王 維,劉一銘,田 悅

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 麻醉科,遼寧 沈陽,110004)

乳腺癌作為全世界女性最常見的惡性腫瘤，近年來在中國呈迅速增長趨勢[1],而乳腺癌改良根治術的術后疼痛問題也逐漸受到患者和臨床醫(yī)生的關注。布托啡諾作為主要激動κ受體的阿片受體激動-拮抗藥，對μ受體和б受體作用不顯著，具有鎮(zhèn)痛良好、呼吸抑制極少、胃腸道反應低等特點[2],目前在國內已被應用于術后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)治療[3]。酮咯酸氨丁三醇作為一種新型非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAID)，是目前臨床常見輔助鎮(zhèn)痛藥物，但其與布托啡諾配伍用于術后鎮(zhèn)痛的研究相對較少。本研究旨在觀察布托啡諾復合酮咯酸氨丁三醇用于乳腺癌根治術后PCIA的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取全身麻醉下行擇期乳腺癌改良根治術的患者60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，年齡30～60歲，體質量50～70 kg,接受術后PCIA,術前訪視時能夠和研究人員合作，并能正確理解視覺模擬評分(VAS)。排除標準:對布托啡諾或酮咯酸氨丁三醇過敏者;肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)功能嚴重異常者;長期使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物者;有活動性消化道潰瘍或出血者;體質量指數(shù)<18 kg/m2或>28 kg/m2者。采用隨機數(shù)字表法將60例患者隨機分為A組(n=30)和B組(n=30)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，均由患者或其委托人簽署知情同意書。

1.2 方法

患者術前常規(guī)禁食禁水，入室開放靜脈通路，麻醉誘導前給予長托寧0.5 mg及咪達唑侖0.04 mg/kg,常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、血壓(BP)、心電圖(ECG)及脈搏血氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導給予舒芬太尼3 μg/kg,丙泊酚2 mg/kg,順式阿曲庫銨0.2 mg/kg,氣管插管后行機械通氣，潮氣量7～8 mL/kg,呼氣末二氧化碳35～45 mmHg,腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測麻醉深度維持40～55。術中持續(xù)泵入丙泊酚4～10 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min),間斷給予順式阿曲庫銨維持麻醉，手術結束前30 min給予靜脈滴注舒芬太尼0.1 μg/kg,酮咯酸氨丁三醇30 mg,雷莫司瓊0.3 mg,手術結束前5 min停止輸注靜脈麻醉藥，拔管后連接PCIA,并將患者轉入PACU觀察。鎮(zhèn)痛泵配制方法如下。A組采用酒石酸布托啡諾10 mg,B組采用酒石酸布托啡諾10 mg聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇60 mg。2組藥物均用生理鹽水稀釋至100 mL,加入靜脈自控輸注泵。參數(shù)設置:背景劑量2 mL/h,自控給藥量0.5 mL/次，鎖定時間15 min。囑患者每次疼痛顯著時即按壓一次鎮(zhèn)痛泵，如疼痛無法忍受可要求醫(yī)護人員給予哌替啶50 mg肌注;如鎮(zhèn)痛期間持續(xù)出現(xiàn)顯著頭暈、嘔吐、心慌、SpO2低于90%等癥狀，則停用鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標

記錄所有患者入室時、清醒出室時、術后2、24、48 h的HR、平均動脈壓(MAP)、SpO2;記錄術后2、24、48 h患者的VAS及Ramsay鎮(zhèn)靜評分。VAS評分標準:0分為無痛,10分為劇烈疼痛;Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準:1分為煩躁不安,2分為清醒、安靜合作,3分為嗜睡、對指令反應敏捷,4分為睡眠狀態(tài)易被喚醒,5分為睡眠狀態(tài)呼喚反應遲鈍,6分為深睡眠，呼喚無反應。記錄PCA按壓次數(shù)。記錄惡心嘔吐、頭暈、低血壓(收縮壓<90,舒張壓<60 mmHg)、心動過緩(心率<50次/min)等不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 一般資料比較

A組平均年齡(47.0±7.6)歲，平均體質量(59.2±5.8)kg;ASA分級:Ⅰ級10例,Ⅱ級20例;麻醉時間(152.0±12.3)min。B組患者平均年齡(45.0±7.1歲)，體質量(61.5±5.3)kg;ASA分級:Ⅰ級13例,Ⅱ級17例;麻醉時間(157.0±15.1)min。2組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分比較

B組術后各時點VAS評分均低于A組，24、48 h時2組VAS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);2組術后各時點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表 1。

