許茜 薛月靜 李宇玲 黃恩健

摘 要：本文以法經(jīng)濟(jì)學(xué)為分析框架，一方面運(yùn)用“卡-梅框架”研究硬法的規(guī)制與保障，另一方面以經(jīng)濟(jì)誘因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)劃分軟法的激勵(lì)規(guī)則與助推規(guī)則，深入闡釋制度的多元功能。從功能視角檢視已有制度規(guī)范的優(yōu)劣得失并提出改進(jìn)建議，有效推進(jìn)共享醫(yī)院的良性發(fā)展，助推醫(yī)療改革、型塑醫(yī)療體制，以制度創(chuàng)新之姿落子共建共治共享的社會(huì)治理新格局。

關(guān)鍵詞：共享醫(yī)院;醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè);醫(yī)療體制改革

中圖分類號(hào)：R197文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：2095-4379-（2019）11-0017-03

作為“共享+醫(yī)療”的典型實(shí)踐，共享醫(yī)院是落實(shí)十九大“健康中國”戰(zhàn)略的創(chuàng)新之舉，能為公眾提供多層次多樣化的醫(yī)療服務(wù)。近年來，在國家政策的鼓勵(lì)下，具有共享性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在多個(gè)城市紛紛落地。其中，共享醫(yī)師為共享醫(yī)院的主要模式之一，但該模式下的醫(yī)院的發(fā)展面臨著種種阻礙。追溯其源，相關(guān)制度規(guī)范不配套是根本，而制度規(guī)范通過有效實(shí)施才能作用于共享醫(yī)院各主體的關(guān)系之中，保證共享醫(yī)院良性規(guī)范的發(fā)展。故在此，在功能視域下運(yùn)用法經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析工具對(duì)現(xiàn)有制度規(guī)范進(jìn)行檢視，旨在找出其缺憾之處，為制度的完善提供意見。

一、硬法的規(guī)制與保障

“卡-梅框架”是由法經(jīng)濟(jì)學(xué)耶魯學(xué)派卡拉布雷西和梅拉米德提出的一種規(guī)則框架，它是從法益保護(hù)的效果模式出發(fā)，提供了用以理解整個(gè)法律體系的“一個(gè)統(tǒng)一視角”，是研究規(guī)則選擇和效率比較的一個(gè)主導(dǎo)范式。[1]我國學(xué)者凌斌對(duì)其進(jìn)行重構(gòu)和擴(kuò)展，形成以下框架，更為清晰地揭示了邏輯重構(gòu)后的規(guī)則結(jié)構(gòu)。以該框架為工具，有助于我們?nèi)鏅z視與共享醫(yī)院相關(guān)的硬法體系及其規(guī)制與保障情況。

（一）有為規(guī)則：硬法介入的基礎(chǔ)

有為規(guī)則是指特定法益在受到侵害時(shí)應(yīng)當(dāng)?shù)玫椒删葷?jì)的規(guī)定。而無為規(guī)則是指法律對(duì)于一個(gè)利益不能或不再作為法益的法定情形給予的明確規(guī)定[2]。兩者的區(qū)別就在于，有為規(guī)則是將一個(gè)利益確定為法益，對(duì)其給予法律救濟(jì)的規(guī)定，無為規(guī)則恰好相反。而討論規(guī)范共享醫(yī)院的有為規(guī)則，實(shí)則是在討論硬法是否需要介入共享醫(yī)院運(yùn)作中的問題。

從企業(yè)本質(zhì)的角度看，共享醫(yī)院作為營利性企業(yè)，追求利潤最大化。在經(jīng)濟(jì)效益的催化下，共享醫(yī)院在運(yùn)營過程中很有可能以犧牲公共利益為代價(jià)達(dá)到經(jīng)濟(jì)目的。此時(shí)如果沒有硬法的介入，那么社會(huì)公共利益將得不到有效保障，受害人也難以依據(jù)法律獲得救濟(jì)。

