孫貴炎 劉正奇 曹躍朋 呂寧霽

【摘 要】 鐘琴教授主張“脾腎同治，兼顧兼證”治療無癥狀高尿酸血癥，在臨床中取得較好的療

效。從病因病機(jī)、辨證論治等方面介紹鐘琴教授的治療理念及特色，并擷菁醫(yī)案1則佐證其療效。

【關(guān)鍵詞】 高尿酸血癥；臨床經(jīng)驗(yàn)；脾腎同治；鐘琴

鐘琴教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院院內(nèi)名中醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕免疫病臨床及研究30余年，承擔(dān)包括國家自然科學(xué)基金在內(nèi)的多項(xiàng)課題，發(fā)表學(xué)術(shù)論文數(shù)十篇。鐘琴教授擅用中醫(yī)經(jīng)方結(jié)合西醫(yī)學(xué)方法治療風(fēng)濕病，尤其對(duì)高尿酸血癥及痛風(fēng)的研究深入透徹。

高尿酸血癥是由于機(jī)體嘌呤代謝紊亂，尿酸生成過多或排泄減少而導(dǎo)致血液中尿酸鹽濃度過飽和的代謝性疾病，可演變?yōu)橥达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎等疾病。研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥的發(fā)病與地區(qū)飲食習(xí)慣、性別及心血管和相關(guān)代謝疾病有關(guān)[1-3]。根據(jù)2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）指南推薦，無癥狀高尿酸血癥降尿酸治療血尿酸應(yīng)長期穩(wěn)定在360 μmol·L-1以下[4]。西醫(yī)學(xué)控制高尿酸血癥的藥物因存在不良反應(yīng)及使用禁忌癥，使得臨床用藥受到一定程度的限制。

鐘琴教授主張堅(jiān)持“未病先防、既病防變”的治未病思想，特別是在中醫(yī)藥控制高尿酸血癥患者血尿酸水平、防控?zé)o癥狀高尿酸血癥繼生他病方面有著獨(dú)到見解，取得顯著的療效。筆者師從鐘琴教授，有幸侍診，獲益匪淺，現(xiàn)將鐘琴教授治療無癥狀高尿酸血癥的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

