陳 錦

（成都大學(xué)附屬醫(yī)院手麻科，四川 成都 610081）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生鞏固和提升所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)及技能的一個(gè)特殊階段，是行醫(yī)之路的必經(jīng)階段。而在此階段中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試又是住院醫(yī)師走上行醫(yī)之路的必過(guò)“門(mén)檻”，也是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院校和規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)院對(duì)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量的重要指標(biāo)，應(yīng)引起各醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)院的高度重視。我國(guó)向國(guó)外借鑒，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行多元化臨床技能考核，以提高住院醫(yī)師的臨床實(shí)踐技能水平。臨床實(shí)踐技能的培訓(xùn)對(duì)于提高醫(yī)師隊(duì)伍專業(yè)素質(zhì)、培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師和滿足人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需要是非常必要的,也是其成長(zhǎng)為合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)階段[1]。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床實(shí)踐技能考核通過(guò)率不足85%，而失分率最高的是臨床基本技能和體格檢查，在未及格的考生中基本技能操作失分率高達(dá)68.5%，體格檢查失分率高達(dá)71%[2]。這不僅有考生個(gè)人因素，還與學(xué)校教學(xué)模式及醫(yī)院培訓(xùn)模式有很大的關(guān)系；同時(shí)也為很多醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)院發(fā)出需要改革教學(xué)和培訓(xùn)模式的信號(hào)。為此，成都大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科嘗試“雙師型”（醫(yī)護(hù)聯(lián)合）培訓(xùn)模式，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試大綱要求作為培訓(xùn)改革的切入點(diǎn)，以臨床綜合能力和實(shí)踐動(dòng)手能力的培養(yǎng)為目標(biāo)，明確培訓(xùn)內(nèi)容，優(yōu)化培訓(xùn)方法，革新培訓(xùn)模式等措施強(qiáng)化臨床技能培訓(xùn)。根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱統(tǒng)一制定各項(xiàng)實(shí)踐技能操作流程、操作視頻、扣分細(xì)則，由中級(jí)及以上醫(yī)護(hù)導(dǎo)師各一名對(duì)一名規(guī)范化培訓(xùn)的康復(fù)住院醫(yī)師的各項(xiàng)實(shí)踐技能進(jìn)行規(guī)范、高效、全面的培訓(xùn)、考核、評(píng)估、分析，針對(duì)薄弱點(diǎn)強(qiáng)化訓(xùn)練。通過(guò)這一系列實(shí)踐與創(chuàng)新，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)介紹如下。

一、對(duì)象與方法

1.對(duì)象

2015年、2016年參加康復(fù)科規(guī)范化培訓(xùn)且無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的10名來(lái)自不同醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的本科生和研究生，社會(huì)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師4名，委托規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師2名，本院住院醫(yī)師4名。其中男生2名，女生8名，本科8名，研究生2名，年齡22歲--26歲。隨機(jī)將10名規(guī)范化培訓(xùn)的康復(fù)住院醫(yī)師分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組5人，兩組住院醫(yī)師一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.方法

規(guī)范化培訓(xùn)的康復(fù)住院醫(yī)師入科后第一年，對(duì)照組采取一對(duì)一培訓(xùn)模式，即一名中級(jí)及以上的康復(fù)醫(yī)生導(dǎo)師負(fù)責(zé)一名規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的理論知識(shí)和實(shí)踐技能操作等培訓(xùn)及考核。實(shí)驗(yàn)組采取“雙師型”培訓(xùn)模式，即由中級(jí)及以上醫(yī)護(hù)導(dǎo)師各一名對(duì)一名規(guī)范化培訓(xùn)的康復(fù)住院醫(yī)師進(jìn)行理論知識(shí)和實(shí)踐技能操作等培訓(xùn)及考核。導(dǎo)師根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試大綱統(tǒng)一制定各項(xiàng)基本操作流程、操作視頻、扣分細(xì)則，進(jìn)行規(guī)范、高效、全面地培訓(xùn)、考核、評(píng)估、分析，針對(duì)薄弱點(diǎn)進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，實(shí)行醫(yī)護(hù)聯(lián)合培訓(xùn)。其中康復(fù)醫(yī)生導(dǎo)師負(fù)責(zé)理論知識(shí)和?？萍寄懿僮魍猓€負(fù)責(zé)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試項(xiàng)目中的縫合、體格檢查、心電圖判讀、病例分析、消毒等技能操作；護(hù)理導(dǎo)師負(fù)責(zé)手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)、靜脈穿刺、無(wú)菌操作、導(dǎo)尿、吸氧、安置胃管、心肺復(fù)蘇等基本技能操作等培訓(xùn)。對(duì)兩組規(guī)范化培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)后手衛(wèi)生依從性、培訓(xùn)前后實(shí)踐技能考核成績(jī)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試通過(guò)率、住院醫(yī)師對(duì)兩種培訓(xùn)模式的滿意度進(jìn)行比較。

二、結(jié)果

護(hù)理導(dǎo)師對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)的康復(fù)住院醫(yī)師手衛(wèi)生依從性促進(jìn)作用顯著，實(shí)驗(yàn)組手衛(wèi)生依從性明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05)，見(jiàn)表1。

培訓(xùn)前兩組實(shí)踐技能操作考核無(wú)明顯差異，統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)意義（p＞0.05）；培訓(xùn)后實(shí)驗(yàn)組考核成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組，執(zhí)醫(yī)實(shí)踐技能考試通過(guò)率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05)，見(jiàn)表2。

