米明超 秦萬(wàn)玉 蘇慧芬

摘要：李培主任醫(yī)師在臨證中的問(wèn)診經(jīng)驗(yàn)實(shí)用而獨(dú)特，他認(rèn)為問(wèn)診是診療思路的體現(xiàn)，是了解和提高療效的重要途徑，是醫(yī)患和諧的紐帶;問(wèn)診不僅要問(wèn)還要診和治，要注重非癥狀信息和非語(yǔ)言因素對(duì)效果的影響，注重結(jié)合望、聞、切以及西醫(yī)檢查指標(biāo)進(jìn)行問(wèn)診。

關(guān)鍵詞：李培;學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn);問(wèn)診

中圖分類(lèi)號(hào)：R241.2?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B?文章編號(hào)：1007-2349（2019）02-0100-02

李培主任醫(yī)師系成都中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，第三批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、四川省十大名中醫(yī)、國(guó)務(wù)院特殊津貼專(zhuān)家，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研及管理工作40余年，中醫(yī)理論淵博深厚，學(xué)驗(yàn)俱豐，博采眾長(zhǎng)，繼承創(chuàng)新，形成了自己的學(xué)術(shù)理論和思想，尤擅治療消化系疾病。李培主任醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱(chēng)李師）認(rèn)為問(wèn)診是了解病情，診察疾病的重要方法，在四診中占有極其重要的地位，是中醫(yī)最需要技巧的診察方法。其問(wèn)診經(jīng)驗(yàn)實(shí)用而獨(dú)特新穎，簡(jiǎn)明扼要，層次分明，能夠快速、詳細(xì)、精準(zhǔn)地收集病人的資料，為辨證論治做好準(zhǔn)備。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其問(wèn)診經(jīng)驗(yàn)解析如下。

1?問(wèn)診是診療思路的體現(xiàn)，是了解和提高療效的重要途徑

李師認(rèn)為問(wèn)診的過(guò)程就是整理和體現(xiàn)診療思路的過(guò)程，問(wèn)診的目的決定了問(wèn)什么，問(wèn)診的思路決定了怎么問(wèn)。一方面圍繞主訴展開(kāi)問(wèn)診能夠起到事半功倍的效果。臨床上患者自述的癥狀往往很多，要善于抓住患者的主要癥候群，根據(jù)其癥候群進(jìn)一步從陰陽(yáng)氣血或者五臟六腑進(jìn)行辨證施治。比如患者的主訴是胃脘痛，首先考慮胃脘痛常見(jiàn)的證型，然后根據(jù)患者自述的癥狀、年齡特點(diǎn)、望診、切診等初步推斷患者可能是哪種證型，再通過(guò)問(wèn)診收集一個(gè)相關(guān)的證候群來(lái)判定所推斷的證型是否成立。另一方面要注意不要拘泥于患者的主訴中，被患者牽著鼻子走，問(wèn)診要有系統(tǒng)的思路，問(wèn)就要問(wèn)到病的關(guān)鍵所在根本，更不要不重檢查，輕問(wèn)診。因此問(wèn)診要加強(qiáng)培訓(xùn)，要從培養(yǎng)良好的醫(yī)德做起，從基本理論、基本技能抓起，只有藝精德誠(chéng)，方能提升問(wèn)診技能，體現(xiàn)中醫(yī)四診合參診治疾病的特色與優(yōu)勢(shì)[1，2]。

李師認(rèn)為，對(duì)于復(fù)診患者問(wèn)診更是了解和提高療效的重要途徑。針對(duì)其初診的癥候群進(jìn)行客觀(guān)、真實(shí)的問(wèn)診，是整體有改善，還是部分有改善，抑或是整體改善都不理想，這對(duì)于指導(dǎo)下一步的遣方用藥非常關(guān)鍵，根據(jù)患者癥候群的改善情況決定是守方再進(jìn)，還是進(jìn)行個(gè)別藥味的加減微調(diào)，又或者另起爐灶。

2?問(wèn)診是醫(yī)患和諧的紐帶，不僅要問(wèn)還要診和治

醫(yī)患的和諧，始于溝通，問(wèn)診一直是中醫(yī)的診治特色之一，問(wèn)者不覺(jué)煩，病者不覺(jué)厭，故可詳求本末，而治方能無(wú)誤。在科學(xué)檢查手段日益廣泛普及的今天，醫(yī)者的主觀(guān)診治能力越來(lái)越淡化[3]。但我們面對(duì)的患者是有血有肉有思想有情緒的人而不是機(jī)器，尤其焦慮抑郁的患者，不是通過(guò)儀器檢查就能解決問(wèn)題的，需要“篤于情，則視人猶己，問(wèn)其所苦，自無(wú)不到之處”。雖然前來(lái)李師處就診患者的多慕名而來(lái)，但其疾病多屬于疑難雜癥，在他處就診效果不佳才來(lái)，仍然半信半疑，因此要通過(guò)問(wèn)診這種交流方式建立起良好的醫(yī)患互信關(guān)系。只有相互信任，能使患者對(duì)醫(yī)生的信任度大幅度提高，更好的依從和配合，臨床療效才會(huì)提高。因此李師問(wèn)診不僅要求善于抓住患者的癥候群，還要從平時(shí)的一些小事問(wèn)起，問(wèn)法不古板，不單調(diào)，使患者沒(méi)有心理負(fù)擔(dān)，能很快放松，易于體會(huì)和回答[4]。

