● 賴曉琴 楊晨鑫 劉 鋒

干燥綜合征是一種主要以侵犯唾液腺、淚腺等外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病[1]。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病情輕重差異較大，以明顯口、眼干燥為主要癥狀表現(xiàn)，常伴有低熱、乏力、關(guān)節(jié)疼痛、皮疹以及肺腎等內(nèi)臟損傷。流行病學(xué)調(diào)查顯示，發(fā)病年齡多在30～40歲，以女性為主，在老年人群中患病率僅次于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，且發(fā)病率有上升趨勢(shì)[2-3]。目前西醫(yī)對(duì)干燥綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)尚不明確，針對(duì)該病亦無明確的根治方法。

中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)從整體觀出發(fā)，根據(jù)疾病特點(diǎn)及個(gè)體差異進(jìn)行辨證施治，在緩解癥狀和控制疾病復(fù)發(fā)方面療效顯著。干燥綜合征歸屬于中醫(yī)學(xué)“燥痹”范疇，當(dāng)代中醫(yī)臨床學(xué)家路志正首次提出“燥痹”之病名，并根據(jù)本病的病因病機(jī)、特殊表現(xiàn)及前人的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，制定出一系列的治療方案。近年來關(guān)于中醫(yī)藥治療干燥綜合征的臨床研究報(bào)道在不斷增加，此豐富的臨床證據(jù)說明中醫(yī)藥在緩解疾病癥狀、控制病情發(fā)展方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。名老中醫(yī)作為現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)術(shù)及臨床水平的代表，在治療疑難重病方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特的理論見解，因此對(duì)名老中醫(yī)醫(yī)案進(jìn)行系統(tǒng)科學(xué)的總結(jié)有益于中醫(yī)理論的傳承與發(fā)展。本研究旨在收集整理當(dāng)代名老中醫(yī)治療干燥綜合征的醫(yī)案，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，系統(tǒng)分析醫(yī)案中使用藥物的頻次、藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則等，探索其辨證用藥的規(guī)律，為干燥綜合征的中醫(yī)藥治療提供更切實(shí)際的臨床指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1資料來源以“干燥綜合征”AND“經(jīng)驗(yàn)”，“燥痹”AND“經(jīng)驗(yàn)”為檢索條件，檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫中發(fā)表于1990年1月至2018年1月之間的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①名老中醫(yī)應(yīng)常年從事風(fēng)濕免疫疾病臨床診療工作，并在該領(lǐng)域具有一定影響力，職稱應(yīng)在副主任醫(yī)師(副教授)以上；②運(yùn)用中醫(yī)藥辨證內(nèi)服治療干燥綜合征的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道，并具有較好的療效；③中藥處方記錄完整、正確。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①未明確診斷為干燥綜合征，“燥痹”未明確指代為干燥綜合征；②重復(fù)文獻(xiàn)；③中藥處方組成不完整、不確切的文獻(xiàn)；④科普類、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類文獻(xiàn)；⑤使用針灸、中藥熏藥、中藥外敷等外治法診治的文獻(xiàn)。

1.4數(shù)據(jù)規(guī)范與資料提取以《中藥大辭典》[4]為參考，對(duì)中藥名稱、分類、性味歸經(jīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)處理，對(duì)于異名同類藥物進(jìn)行名稱統(tǒng)一。如“元參”統(tǒng)稱為“玄參”，“白土苓”統(tǒng)稱為“土茯苓”等。藥物分類以《臨床中藥學(xué)》[5]為標(biāo)準(zhǔn)，書中未涉及分類的相關(guān)藥物如藍(lán)布正、八月札等，則不納入藥物分類統(tǒng)計(jì)。應(yīng)用Excel 2010建立文獻(xiàn)信息數(shù)據(jù)庫，對(duì)其中的中藥數(shù)據(jù)采用二值化處理，以“T”代表某個(gè)處方中存在該藥物、“F”則代表未存在該藥物。所有數(shù)據(jù)由兩人分別錄入完成，并由兩人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的核對(duì)，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.5數(shù)據(jù)挖掘方法運(yùn)用Excel 2010軟件，對(duì)數(shù)據(jù)庫中所有中藥的味數(shù)及出現(xiàn)頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。運(yùn)用SPSS Clementine 12.0軟件，對(duì)使用頻數(shù)≥20次的藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。運(yùn)用SPSS Clementine 12.0軟件中的Apriori算法對(duì)高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。挖掘處方中的藥物關(guān)系以“A→B”進(jìn)行表示，得出支持度和置信度兩個(gè)結(jié)果，用于衡量關(guān)聯(lián)規(guī)則的可信程度，其中支持度表示在所有處方中A藥物和B藥物同時(shí)出現(xiàn)的概率，置信度表示出現(xiàn)A藥物的處方中同時(shí)出現(xiàn)B藥物的概率[6]。研究設(shè)置參數(shù)為支持度≥10%，置信度≥80%。具體挖掘步驟見圖1。