從公共性質(zhì)的角度看，共享醫(yī)院集合社會(huì)上閑置的醫(yī)療資源，通過多種平臺(tái)模式服務(wù)患者，不僅能夠起到為公立醫(yī)院引流的作用，而且能夠滿足患者的多樣化就醫(yī)需求，實(shí)現(xiàn)了改善公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效果。在實(shí)現(xiàn)公共性目的上，共享醫(yī)院與作為事業(yè)單位的公立醫(yī)院是具有一致性的。為增進(jìn)廣大患者福祉，硬法更應(yīng)介入其中，為共享醫(yī)院提供發(fā)展的制度環(huán)境。

無論是基于企業(yè)本質(zhì)還是公共性質(zhì)，硬法均需要介入共享醫(yī)院的運(yùn)作之中。而將共享醫(yī)院的相關(guān)規(guī)范確定為有為規(guī)則，而非無為規(guī)則，就是決定了共享醫(yī)院運(yùn)營中所涉及的各主體的合法權(quán)益能夠受到什么樣的“法律保護(hù)”，是禁易規(guī)則、財(cái)產(chǎn)規(guī)則，還是責(zé)任規(guī)則、管制規(guī)則。

（二）禁易規(guī)則：業(yè)務(wù)范圍的界定

“卡-梅框架”中的禁易規(guī)則指的是在明確法益歸屬的同時(shí)，卻不許法益在即使是自愿的買賣雙方之間進(jìn)行轉(zhuǎn)讓。[3]可見，禁易規(guī)則肯定各主體擁有一定的法益，但是對(duì)于法益的轉(zhuǎn)讓方式進(jìn)行一定的限制，旨在劃定市場邊界，明確市場主體的業(yè)務(wù)經(jīng)營范圍。

共享醫(yī)院作為特殊的市場主體，其發(fā)展與民生問題息息相關(guān)，故需要禁易規(guī)則來界定其進(jìn)行交易的范圍。目前，禁易規(guī)則在多方面約束著共享醫(yī)院的經(jīng)營范圍，例如，《人體器官移植條例》第26條嚴(yán)格限制任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事器官買賣;《國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于加強(qiáng)人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫管理的指導(dǎo)意見》（八）嚴(yán)格規(guī)范開展輔助生殖技術(shù)審批的程序，禁止代孕、非法采供精、非法采供卵、濫用性別鑒定技術(shù);《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第59條限制藥品交易范圍，禁止使用假劣藥品，過期和實(shí)效藥品以及違禁藥品。

關(guān)于醫(yī)療方面的禁易規(guī)則大多屬于一般性制度，對(duì)于所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都適用。然而，僅僅依靠一般性制度約束共享醫(yī)院是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，共享醫(yī)院與傳統(tǒng)的醫(yī)院在醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)審批、營業(yè)模式等方面存在差異，若無專門性的制度對(duì)其進(jìn)行全面約束，那么共享醫(yī)院這一新行業(yè)很容易利用制度的漏洞從而進(jìn)行違法犯罪活動(dòng)，從而損害公眾和社會(huì)的法益。因此共享醫(yī)院的良性發(fā)展還需更多與之相配套的禁易規(guī)則的約束。

（三）財(cái)產(chǎn)規(guī)則：合作運(yùn)作的空間

所謂財(cái)產(chǎn)規(guī)則，是指希望從權(quán)利持有人處取得權(quán)利之人，只能通過自愿交易，支付權(quán)利人同意的價(jià)格而取得該權(quán)利。在此過程中，國家只有最低限度的干預(yù)起到允許和保護(hù)法益自愿交易的作用。就此而言，財(cái)產(chǎn)規(guī)則本質(zhì)上為共享醫(yī)院提供了合法運(yùn)作的空間。