無癥狀高尿酸血癥僅通過血生化檢查提示尿酸長期持續(xù)高于正常水平或波動(dòng)性增高，而無其他明顯臨床癥狀。因此，古代醫(yī)籍中未見有關(guān)無癥狀高尿酸血癥的明確記載。本病若長期失治而引發(fā)痛風(fēng)，則可歸為中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)”等范疇?！端貑枴け哉撈分刑岬剑骸帮嬍尘犹帲瑸槠洳”尽L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”后人通過仔細(xì)研讀張仲景在《金匱要略》中的相關(guān)論述，認(rèn)為其對(duì)高尿酸血癥的病因認(rèn)識(shí)可以被概括為“內(nèi)濕稽留，濕濁內(nèi)蘊(yùn)”[5]。同時(shí)，所謂“肥人多痰濕”，本病多發(fā)于肥胖人群?！稄埵厢t(yī)通》認(rèn)為：“肥人肢節(jié)病，多是風(fēng)濕痰飲流注……壯年人性燥親嗜膏梁厚味?！奔聪彩撤矢屎裎?，甘醪酒醴者，痰濕困脾，運(yùn)化失健，痰濕內(nèi)停，發(fā)為本病?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)高尿酸血癥的病因病機(jī)也有不同見解，孫維峰等[6]認(rèn)為，高尿酸血癥的發(fā)病責(zé)在脾腎兩臟，脾腎虛弱，痰濕內(nèi)停發(fā)為本病。孫嵐云[7]認(rèn)為，高尿酸血癥之發(fā)病不外內(nèi)外二因：其內(nèi)因，腎乃先天之本，若腎氣虧虛，致氣血運(yùn)行不暢，久病不通則痛，可發(fā)之為痹；其外因，包括感受寒濕外邪、喜食辛辣肥厚等。吳深濤[8]認(rèn)為，濕濁阻滯，血脈不通，使人體代謝失衡，從而引起血尿酸的升高。鐘琴教授認(rèn)為，本病主要責(zé)之脾腎二臟。其一，先天稟賦不足，腎氣虛衰，腎氣無以蒸化之力，水濕內(nèi)停；其二，后天因過食肥甘厚味等致脾氣虛弱，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，脾胃運(yùn)化無能，痰濕之邪羈留甚至濕濁化熱，濁毒瘀滯發(fā)為本病。男子以腎為先天，《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論篇》記載：“丈夫……五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁……八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！迸c現(xiàn)代研究中論述本病多發(fā)于40歲以上男性基本相符。腎氣對(duì)人體水液代謝具有調(diào)節(jié)作用，其過程一定程度上依靠脾的協(xié)助；而另一方面，脾主運(yùn)化體內(nèi)水谷精微并運(yùn)化水濕，同樣依賴腎氣的蒸化。本病日久可變生多種他病，若邪入關(guān)節(jié)筋骨則可發(fā)為痛風(fēng)。因此，鐘琴教授認(rèn)為本病病機(jī)以脾腎虛弱為本，痰濁濕熱內(nèi)生、濁毒瘀滯為標(biāo)。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 注重脾腎并治 現(xiàn)代醫(yī)家在治療本病上各持己見。常興和等[9]認(rèn)為，腎氣不足是高尿酸血癥發(fā)病的主要原因，是腎的溫煦及推動(dòng)功能失調(diào)，導(dǎo)致尿酸等代謝廢物聚積而發(fā)為本病，治療上慣以金匱腎氣丸為主方臨證加減。季錫林等[10]認(rèn)為，本病責(zé)之于脾，多種原因致使脾失健運(yùn)、痰濕郁滯發(fā)為本病，當(dāng)以健脾助運(yùn)、化濕祛濁為治療原則。鐘琴教授經(jīng)過查閱大量文獻(xiàn)及臨診數(shù)十年，認(rèn)為本病根在脾腎兩臟，治當(dāng)脾腎兼顧。明·張景岳十分注重脾與腎的關(guān)系，認(rèn)為兩者互濟(jì)資生，則人以得安[11]。李中梓也曾提出“脾腎互贊”理論，認(rèn)為腎為先天，腎精盛則臟腑之精亦盛；脾為后天，水谷之氣化生有源則五臟六腑之精亦得之有源，認(rèn)為脾腎并重，治當(dāng)脾腎同治。鐘琴教授認(rèn)為，脾腎兩臟在中醫(yī)學(xué)理論中密不可分，尤其在水液代謝方面相互影響，相互制約。因此，治療高尿酸血癥應(yīng)當(dāng)著眼脾腎兩臟，脾腎同治，健脾以強(qiáng)運(yùn)化之功，則痰濕無根；補(bǔ)腎以強(qiáng)溫煦推動(dòng)之力，則濁毒無所藏。臨床上，患者多喜食肥甘厚味、腥發(fā)酒醪，或見肢體困倦，神疲少氣，或見體胖、水腫，或伴腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌淡或淡胖有齒痕，苔白或白滑膩，脈沉緩或沉滑。選方用藥上，鐘琴教授慣用參苓白術(shù)散加減，配以補(bǔ)益腎氣之品。常用太子參、白術(shù)、茯苓、澤瀉、白扁豆、薏苡仁、山藥、砂仁、甘草、大棗等配以熟地黃、山茱萸等組方。太子參配伍白術(shù)，借太子參益氣健脾之功以增強(qiáng)健脾運(yùn)化之力；脾為生痰之源，若脾虛致脾失健運(yùn)，則水濕常內(nèi)停，故配白術(shù)以增健脾燥濕之效。茯苓健脾利水滲濕而不傷正，加入澤瀉、車前子、木通等使水濕泄有其道。白扁豆、薏苡仁健脾利濕，常用砂仁醒脾行氣導(dǎo)滯，使補(bǔ)中有行以防過補(bǔ)礙滯不通。加入熟地黃、山茱萸等，元陰、元陽俱補(bǔ)，以健脾補(bǔ)腎，脾腎同治。

2.2 兼顧兼證 鐘琴教授認(rèn)為，本病根在脾腎，若脾濕不運(yùn)，腎不運(yùn)水，則濕濁內(nèi)停阻遏中焦，郁而化熱，濕熱痰濁之邪流經(jīng)脈道，致使患者血尿酸升高；同時(shí)濕熱痰濁之邪壅塞脈道使?jié)釢褡杞j(luò)，血行不暢；若痰濕瘀血日久停滯肢體關(guān)節(jié)筋骨，不通則痛，則易形成痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。故臨床上患者除見脾腎虛弱之象外，多兼見瘀血及熱毒聚結(jié)之象。趙明成等[12]運(yùn)用活血化瘀、通絡(luò)泄?jié)嶂?，自擬中藥復(fù)方湯劑濁瘀清湯治療高尿酸血癥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該方降尿酸效果明顯。故臨床上，鐘琴教授除使用補(bǔ)脾祛濕益腎之方藥外，常兼顧清熱解毒、活血通絡(luò)。常用防己清熱利濕通絡(luò)，滑石利尿泄熱，加黃柏、連翹、梔子、赤小豆等清熱解毒之品使熱得以清解；桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸等活血化瘀通絡(luò)使血脈通暢不留瘀。

因此，以脾腎為論治重心，兼顧熱毒及瘀血等兼證，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)及舌苔脈象，四診合參，標(biāo)本同治，在臨床中取得了較好的效果。