圖1 具體挖掘步驟

2 結(jié)果

本次研究從數(shù)據(jù)庫中共檢索出文獻(xiàn)435篇，排除綜述、理論探討、重復(fù)文獻(xiàn)等不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共313篇，最后納入符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)共122篇，其中包括醫(yī)案137例，藥物271味；藥物使用總頻次為2024次。

2.1描述性分析結(jié)果

2.1.1 不同功效藥物的使用頻數(shù) 處方中涉及的藥物類別前5位分別為補(bǔ)虛藥、清熱藥、活血化瘀藥、解表藥、利濕藥，使用頻數(shù)均在100次及以上，其中補(bǔ)虛藥使用755次，占總使用頻數(shù)的37.3%。見表1。

表1 不同功效藥物使用頻數(shù)分布(前10位)

2.1.2 常用單味中藥使用頻數(shù) 在總共271味藥物中，使用頻數(shù)≥20次的藥物歸為高頻藥物，共28味，累及使用頻次1038次，占總使用頻次的51.28%。使用頻數(shù)最多的前5味藥物分別為：甘草、生地、麥冬、石斛、北沙參。見表2。

表2 高頻藥物使用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)(頻數(shù)≥20，頻率≥14.60%)

2.2關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

2.2.1 治療干燥綜合征的核心藥對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 對(duì)前28味高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，分析得出藥對(duì)共有12對(duì)，其中支持度前5名的藥對(duì)由高到低依次為麥冬、北沙參(35.77%)，生地、玄參(34.31%)，甘草、當(dāng)歸(28.47%)，麥冬、天花粉(22.63%)，丹參、甘草(21.90%)。見表3。

表3 藥對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析(支持度≥10%，置信度≥80%)

(續(xù)表3)

2.2.2 3味核心藥物組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 對(duì)高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，分析得出3味藥物組合，支持度和置信度各排名前15的藥物組合中，最高支持度組合為玄參、麥冬、生地(24.82%)；最高置信度組合分別為北沙參、麥冬、玄參(100%)，北沙參、麥冬、石斛(100%)，麥冬、玄參、天花粉(100%)，北沙參、麥冬、枸杞子(100%)，北沙參、麥冬、白芍(100%)，北沙參、麥冬、黃芪(100%)，北沙參、麥冬、山茱萸(100%)。見表4。

表4 3味藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則分析(支持度≥10%，置信度≥80%)

2.2.3 4味核心藥物組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 對(duì)高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，分析得出4味藥物組合，支持度和置信度排名前15的藥物組合中，最高支持度組合為玄參、麥冬、生地、甘草(16.79%)；最高置信度組合分別為生地、玄參、麥冬、天花粉(100%)，生地、玄參、麥冬、北沙參(100%)，生地、麥冬、北沙參、石斛(100%)，生地、麥冬、北沙參、甘草(100%)。見表5。

表5 4味藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則分析(支持度≥10%，置信度≥80%)