基于醫(yī)院與患者分析，醫(yī)院能給予患者生命健康的醫(yī)護(hù)和保障，患者為此必須支付一定的“對(duì)價(jià)”即醫(yī)療費(fèi)用，兩者之間形成了一種“生命健康保障·醫(yī)療費(fèi)用”的自愿交易關(guān)系。這種“雙方自愿”蘊(yùn)含著兩方面的“對(duì)稱性”：

1.信息對(duì)稱

共享醫(yī)院需要了解患者的需求，患者也應(yīng)知道共享醫(yī)院的供給，才能促成雙方“自愿交易”。但在傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)患之間難以實(shí)現(xiàn)信息對(duì)稱。因此，完善財(cái)產(chǎn)規(guī)則的先行任務(wù)是，制定相關(guān)規(guī)范打破醫(yī)療體系壟斷的桎梏，鼓勵(lì)并支持共享醫(yī)院的發(fā)展。目前相關(guān)制度規(guī)范主要為政策性文件，待共享醫(yī)院發(fā)展成熟，應(yīng)通過立法程序?qū)⒄咝晕募挠嘘P(guān)規(guī)定上升為法律法規(guī)。

2.交易對(duì)稱

就醫(yī)療市場而言，醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療質(zhì)量必須相當(dāng)。患者到醫(yī)院“消費(fèi)”是為了得到相應(yīng)質(zhì)量的服務(wù)。只有兩者相對(duì)合理時(shí)，患者與共享醫(yī)院之間的“交易”才能持續(xù)。一旦兩者失衡，一方的交易成本便會(huì)過高，其相關(guān)權(quán)利便會(huì)受到侵害，“交易”就會(huì)無法進(jìn)行。目前的制度僅注重對(duì)醫(yī)療費(fèi)用或者醫(yī)療質(zhì)量方面的約束，尚無相關(guān)制度對(duì)兩者的對(duì)價(jià)關(guān)系進(jìn)行規(guī)定。

患者與醫(yī)院的“交易”過程中，價(jià)格合理是交易對(duì)稱的體現(xiàn)，理性協(xié)商同樣也是。交易不對(duì)稱一經(jīng)出現(xiàn)，理性協(xié)商則至關(guān)重要。相關(guān)制度對(duì)此予以規(guī)范，《醫(yī)療事故管理?xiàng)l例》第20條中規(guī)定醫(yī)療事故爭議由醫(yī)患雙方協(xié)商解決;《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第22條規(guī)定醫(yī)療糾紛由醫(yī)患雙方協(xié)商解決。財(cái)產(chǎn)規(guī)則強(qiáng)調(diào)理性協(xié)商，可使交易再度恢復(fù)常態(tài)。

基于醫(yī)院與醫(yī)生分析，共享醫(yī)院的醫(yī)生多為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生，《廣東省衛(wèi)生計(jì)生委廣東省中醫(yī)藥局關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的管理辦法》、《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》等制度均賦予了醫(yī)生與共享醫(yī)院進(jìn)行交易的權(quán)利。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生通過與共享醫(yī)院進(jìn)行協(xié)商確立各自的權(quán)利義務(wù)即雙方的法益，從而降低或者避免了勞動(dòng)與回報(bào)不對(duì)等的風(fēng)險(xiǎn)。財(cái)產(chǎn)規(guī)則給予了醫(yī)師與共享醫(yī)院交易的空間，從而促進(jìn)了醫(yī)師資源的流動(dòng)，對(duì)共享醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大具有不可忽略的影響力。

（四）責(zé)任規(guī)則：各方利益的救濟(jì)

“卡-梅框架中的責(zé)任規(guī)則，是指只要愿意支付一個(gè)客觀確定的價(jià)值，就可以消滅一個(gè)初始法益?！盵4]也就是說，法益的轉(zhuǎn)移不再僅僅取決于當(dāng)事人之間的自愿定價(jià)，而是由法律設(shè)定“買斷”或“賣斷”價(jià)格。[5]那么，在醫(yī)療領(lǐng)域，患者可通過法律途徑獲得賠償或補(bǔ)償，從而彌補(bǔ)醫(yī)院對(duì)其法益的侵害。