3 病案舉例

患者，男，49歲，2018年3月1日初診。以血尿酸升高4個(gè)月余為主訴?；颊?個(gè)多月前在單位例行體檢中發(fā)現(xiàn)血尿酸580 μmol·L-1，建議低嘌呤飲食。3個(gè)月后復(fù)查血尿酸下降不明顯，后就診于貴州某醫(yī)院，建議規(guī)律口服別嘌醇0.1 g，每日2次，配合口服維生素C片及碳酸氫鈉片；但患者服藥后全身多處出現(xiàn)斑丘疹，伴皮膚瘙癢，遂停藥，為求中西醫(yī)系統(tǒng)治療就診于鐘琴教授門診。患者因工作原因長期飲酒及食用肥甘厚味，缺乏運(yùn)動(dòng)，形體較胖。就診時(shí)查血尿酸536 μmol·L-1，肝腎功能檢查未見異常。舌淡暗，苔黃膩，脈滑數(shù)，舌下絡(luò)脈可見瘀絡(luò)，舌邊有明顯齒痕，時(shí)感燥熱、腰膝酸軟，余無特殊。鐘琴教授辨證為脾腎虧虛兼瘀熱，治宜補(bǔ)脾益腎、清熱解毒、活血通絡(luò)。處方：太子參30 g、白術(shù)20 g、茯苓20 g、澤瀉20 g、淮山藥30 g、砂仁15 g、薏苡仁20 g、黃芪20 g、黃柏15 g、川芎20 g、當(dāng)歸15 g、連翹20 g、梔子15 g、萆薢20 g、車前子15 g、熟地黃15 g、山茱萸15 g、狗脊20 g、甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑，每劑煎3次，每次煮出藥液300 mL，將3次藥液混合均勻，分3次加熱服用。用藥期間絕對(duì)禁食海鮮、肉湯、酒水等高嘌呤食物，禁食辛辣冷飲。

2018年3月8日二診，患者自述燥熱、腰膝酸軟情況較前好轉(zhuǎn)，舌淡稍暗，苔微黃膩，脈滑數(shù)，舌下瘀絡(luò)較前減輕，舌邊齒痕稍退。囑患者繼續(xù)原方治療1周后復(fù)診。

2018年3月16日三診，患者自述無明顯燥熱感，仍有輕微腰膝酸軟，舌淡苔白膩，脈滑，舌下絡(luò)脈基本恢復(fù)正常，舌邊齒痕明顯消退。調(diào)整方藥為：太子參30 g、白術(shù)20 g、茯苓20 g、澤瀉20 g、薏苡仁20 g、黃芪20 g、淮山藥30 g、砂仁15 g、川芎15 g、當(dāng)歸10 g、萆薢20 g、車前子15 g、熟地黃20 g、山茱萸20 g、狗脊20 g、甘草6 g。服法同前。囑患者2周后門診復(fù)查。

2018年3月31日四診，患者已無燥熱感，腰膝酸軟較前明顯好轉(zhuǎn)，舌淡，苔白稍膩，脈滑，舌下無瘀絡(luò)，舌邊無齒痕。復(fù)查血尿酸382 μmol·L-1，肝腎功能未見異常。囑患者原方再服2周后停藥，停藥后依然禁食高嘌呤食物，暫禁食辛辣冷飲，多喝溫水，多參加戶外運(yùn)動(dòng)，1個(gè)月后門診復(fù)查。

2018年4月28日五診，患者再次就診，舌淡紅，苔薄白，脈沉。復(fù)查血尿酸344 μmol·L-1，肝腎功能未見異常。后保持每半年隨診復(fù)查1次，血尿酸為正常水平。

按語：患者初診時(shí)，鐘琴教授認(rèn)為其以脾腎虧虛為本，兼有瘀熱為標(biāo)，故治法上以補(bǔ)益脾腎、利水祛濕為主，同時(shí)兼清熱解毒、活血化瘀。患者病情較前減輕，治療有效，按原方繼續(xù)治療。三診時(shí)，患者熱象已退，余癥狀繼續(xù)減輕，故用清熱解毒之品，調(diào)整利水滲濕藥物以加強(qiáng)祛濕之功。四診時(shí)患者癥狀已大解，按原方服用后若好轉(zhuǎn)即可停藥。

4 小 結(jié)

高尿酸血癥一般發(fā)病隱匿，若未經(jīng)體檢篩查很難發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者僅在高尿酸血癥繼生他病時(shí)才察覺，往往加大了治療難度。目前的降尿酸藥物雖效果明確，但不良反應(yīng)較多，患者治療依從性受限。鐘琴教授始終堅(jiān)持中醫(yī)“治未病”原則，認(rèn)為“未病先防、既病防變”可使高尿酸血癥患者治療受益最大化，在形成痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎之前將疾病控制；且中醫(yī)藥因其較少的不良反應(yīng)，靈活的組方配伍，在治療高尿酸血癥方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。鐘琴教授主張以脾腎論治無癥狀高尿酸血癥，兼顧兼證；同時(shí)，在患者依從性較好且對(duì)降尿酸西藥無不良反應(yīng)時(shí)，亦主張堅(jiān)持“中西并用”原則加快治療進(jìn)展，值得臨床借鑒。

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收稿日期：2018-10-22；修回日期：2018-12-03