后1年生存率為90.7%。由此可見，采取共管模式后生存率較之前有所提高，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.6 功能恢復(fù)情況

Sawaguchi教授對經(jīng)共管模式與傳統(tǒng)模式治療的老年髖部骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)情況進行比較。2012年，采取傳統(tǒng)模式治療46例老年髖部骨折，2014年至2016年，采取共管模式治療152例老年髖部骨折。兩組間在性別、年齡、癡呆比例、骨折類型和手術(shù)類型方面均無統(tǒng)計學(xué)差異，但在出院時和從康復(fù)醫(yī)院出院后功能恢復(fù)情況有顯著差異。經(jīng)傳統(tǒng)模式治療的老年髖部骨折患者80%出院時需要輪椅或臥床，而從康復(fù)醫(yī)院出院后能夠行走者也僅有61%，功能恢復(fù)至傷前水平者僅有35%，而經(jīng)共管模式治療的老年髖部骨折患者出院時50%能夠行走，從康復(fù)醫(yī)院出院后可以獨立行走的比例高達77%，功能恢復(fù)至傷前水平者超過一半（達53%），兩組有顯著差異（P＜0.05）。

3.7 衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)

Sawaguchi教授特別指出，在采取共管模式后平均日住院費用較日本平均水平顯著升高（圖2），但總的住院費用卻較日本平均水平顯著下降（圖3）。這即提高了醫(yī)院的單位床位收益，又減低了總的治療費用，實現(xiàn)了醫(yī)院、醫(yī)生、國家的共贏。

圖2 2014年至2016年平均日住院費用

3.8 再骨折預(yù)防

采取共管模式后，于術(shù)后第7天對老年髖部骨折患者進行骨密度檢查，術(shù)后第8天開始給予雙膦酸鹽與活性維生素D進行抗骨質(zhì)疏松治療。2016年8月開始參照歐美經(jīng)驗開展骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)（FLS），使骨質(zhì)疏松治療更加系統(tǒng)化。方法為將同意進一步進行骨質(zhì)疏松治療的患者納入FLS項目中，由專門設(shè)立的骨質(zhì)疏松聯(lián)絡(luò)專員（?？谱o士）負責(zé)登錄骨質(zhì)疏松聯(lián)絡(luò)表，包括骨密度測量、骨折有關(guān)資料、藥物治療及健康指導(dǎo)等諸多方面，患者出院后的1個月、3個月、6個月和1年進行骨質(zhì)疏松治療隨訪與預(yù)防再骨折教育。

圖3 2014年至2016年平均總治療費用

2016年8月至2018年7月，共有215例患者加入FLS項目，90%左右的患者能堅持正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療，患者抗骨質(zhì)疏松治療依從性大大提高（表3）。

表3 FLS項目入組病例骨質(zhì)疏松治療隨訪結(jié)果

4 結(jié)語

隨著社會老齡化的進展，老年髖部骨折發(fā)生率將越來越高。Sawaguchi教授的研究表明，采用骨科-老年科共管模式可以有效縮短術(shù)前等待時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率；多專業(yè)科室的參與改善了老年髖部骨折的治療效率和整體治療效果，改善了患者的功能恢復(fù)狀態(tài)，還能在提高單位床位日均費用的同時降低總治療費用，其衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效應(yīng)無疑值得醫(yī)院管理及衛(wèi)生行政部門重視。相信我國的骨科同道一定能夠從Sawaguchi教授建立富山市中心醫(yī)院老年髖部骨折治療團隊的經(jīng)驗里獲益，融會貫通付諸實踐，造福我國老年髖部骨折患者。