趙 雷,朱 亮,蔣錦琪,沈夢雯,錢風(fēng)華,錢義明

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海,200437;2.上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院,上海,200030)

膿毒癥是感染、休克、創(chuàng)傷等臨床急危重患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是由感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)[1]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，膿毒癥大多發(fā)生在危重患者云集的急診和重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)等科室。膿毒癥的病死率可超25%[2],即使經(jīng)過抗感染、液體復(fù)蘇、相關(guān)臟器功能支持等積極治療，總體病死率仍未見明顯下降。本研究觀察了紅玉賠賑顆粒治療前后膿毒癥患者的血白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(N%)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、血清降鈣素原(PCT)、動脈血乳酸(Lac)指標(biāo)水平的變化，旨在探討紅玉賠賑顆粒對膿毒癥患者的治療作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2017年6月—2018年5月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西結(jié)合醫(yī)院ICU、留觀病房收治的膿毒癥患者作為研究對象，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016年“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”(SSC)指南對膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照膿毒癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷要點及說明(草案)[4]、中醫(yī)衛(wèi)氣營血診斷(辨證)標(biāo)準(zhǔn)[5]和《溫病學(xué)》[6]。本研究采用隨機(jī)、雙盲、對照的臨床試驗設(shè)計，參與分組及設(shè)盲者不能參與本研究其他試驗過程。隨機(jī)方法以就診號為隨機(jī)對象，采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件產(chǎn)生隨機(jī)序列號進(jìn)行分組，將納入研究的符合標(biāo)準(zhǔn)的70例膿毒癥氣分證患者分為試驗組和對照組。試驗組35例患者，男15例，女20例，年齡21～70歲;對照組35例患者中，男21例，女14例，年齡21～70歲。2組患者年齡、性別資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

試驗組:參照2016年SSC嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南相關(guān)治療方案進(jìn)行治療，另予以連續(xù)7 d口服或鼻飼紅玉賠賑顆粒(僵蠶6 g、蟬蛻3 g、大黃12 g、姜黃3 g、生黃芪15 g、炒白術(shù)9 g、炒防風(fēng)9 g、紅景天12 g),每日1劑，溫開水沖服200 mL,于早餐、晚餐后半小時分次服用。對照組:在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用1/10的紅玉賠賑顆粒。

1.3 觀察指標(biāo)

編制《膿毒癥中醫(yī)癥候量表》，分別于治療前及治療后第1、3、7天進(jìn)行評分，并各取外周靜脈血3 mL檢測2組患者的血清WBC、N%、hs-CRP、ESR、PCT、動脈血Lac水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 治療前后WBC、N%水平比較

治療前,2組間WBC、N%水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后第1、3、7天,2組間WBC比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后第1、3天,2組間N%比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后第7天，試驗組N%顯著低于對照組(P<0.05);試驗組治療后第7天的WBC、N%均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后WBC、N%比較

WBC:白細(xì)胞計數(shù);N%:中性粒細(xì)胞百分比。與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05。

2.2 治療前后hs-CRP、ESR水平比較

治療前,2組間hs-CRP、ESR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后第1、3天,2組間hs-CRP、ESR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后第7天，試驗組的hs-CRP、ESR顯著低于對照組(P<0.05);治療后第3、7天,2組患者的hs-CRP均顯著低于治療前(P<0.05);治療后第7天，試驗組ESR顯著低于治療前(P<0.05)。見表2。

2.3 治療前后PCT、動脈血Lac結(jié)果比較

治療前,2組間PCT、動脈血Lac比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后第1、3、7天，試驗組PCT均顯著低于對照組(P<0.05);治療后第7天，試驗組PCT顯著低于治療前(P<0.05);治療后第3、7天，試驗組動脈血Lac顯著低于對照組(P<0.05);治療后第1、3、7天時，試驗組動脈血Lac均顯著低于治療前(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者治療前后hs-CRP、ESR比較

hs-CRP:超敏C反應(yīng)蛋白;ESR:紅細(xì)胞沉降率。與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較，#P<0.05。

表3 2組患者治療前后PCT、動脈血Lac比較

PCT:降鈣素原;Lac:乳酸。與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05。

3 討 論

膿毒癥是嚴(yán)重感染、燒創(chuàng)傷、休克、外科手術(shù)后常見的SIRS[1],是ICU患者常見的并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計，全世界每年約有數(shù)百萬患者發(fā)病，其中25%以上患者死亡，且發(fā)病率仍在不斷上升[7-9]。因此，早期診斷、早期治療是降低膿毒癥病死率的關(guān)鍵。

膿毒癥氣分證處于溫邪入里，不在衛(wèi)分，又未傳入營血分，尚未造成器質(zhì)性病變，以功能失常為主。氣分證癥狀明顯，炎癥反應(yīng)劇烈時期，中醫(yī)屬正盛邪實，邪正相爭激烈;正盛邪衰則邪退，正虛邪實則病進(jìn)，所以“把好氣分關(guān)”是防治溫病的關(guān)鍵[10],氣分證介入中醫(yī)藥治療，能夠截斷氣分病傳變，扭轉(zhuǎn)炎癥反應(yīng)形成的功能性病變，阻斷器質(zhì)性病變，防止多臟器功能衰竭(MOSF)形成。因此，想盡可能將患者病情控制在膿毒癥氣分證狀態(tài)，僅靠單一的一次理化數(shù)據(jù)是沒有價值的，可能動態(tài)變化更有價值，因此在疾病早期，沒有太多臟器指標(biāo)提示病情變化情況時，在動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)的同時，中醫(yī)中藥的介入可以控制西醫(yī)藥的過度運用，將藥物副毒作用控制到最低，而救治依然有效。

紅玉賠賑顆粒是本課題組經(jīng)過長期臨床應(yīng)用總結(jié)出來的經(jīng)驗方，方取升降散[11]升清降濁，散風(fēng)清熱，疏利氣機(jī)之意，升降散被稱為溫病之總方，主溫病表里三焦大熱，其證不可名狀者，臣以玉屏風(fēng)散益氣固表，佐以紅景天[12]益氣活血，通脈平喘，以此共奏清熱袪邪，扶正固表，理氣活血之功。本研究結(jié)果顯示，紅玉賠賑顆粒具有良好的降低炎癥指標(biāo)水平的功效，治療第7天時試驗組的N%、hs-CRP、ESR顯著優(yōu)于對照組，而試驗組PCT從治療第1天起、動脈血Lac從治療第3天起即顯著優(yōu)于對照組。組內(nèi)比較顯示，試驗組治療第7天的治療效果與治療前比較均有顯著差異，提示紅玉賠賑顆粒能有效干預(yù)膿毒癥氣分證時的炎癥反應(yīng)，可改善組織缺氧及低灌注，進(jìn)而對膿毒癥患者的預(yù)后起到良好的輔助作用。這可能與紅玉賠賑顆粒對于氣分證的治療不局限于里實熱證的治療，在邪正交爭中，注重扶正以固其本，益氣養(yǎng)陰以助其抗邪之力有關(guān)。同時《金匱要略》云:“……風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈，……熱之所過，血為之凝滯”。邪毒侵襲機(jī)體初期的血瘀緣于“毒滯血瘀”，熱因毒生，毒滯血瘀是外感高熱證的重要病機(jī)，紅玉賠賑顆粒中紅景天正是起著活血化瘀，使得清熱而不滯澀的作用，以此綜合干預(yù)膿毒癥氣分證的炎癥反應(yīng)。