問(wèn)診不僅是一個(gè)醫(yī)生胸有成竹的診斷思路表現(xiàn)，也是一個(gè)醫(yī)生言語(yǔ)開(kāi)導(dǎo)、情志相勝的心理治療過(guò)程[5]。要身心并治，需如《素問(wèn)·五臟別論》中所說(shuō)：“凡治病—觀(guān)其志意與其病也”，臨證首問(wèn)患者“志”、“意”，然后才是“觀(guān)其病”，通過(guò)問(wèn)診“知其心，安其神，治其病”，達(dá)到對(duì)患者心理和生理雙重的調(diào)攝效應(yīng)。

3?問(wèn)診要注重非癥狀信息對(duì)效果的影響

通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診獲得的癥狀和體征是中醫(yī)診察疾病、辨識(shí)證候、指導(dǎo)用藥和判斷療效的重要信息，但并非唯一信息，因?yàn)橥ㄟ^(guò)問(wèn)診還獲得了如性別、年齡、地域、病史、生活起居、發(fā)病季節(jié)、病程病勢(shì)等信息，這些信息不屬于患者異常感覺(jué)的癥狀信息，但仍然具有診斷疾病、辨識(shí)證候和指導(dǎo)用藥的意義。在臨床實(shí)踐中不僅要重視癥狀、體征，還要重視非癥狀信息，將非癥狀信息同癥狀、體征結(jié)合，才能使中醫(yī)診斷和遣方用藥更加完備。非癥狀信息中性別、年齡、地域、婚育、職業(yè)、病史、發(fā)病季節(jié)提示好發(fā)疾病;體質(zhì)、飲食、勞逸、情志、生活起居、病程病勢(shì)、加重因素提示好發(fā)證候;年齡、地域、發(fā)病季節(jié)能指導(dǎo)臨床用藥[6]。比如對(duì)于一個(gè)胃脘痛的患者，通過(guò)問(wèn)其何時(shí)加重，如何才能緩解，以確定可能的致病因素。如天氣變冷加重多陽(yáng)虛或是寒證，天熱加重多陰虛或是熱證，與情緒變化有關(guān)多氣機(jī)郁滯，與勞累有關(guān)多氣血虛或是濕阻，飲食肥甘加重多痰濕;通過(guò)問(wèn)其是否口干口苦以判定病勢(shì)是否有化熱的表現(xiàn)。若患者納呆，要注意問(wèn)其是否有胃脹或是惡心、嘔逆等，以確定其胃氣上逆的程度即定量，如果只是胃脹則其胃氣上逆較淺，如果是嘔吐則其胃氣上逆程度較大，通過(guò)定量可以為下一步的辨證論治用藥的輕重做好準(zhǔn)備。飲食不潔易中毒或致寄生蟲(chóng)病，飲食不節(jié)易傷脾胃，過(guò)食生冷易生寒濕，過(guò)食辛辣易生燥熱，恣食肥甘多生痰濕，飲酒過(guò)度易致濕熱;好逸惡勞易致脾虛濕盛或氣滯血瘀，勞倦過(guò)度易患諸虛勞損;起病急多屬外感，起病緩多屬內(nèi)傷，病程短多屬表證、實(shí)證，病程長(zhǎng)多屬里證、虛證，新病多實(shí)證、熱證，久病多腎虛、血瘀。

4?問(wèn)診要注重非語(yǔ)言因素對(duì)效果的影響

醫(yī)生在問(wèn)診中，除了語(yǔ)言在向患者及其家屬傳達(dá)著某種信息外，醫(yī)生的姿勢(shì)、表情等也向患者傳達(dá)著不同的信息，是取得問(wèn)診成功的重要因素。問(wèn)診具有抽象性和多樣性，只有充分掌握問(wèn)診的方法和技巧，通過(guò)有效的溝通[7]，醫(yī)生才能完整掌握患者的病情及心理變化，才能成功對(duì)患者進(jìn)行診斷治療。

