張鐵成 邰東旭

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué) (遼寧 沈陽 110847) 2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 (遼寧 沈陽 110032)

臨床病例

患者女61歲以“左髖部疼痛2年，加重2個月”為主訴入院?；颊咦栽V2年前無明顯誘因出現(xiàn)右髖部疼痛，疼痛呈刺痛，伴有髖部活動受限，無潮熱、盜汗等癥狀，自行休息及貼外用藥后未見緩解。于2018年2月26日于我院門診就診，查MRI示：左髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)可見密集，迂曲線狀，點狀異常信號。遂來遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院住院，入院后查體：患者步行入室，步態(tài)跛行，左髖關(guān)節(jié)無明顯腫脹，皮色皮溫正常，左髖關(guān)節(jié)深壓痛(±)，左髖部直接及間接叩痛(-)，左四字試驗(+)，骨盆分離擠壓試驗(-)，左髖關(guān)節(jié)活動受限，左髖關(guān)節(jié)前方撞擊試驗(+)，滾動試驗(+)，術(shù)前三維CT：左髖關(guān)節(jié)可見大量不規(guī)則圓形增生、頭頸結(jié)合部異常凸起。(圖1);MRI:左髖關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)斑點狀低信號，完善術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌后于2018年3月5日在全麻下行左髖關(guān)節(jié)探查清理、病灶滑膜清楚、腫物摘切除、cam type畸形剖削成型、關(guān)節(jié)松解。術(shù)中可見：左髖關(guān)節(jié)廣泛滑膜增生，炎性改變，部分包埋腫物，關(guān)節(jié)軟組織黏連嚴(yán)重。周圍間室內(nèi)存在大量白色，大小不一，卵圓狀游離體，質(zhì)硬，表面光滑(圖3)。極度屈髖時可撞擊股骨頸。術(shù)后病理示：滑膜軟骨瘤，術(shù)畢患者安然返回病房。行常規(guī)對癥治療，術(shù)后恢復(fù)良好，復(fù)查CT示：對比術(shù)前可見關(guān)節(jié)腔大量游離體被清除，cam type畸形已改善。于2018年3月13日出院。出院查體：左髖部陽性體征緩解，活動度大幅度改善，患者出院2個月后電話隨訪，患者自訴左髖關(guān)節(jié)活動自如，無其它不適主訴。

圖1 術(shù)前CT示：左髖關(guān)節(jié)周圍見密集斑點狀高密度影

圖2 關(guān)節(jié)腔大量高密度影

圖3 術(shù)中部分瘤體

圖4 術(shù)后見關(guān)節(jié)游離體大量被清除

2 討論

滑膜軟骨瘤病(SC)是一種少見的、關(guān)節(jié)滑膜等軟組織的軟骨化生性病變，多發(fā)于膝關(guān)節(jié)[1]，髖關(guān)節(jié)合并髖臼撞擊癥極為罕見。國外學(xué)者將滑膜軟骨瘤病程分為 3 期：①一期，活動性滑膜病變；②二期，過渡性滑膜病變合并滑膜軟骨瘤及游離體；③三期，滑膜病變靜止，形成大量游離體[2]。本病與髖臼撞擊癥在早期臨床上多無特異性表現(xiàn)，根據(jù)病情發(fā)展可表現(xiàn)為局部的疼痛、與活動受限，并伴有關(guān)節(jié)交鎖，本病多累及滑膜豐富的四肢大關(guān)節(jié)。本例患者病情表現(xiàn)為左髖部疼痛、并伴有活動受限。

診斷與治療滑膜軟骨瘤病的首選為關(guān)節(jié)鏡。由于滑膜軟骨瘤存在于各大關(guān)節(jié)內(nèi)，需切開取病理后，才能確診，故誤診率較高。本例患者為滑膜軟骨瘤病三期，滑膜及鈣化增生較多，加之術(shù)前檢查較全面，才得以診斷。診斷滑膜軟骨瘤病時可從如下角度綜合分析：(1) X線：滑膜軟骨瘤病早期在X線幾乎無任何顯示，僅在中晚期滑膜產(chǎn)生鈣化時有一定診斷意義；(2)CT：對比X線CT的優(yōu)勢在于能夠更加清晰的顯示一些復(fù)雜關(guān)節(jié)的解剖、和鈣化結(jié)節(jié)的大小和數(shù)量；(3) MRI：對于早期的滑膜軟骨瘤病可顯示為病變位置的滑膜增厚、對于中后期的病變在T1表現(xiàn)為與肌肉密度相近的不規(guī)則團塊影，T2的表現(xiàn)為在密度相低信號的區(qū)域，可與CT表現(xiàn)的鈣化影相近；(4) 其他：超聲對于診斷可起輔助作用，游離塊在超聲上提示為高回聲，并隨體位變化而移動。綜上診斷方式對于滑膜軟骨瘤的診斷僅可起輔助作用，當(dāng)患者體征明顯但影像學(xué)檢查均為陰性時，不可排除手術(shù)指征，必要時可進行關(guān)節(jié)鏡探查診斷。

在治療上，早期輕度疼痛、無活動受限的滑膜軟骨瘤患者可通過中醫(yī)的行氣散瘀，消腫散結(jié)的治療原則，進行治療。中晚期且有明顯的疼痛、腫脹、絞索、活動受限可在關(guān)節(jié)鏡下行滑膜清理和游離體摘除。關(guān)節(jié)鏡下治療髖關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，能夠顯著降低開放手術(shù)髖關(guān)節(jié)脫位暴露病灶后關(guān)節(jié)不穩(wěn)和活動受限的風(fēng)險，降低破壞股骨頭韌帶及周圍關(guān)節(jié)囊的風(fēng)險，減少術(shù)后并發(fā)癥[3-4]。而SC并FAI在臨床上較為少見，目前對于SC合并FAI的早期很難診斷，且沒有統(tǒng)一的治療方案。而本例患者為SC三期臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)較為典型，術(shù)前診斷與術(shù)后病理表現(xiàn)一致，予以行積極手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好。