2.3 PCA按壓次數(shù)比較

A組按壓次數(shù)為7(6,8)次,B組按壓次數(shù)為4(4,5)次,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者各時段鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分(n=30) 分

M(P25,P75)表示中位數(shù)。與A組比較,*P<0.05

2.4 不良反應發(fā)生率及總體滿意度比較

A組術后48 h內出現(xiàn)頭暈3例(10.0%)、惡心嘔吐2例(6.7%)、嗜睡2例(6.7%),分別高于B組的頭暈2例(6.7%)、惡心嘔吐1例(3.3%)和嗜睡1例(3.3%);2組低血壓均出現(xiàn)2例(6.7%);2組均無呼吸抑制發(fā)生。2組不良反應發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組對鎮(zhèn)痛效果非常滿意8例，滿意8例，基本滿意10例，不滿意4例，B組分別為12、13、4、1例。A組滿意率為86.7%,低于B組的96.7%,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

基于安全醫(yī)療之后，舒適醫(yī)療已成為大勢所趨，術后鎮(zhèn)痛是實現(xiàn)外科手術舒適醫(yī)療的重點。乳腺癌根治術因其創(chuàng)面大，術后需加壓包扎胸部傷口，患者往往術后傷口疼痛顯著，呼吸與活動受限，影響睡眠和術后康復。因此，乳腺癌根治術后鎮(zhèn)痛也越來越得到患者的重視。

目前，傳統(tǒng)PCIA治療應用μ受體激動劑強阿片類藥物，因其惡心、嘔吐、呼吸抑制等副作用大，雖鎮(zhèn)痛效果明確，但患者術后鎮(zhèn)痛滿意度不高，安全性較差[4]。酒石酸布托啡諾通過激動κ受體產生鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的5～8倍，且極少引起抑制呼吸[5]。布托啡諾可減輕或消除μ受體激動劑引起的副作用，但單獨大劑量使用布托啡諾常引起頭暈、嗜睡等不良反應[6]。酮咯酸氨丁三醇作為強鎮(zhèn)痛作用的NSAID,通過在人體內被轉換為酮咯酸，降低外周花生四烯酸的環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素的合成，影響5-羥色胺等神經(jīng)遞質活性，從而起到鎮(zhèn)痛作用[7-8]。黃宇光等[9]在《酒石酸布托啡諾鎮(zhèn)痛專家共識》中指出，布托啡諾聯(lián)合非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛效果良好，不良反應較少，并提出布托啡諾聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇可用于大中手術后PCIA。研究[10]發(fā)現(xiàn)，布托啡諾復合酮咯酸氨丁三醇用于骨折術后急性疼痛患者鎮(zhèn)痛效果確切，且不良反應發(fā)生率低。

本研究選擇布托啡諾復合酮咯酸氨丁三醇用于乳腺癌根治術后PCIA治療，旨在找到為乳腺癌根治術后患者提供滿意度更高的術后鎮(zhèn)痛治療方法。本研究發(fā)現(xiàn)，B組患者各時點VAS評分均小于A組，且均在0～2之間，屬于輕度疼痛范圍，證明布托啡諾復合酮咯酸氨丁三醇較單純使用布托啡諾術后鎮(zhèn)痛效果更顯著。B組Ramsay鎮(zhèn)靜評分與A組比較無顯著差異，鎮(zhèn)靜程度基本處于安靜合作狀態(tài)，說明相比于單純使用布托啡諾組，布托啡諾復合酮咯酸氨丁三醇組并不增加患者術后嗜睡發(fā)生率。另外,B組PCA按壓次數(shù)顯著少于A組，證明布托啡諾復合酮咯酸氨丁三醇鎮(zhèn)痛效果更顯著，可減少布托啡諾用藥量，降低布托啡諾不良反應發(fā)生率。從研究結果表明,2組患者術后48 h內不良反應發(fā)生率和總體滿意度比較差異均無統(tǒng)計學意義,2組患者也均無呼吸抑制的發(fā)生，但B組惡心嘔吐、頭暈、嗜睡的發(fā)生率更低,B組總體滿意度也顯著高于A組。由此可見，布托啡諾復合酮咯酸氨丁三醇用于乳腺癌根治術后PCIA,基本實現(xiàn)了患者可在安靜合作狀態(tài)下自訴無疼痛感或輕度疼痛，無嚴重的藥物不良反應，且不影響術后下床活動，有利于促進患者術后快速恢復。

綜上所述，布托啡諾復合酮咯酸氨丁三醇用于乳腺癌術后PCIA,鎮(zhèn)痛效果更佳，可減少布托啡諾用藥量，且不良反應發(fā)生率低，安全性較好，患者術后鎮(zhèn)痛總體滿意度高。