李師認(rèn)為問(wèn)診的方法與技巧掌握的程度直接關(guān)系到問(wèn)診結(jié)果的完整性與準(zhǔn)確性，醫(yī)生應(yīng)該是細(xì)心的觀(guān)察者、耐心的傾聽(tīng)者和敏銳的交談?wù)摺Ｒ髥?wèn)診時(shí)關(guān)心同情、注重禮節(jié)、儀表端莊、坐姿端正、環(huán)境良好、精神飽滿(mǎn)、目光含蓄、善用凝視，問(wèn)診過(guò)程中“目中有人”，讓患者體會(huì)到醫(yī)生神情專(zhuān)注，值得信賴(lài)。心態(tài)平和、耐心傾聽(tīng)，有良好的耐性，不僅傾聽(tīng)患者的言辭，還需要全身心地去感受患者談話(huà)過(guò)程中表達(dá)的言語(yǔ)信息和非言語(yǔ)信息。面帶微笑、表情親切、面容宜人、距離適度方向恰當(dāng)，與患者的目光可以自由地接觸和分離，以避免面對(duì)面的直觀(guān)致尷尬和窘迫感，對(duì)患者表示安慰、安撫時(shí)距離可近些。問(wèn)診中要注意患者的性別、年齡和情緒狀態(tài)、受教育程度及對(duì)問(wèn)診的感受，隨時(shí)變換溝通方式;注意問(wèn)診對(duì)象對(duì)疾病的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值;要多聽(tīng)患者或家屬敘說(shuō)病情;避免態(tài)度粗暴、語(yǔ)言生冷;避免與無(wú)關(guān)人員談?wù)摶颊叩牟∏?避免使用對(duì)方不易聽(tīng)懂的科技術(shù)語(yǔ)，聽(tīng)懂的科技術(shù)語(yǔ)，只問(wèn)“病”，不看“人”[8];避免刻意改變對(duì)方的觀(guān)點(diǎn)，壓抑對(duì)方的情緒。

隨著信息社會(huì)的發(fā)展，問(wèn)診技巧凸顯重要，醫(yī)生應(yīng)該是細(xì)心的觀(guān)察者、耐心的傾聽(tīng)者和敏銳的交談?wù)摺?duì)問(wèn)診非語(yǔ)言技巧進(jìn)行廣泛深入研究，將會(huì)促進(jìn)順暢的醫(yī)患溝通[9]。

5?問(wèn)診要注重結(jié)合望、聞、切以及西醫(yī)檢查指標(biāo)

5.1?結(jié)合望診而問(wèn)?通過(guò)望診觀(guān)察患者的舌象、面色、表情，從而判斷患者的癥候群。如面色萎黃，就問(wèn)是否容易困乏以確定是否氣血虛，如舌有齒痕則會(huì)問(wèn)患者是否有乏力、少氣懶言、納呆等以確定其是否有脾虛的情形，如舌苔較厚膩，就會(huì)問(wèn)患者是否頭蒙或是惡心、納呆、嘔逆等以確定其是否是痰濁中阻的證型，如果血常規(guī)的化驗(yàn)單提示紅細(xì)胞太低，一定會(huì)問(wèn)患者是否存在神疲乏力、心慌、頭暈等血虛的癥狀。如一位45歲女性患者就診，李師觀(guān)其眼圈發(fā)黑，面色萎黃，乃脾土不足、脾陽(yáng)虧虛的表現(xiàn)，故有“是否消化不好？休息不好？經(jīng)常覺(jué)得疲乏無(wú)力？”之問(wèn)。繼有“是不是怕冷，手腳涼？”之問(wèn)?；颊弑硎究隙ǎM(jìn)而補(bǔ)充自己經(jīng)常倦怠乏力，失眠多夢(mèng)，胃脹反酸，手腳涼、怕冷，月經(jīng)量少。李師據(jù)此總結(jié)癥候群：脾傷則倦怠乏力，胃脹不適，四末不溫，心傷致失眠，治以調(diào)理心脾，方選二仙湯合歸脾湯加減。

5.2?結(jié)合聞診、切診而問(wèn)?例如聽(tīng)聞患者“善太息”即有“是不是情緒低落，不愛(ài)和人交流？是不是遇事緊張，愛(ài)生氣起急，易發(fā)脾氣？是不是心煩失眠，胸悶氣短？”之問(wèn)。如遇數(shù)脈問(wèn)“是不是有心慌”，如遇弦脈問(wèn)“是不是愛(ài)生氣”等等。

5.3?結(jié)合西醫(yī)檢查指標(biāo)而問(wèn)?中醫(yī)工作者要堅(jiān)持“拿來(lái)主義”，勇于承認(rèn)望、聞、問(wèn)、切四診的局限性，把現(xiàn)代檢驗(yàn)技術(shù)和影像檢查等納入到中醫(yī)診斷中來(lái)，提高中醫(yī)診斷的準(zhǔn)確性、客觀(guān)性[10]。如胃鏡、腸鏡檢查目前已廣泛運(yùn)用于脾胃病臨床，李師認(rèn)為可以視為中醫(yī)望診的拓展，當(dāng)結(jié)合鏡下客觀(guān)征象分型進(jìn)行相應(yīng)針對(duì)性問(wèn)診。

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