3 討論

干燥綜合征為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)歷代醫(yī)籍文獻(xiàn)中無相似病名的存在。根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)，現(xiàn)代中醫(yī)主要將其歸屬于“燥證”“痹證”“虛勞”等范疇[7]。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》中就指出“燥勝則干”，《素問·玄機(jī)原病式》中記載：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，指出了燥邪的致病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為該病病因病機(jī)復(fù)雜，主要是因燥傷陰津耗液，致陰津虧虛，變生燥熱，在內(nèi)臟腑失于滋養(yǎng)，在外諸竅不能濡潤(rùn)，如喻昌《醫(yī)門法律·傷燥》[8]言：“燥勝則干，夫干之為害，非遽赤地千里也。有干于外而皮膚皺揭者；有干于內(nèi)而精血枯涸者；有干于津液而榮衛(wèi)氣衰，肉爍而皮著于骨者。隨其大經(jīng)小絡(luò)，所屬上下中外前后，各為病所，燥之所勝?！睆暮诵乃幬锼帉?duì)組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，主要以麥冬—北沙參、麥冬—玉竹、麥冬—玄參、麥冬—烏梅、麥冬—五味子等組合的置信度及支持度均較高，藥物配伍之間多為相須相使配伍。麥冬甘寒，養(yǎng)陰潤(rùn)肺，益胃生津，與北沙參、玉竹功效相似，相須為用，增強(qiáng)養(yǎng)陰生津、清熱潤(rùn)燥之功。從3味藥及4味藥物組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，其中以“生地、玄參、麥冬、北沙參、甘草、石斛、天花粉”出現(xiàn)的藥物組合最多，其在組方體現(xiàn)了“增液湯”加味配伍，說明名老中醫(yī)在治療干燥綜合征上以養(yǎng)陰生津?yàn)楦局委煷蠓ā?/p>

從表1、表2結(jié)果可以看出，名老中醫(yī)治療該病主要選用補(bǔ)虛類藥物，其中使用頻數(shù)較高的藥物以生津增液，滋陰潤(rùn)燥為主要功效。其次，名老中醫(yī)亦多使用補(bǔ)益氣血的藥物，以助津液生成輸布。中醫(yī)理論認(rèn)為，津液是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)不可缺少的重要物質(zhì)。其功能在于濡養(yǎng)滋潤(rùn)人體全身，內(nèi)至五臟六腑，外達(dá)形體官竅，其生成、輸布離不開氣的推動(dòng)、血的轉(zhuǎn)化作用。若氣血虧虛，一方面津液化生不足，一方面津液不能正常輸布。如李東垣所言：“氣少作燥，甚則口中無涎。淚亦津液，賴氣之升提敷布，使能達(dá)其所，溢其竅。今氣虛津不供奉，則淚液少也，口眼干燥之癥作矣。”名老中醫(yī)組方用藥依據(jù)復(fù)雜的臨床病證表現(xiàn)，認(rèn)為燥證并非一味的陰虛津燥之象，常為氣陰兩虛、陰血虧虛等并見。因此，名老中醫(yī)在治療干燥綜合征時(shí)，除了以養(yǎng)陰生津?yàn)楦敬蠓ㄖ?，還常搭配如黃芪、當(dāng)歸、雞血藤等以補(bǔ)益氣血，使津液生成有源，輸布有常。除此之外，名老中醫(yī)在治療干燥綜合征時(shí)也常使用清熱藥、活血化瘀藥等。從表2中可以看出，名老中醫(yī)常使用的清熱藥以清熱涼血、清熱生津、清熱解毒、清熱燥濕為主。清熱涼血，如生地、玄參、赤芍、牡丹皮；清熱生津，如天花粉、知母；清熱解毒，如金銀花；清熱燥濕，如黃芩。選用的活血化瘀藥多有涼血之功，如丹參。綜上所述，本病多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。氣血虛則津液生成乏源，津液虧虛而不能濡養(yǎng)臟腑孔竅；津血同源，津少則血脈澀滯不暢，又因氣虛不能推動(dòng)血行而成瘀；加之陰虛，陰虛則火旺，進(jìn)一步煎灼津液；津傷、血瘀久蘊(yùn)又化熱化燥，使津液進(jìn)一步損傷。因此，名老中醫(yī)治療干燥綜合征時(shí)，在滋陰潤(rùn)燥的同時(shí)，根據(jù)病情實(shí)際情況，予以補(bǔ)益氣血、活血化瘀、清熱等藥物。如喻昌言“但以潤(rùn)治燥，不求病情，不適病所，猶未免失于粗疏耳”。

名老中醫(yī)作為當(dāng)代中醫(yī)學(xué)術(shù)及臨床中卓越的代表，善于將中醫(yī)理論與臨床相結(jié)合，在組方遣藥上思維嚴(yán)謹(jǐn)，構(gòu)思巧妙，在臨床上更能獲得很好的療效[9-10]。本研究以關(guān)聯(lián)規(guī)則分析作為數(shù)據(jù)挖掘的主要手段，對(duì)當(dāng)代名老中醫(yī)治療干燥綜合征的用藥規(guī)律進(jìn)行分析，為臨床醫(yī)生選方用藥提供參考。