對(duì)于患者而言，符合責(zé)任規(guī)則的醫(yī)療賠償制度主要包括泄露患者醫(yī)療信息賠償制度、醫(yī)療事故賠償制度等等?！吨腥A人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》明確規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的情形，其中包括泄露患者醫(yī)療信息或隱私、醫(yī)療事故賠償制度等等?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療事故的認(rèn)定、賠償數(shù)額，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用等進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定。《侵權(quán)責(zé)任法》第22條與《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第50條均賦予了患者享有人身損害賠償與精神損害賠償?shù)恼埱髾?quán)。但是，共享醫(yī)院的運(yùn)作模式異于傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共享醫(yī)院的醫(yī)師大多為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，醫(yī)師的行為受多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，而制度關(guān)于信息泄露的認(rèn)定以及醫(yī)療事故責(zé)任的分配等仍存有缺憾。

（五）管制規(guī)則：運(yùn)營過程的監(jiān)管

管制規(guī)則是指雖允許私人交易但施加了法定限制的法律規(guī)則。[6]對(duì)于共享醫(yī)院而言，管制規(guī)則就是允許共享醫(yī)院與患者進(jìn)行交易，但是在準(zhǔn)入資質(zhì)、醫(yī)療服務(wù)等方面進(jìn)行限制的制度。共享醫(yī)院作為營利性企業(yè)，其運(yùn)營或服務(wù)質(zhì)量關(guān)乎患者的權(quán)益，若其提供的服務(wù)質(zhì)量與患者支付的價(jià)格不相符，患者的權(quán)益則會(huì)遭到侵害。故需要相應(yīng)的制度對(duì)其進(jìn)行規(guī)范和監(jiān)管，設(shè)置市場準(zhǔn)入門檻，在一定程度上篩選更優(yōu)質(zhì)的共享醫(yī)院，鞭策共享醫(yī)院的自我管理、自我完善，實(shí)現(xiàn)公共利益的最大化。

現(xiàn)行法律中，《廣東省衛(wèi)生計(jì)生委廣東省中藥局關(guān)于醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的管理辦法》第四條對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生資質(zhì)做出了限制，這是在法律上對(duì)醫(yī)生進(jìn)行甄別選拔。《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》第三章第16條、第17條、第18條，《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四章以及各省份《藥品和醫(yī)療器械使用管理?xiàng)l例》等都規(guī)定有關(guān)部門對(duì)醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)所涉及的藥品、醫(yī)療器械等進(jìn)行監(jiān)督規(guī)范。在管制規(guī)則中，制定和審核義務(wù)要求由代表國家權(quán)威的第三方行使的，而上述法律制度符合由代表國家權(quán)威的政府部門來行使管制和監(jiān)督義務(wù)。

二、軟法的激勵(lì)與助推

軟法是指不依靠國家強(qiáng)制力保證實(shí)施的法律規(guī)范，與硬法相比，其強(qiáng)制力較弱。共享醫(yī)院的發(fā)展由人的行為推動(dòng)，因而必然遵循經(jīng)濟(jì)學(xué)中關(guān)于影響人行為的四大誘因：經(jīng)濟(jì)、道德、社會(huì)、追隨，其中，經(jīng)濟(jì)誘因指物質(zhì)原因，如成本和盈利、利益比較等。以是否有經(jīng)濟(jì)誘因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)，可將軟法體系劃分為激勵(lì)規(guī)則與助推規(guī)則。