規(guī)范化培訓(xùn)康復(fù)住院醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)模式的滿意度實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組規(guī)范化培訓(xùn)康復(fù)住院醫(yī)師培訓(xùn)后手衛(wèi)生依從性的比較

表2 兩組規(guī)范化培訓(xùn)康復(fù)住院醫(yī)師培訓(xùn)后實(shí)踐技能考核成績(jī)比較±s，執(zhí)醫(yī)實(shí)踐技能考試通過(guò)率比較%

表2 兩組規(guī)范化培訓(xùn)康復(fù)住院醫(yī)師培訓(xùn)后實(shí)踐技能考核成績(jī)比較±s，執(zhí)醫(yī)實(shí)踐技能考試通過(guò)率比較%

執(zhí)醫(yī)實(shí)踐技能考試通過(guò)率%對(duì)照組（n=5) 52 ±2.05 60±1.25 60實(shí)驗(yàn)組（n=5) 52±3.11 82±3.01 100 P p＞0.05 p＜0.05 p＜0.05組別 基本操作技能（培訓(xùn)前）基本技能操作（培訓(xùn)后）

表3 兩組規(guī)范化康復(fù)住院醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)模式滿意度比較%

三、討論

康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)是相互交叉的學(xué)科，部分實(shí)踐技能操作項(xiàng)目相同，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試中基本操作考查項(xiàng)目大部分都是護(hù)理相關(guān)的。但由于認(rèn)識(shí)不到位，重理論輕實(shí)踐[3]，以及缺乏有效技能培訓(xùn)教學(xué)的考核、評(píng)價(jià)、激勵(lì)制度等原因，[4]在臨床學(xué)習(xí)或帶教方面，住院醫(yī)師個(gè)人或指導(dǎo)醫(yī)師都忽略了護(hù)理導(dǎo)師參與技能教學(xué)的重要性[5]。

基于住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)中操作技能培訓(xùn)存在的問(wèn)題，有學(xué)者提出“雙路徑導(dǎo)師制”的臨床培養(yǎng)模式，即護(hù)理與醫(yī)療雙導(dǎo)師指導(dǎo)下的“護(hù)理－醫(yī)療－護(hù)理”實(shí)踐模式，這種新的實(shí)踐模式為住院醫(yī)師操作技能培養(yǎng)提供了新的方法和思路。[6]在本次研究中，通過(guò)“雙師型”培訓(xùn)模式，在康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，采用醫(yī)師導(dǎo)師和護(hù)理導(dǎo)師聯(lián)合，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行技能培訓(xùn)，各自獨(dú)立教學(xué)、考核、評(píng)價(jià)相應(yīng)操作技能項(xiàng)目，一方面增強(qiáng)了教學(xué)專業(yè)性和針對(duì)性，護(hù)理導(dǎo)師和醫(yī)師導(dǎo)師各自分別負(fù)責(zé)日常熟練操作的技能項(xiàng)目培訓(xùn)，分工明確，臨床帶教講解細(xì)致，詳細(xì)；另一方面護(hù)理導(dǎo)師的參與，減輕、分擔(dān)了醫(yī)師導(dǎo)師教學(xué)的壓力和負(fù)擔(dān)，有利于醫(yī)師導(dǎo)師集中精力在醫(yī)療方面教學(xué)，提高醫(yī)師導(dǎo)師教學(xué)熱情和積極性。由于教訓(xùn)專業(yè)性的提高，住院醫(yī)師在受培訓(xùn)的知識(shí)接受效果和反饋方面都有較大程度的提高。本次研究中，手衛(wèi)生依從性考查、實(shí)踐技能考核項(xiàng)目研究結(jié)果可以看出：采用“雙師型”教學(xué)組培訓(xùn)結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組，大大提高了臨床技能教學(xué)的效率，優(yōu)化了臨床技能教學(xué)的實(shí)際效果；比較對(duì)照組的教學(xué)效果，采用“雙師型”教學(xué)增強(qiáng)了住院醫(yī)師自身掌握技能操作的能力，提高了執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能操作考試通過(guò)率，提高了住院醫(yī)師本身對(duì)“雙師型”教學(xué)的滿意度，增強(qiáng)了住院醫(yī)師對(duì)操作培訓(xùn)的學(xué)習(xí)信心。

但目前由于護(hù)理師資人員不足[7][8]，護(hù)理教師結(jié)構(gòu)不合理[9][10]，激勵(lì)機(jī)制有待完善[11]等原因，大多數(shù)醫(yī)院還不能在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中采用雙師型醫(yī)護(hù)聯(lián)合培訓(xùn)模式，這是需要我們進(jìn)一步改善和提高的方面。

加拿大著名醫(yī)學(xué)教育家Sir William Osler早在1885年就提出：“應(yīng)在實(shí)踐考試中投入大量時(shí)間,因?yàn)閷?shí)踐考試才能真正考察是否具備入職能力，僅要求理論知識(shí)的日子已經(jīng)結(jié)束了”。[12]康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程,它需要比較完善的培訓(xùn)模式,依賴于各個(gè)相關(guān)專業(yè)及科室的配合,從而保證康復(fù)醫(yī)師隊(duì)伍的整體素質(zhì)[13]。通過(guò)本次研究可以看出“雙師型”培訓(xùn)模式即醫(yī)護(hù)聯(lián)合培訓(xùn)模式，可使規(guī)范化培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師掌握的理論知識(shí)更專業(yè)和全面，技能操作更規(guī)范，值得進(jìn)一步廣泛探索及推廣。