（一）激勵(lì)規(guī)則

激勵(lì)規(guī)則指利用經(jīng)濟(jì)誘因調(diào)動(dòng)人的積極性和創(chuàng)造性，使人產(chǎn)生內(nèi)在動(dòng)力，從而轉(zhuǎn)化為向所期望目標(biāo)前進(jìn)的外部行動(dòng)的規(guī)則。如在環(huán)保領(lǐng)域，《清潔生產(chǎn)促進(jìn)法》通過稅收優(yōu)惠、經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)等激勵(lì)企業(yè)積極履行社會(huì)責(zé)任。共享醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)同樣與社會(huì)公共利益息息相關(guān)，在一定程度上共享醫(yī)院與環(huán)保領(lǐng)域具有相似性。但是，目前各政府部門及相關(guān)協(xié)會(huì)對(duì)共享醫(yī)院與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的支持力度不夠，政策上還未有相關(guān)的激勵(lì)規(guī)則。如果政策上有著相應(yīng)的激勵(lì)規(guī)則對(duì)共享醫(yī)院與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師給予支持，如給共享醫(yī)院提供稅收優(yōu)惠、為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師購買保險(xiǎn)等，那么，共享醫(yī)院將更大程度地服務(wù)公眾，滿足老百姓對(duì)多樣化的醫(yī)療服務(wù)的需求。

（二）助推規(guī)則

“助推”規(guī)則意指一種能夠改變?nèi)藗兊男袨?，使之按預(yù)期的方式進(jìn)行的選擇規(guī)則，但它不會(huì)限制人們選擇的機(jī)會(huì)，也不會(huì)顯著地改變其中的經(jīng)濟(jì)誘因。[7]

據(jù)了解，目前有關(guān)政府部門未曾主動(dòng)公開多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)等信息，也未主動(dòng)公開共享醫(yī)院的有關(guān)信息。在醫(yī)院選擇上，公眾通常會(huì)基于傳統(tǒng)的觀念及習(xí)慣選擇公立醫(yī)院，而非資源配置上更加合理、醫(yī)療服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)的共享醫(yī)院。公眾的偏見源于對(duì)共享醫(yī)院了解不足。有關(guān)部門可通過設(shè)計(jì)助推規(guī)則去除偏見，助力共享醫(yī)院的發(fā)展，比如通過官方途徑公布共享醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)、引導(dǎo)共享醫(yī)院在其網(wǎng)絡(luò)上公開醫(yī)院數(shù)據(jù)、引導(dǎo)建立醫(yī)院協(xié)同機(jī)制。如此，既加強(qiáng)共享醫(yī)院的信息公開透明，監(jiān)督共享醫(yī)院積極地履行社會(huì)責(zé)任，又可提高公眾對(duì)共享醫(yī)院的認(rèn)知，增加就醫(yī)的選擇。

三、硬法與軟法的比較分析

一方面，我國關(guān)于共享醫(yī)院的規(guī)范性文件中軟法較多，而具有國家強(qiáng)制力的硬法較少。之所以呈現(xiàn)出這種制度結(jié)構(gòu)，以法經(jīng)濟(jì)學(xué)為視角，其原因在于軟法的激勵(lì)與助推成本較低，而硬法從制定到實(shí)施所需的時(shí)間成本、經(jīng)濟(jì)成本、人力成本、保障成本等較高。但是，目前激勵(lì)與助推的相關(guān)軟法尚無。在未來的立法則需要對(duì)這些方面進(jìn)行填補(bǔ)，保障軟法對(duì)共享醫(yī)院的輔助功能。

另一方面，雖然加強(qiáng)軟法比加強(qiáng)硬法更節(jié)約成本，但是硬法的規(guī)制與保障作用能夠更有效保護(hù)共享醫(yī)院、醫(yī)師以及患者的合法權(quán)益，不能僅因硬法效率較低就棄之如敝履?！俺杀尽б妗眱H是作為制度分析的一個(gè)重要視角，我們在制度構(gòu)建過程中不可忽視“道德重要性”。雖然通過司法途徑解決醫(yī)療糾紛的效率較低，但是司法是權(quán)利保障的最后一道防線，其具有定紛止?fàn)幍淖罱K決斷力和權(quán)威性，所以責(zé)任規(guī)則在制度結(jié)構(gòu)中是不能缺位的。