陳曙輝 林煦垚 張明強(qiáng) 周也 袁卓珺

摘要：泌尿系結(jié)石屬中醫(yī)“石淋”范疇，是泌尿外科疾病中的多發(fā)病和常見病之一。隨著中醫(yī)藥研究的深入，中醫(yī)治療泌尿系結(jié)石取得了較大的進(jìn)展，通過對(duì)泌尿系結(jié)石的中醫(yī)病因病機(jī)進(jìn)行歸納總結(jié)，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道和臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)中醫(yī)藥治療泌尿系結(jié)石臨床研究近況進(jìn)行闡述，初步探討了中醫(yī)藥治療泌尿系結(jié)石的優(yōu)、劣勢(shì)及對(duì)未來的展望。

關(guān)鍵詞：泌尿系結(jié)石;中醫(yī)藥治療;石淋

中圖分類號(hào)：R256.52?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號(hào)：1007-2349（2019）02-0076-03

泌尿系統(tǒng)結(jié)石亦稱尿石癥，是泌尿系統(tǒng)常見病，指在泌尿系統(tǒng)內(nèi)形成成分各同、大小不等、形狀各異的固態(tài)物質(zhì)，停留在從腎乳頭到尿道外口這一段泌尿道內(nèi)，可引起疼痛、血尿等臨床癥狀的疾病。屬中醫(yī)“石淋”范疇?，F(xiàn)將近年來中醫(yī)藥治療石淋病的研究進(jìn)展綜述如下。

1?病因病機(jī)

其病位在腎和膀胱，與肝、脾等關(guān)系密切。其多由濕熱下注膀胱，尿中雜質(zhì)日久煉而為石，或因氣火郁于下焦，導(dǎo)致膀胱氣化不利，形成結(jié)石。結(jié)石既是病理產(chǎn)物，也是致病因素，結(jié)石為有形之邪，氣道受阻，不通則痛，塞于尿道，則排尿中斷，損傷血絡(luò)，引起尿血。國醫(yī)大師李今庸[1]認(rèn)為三焦決瀆失職，水道不利，而水蓄結(jié)于膀胱，陽氣受阻，郁而化熱，郁熱煎熬水中滓質(zhì)結(jié)為砂石。傅貴平等[2]認(rèn)為石淋是腎虛為其本，濕熱為其標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)。在疾病發(fā)生變化中，又可出現(xiàn)氣滯血瘀的病理變化。陳寶國等[3]認(rèn)為尿石為有形之物，為陰寒凝聚而成，認(rèn)為本病病機(jī)為陽虛寒凝，而腎陽虛是尿石形成與復(fù)發(fā)之根本，本在陽虛，其它證型則是繼尿石形成之后的“標(biāo)”的表現(xiàn)。盧洪梅等[4]認(rèn)為腎結(jié)石的成因多為喜食肥甘厚味所致濕熱內(nèi)生，煎熬成石，其中血瘀是重要病因病機(jī)。

2?中醫(yī)藥治療

辨證是中醫(yī)臨床的關(guān)鍵，也是治病用藥的之綱。治標(biāo)治本，務(wù)在審因求本，此仍是基本原則，在這基礎(chǔ)上辨證與辨病相結(jié)合，準(zhǔn)確把握病情發(fā)生發(fā)展;同時(shí)應(yīng)把握扶正祛邪的原則，細(xì)察邪正兩方消長盛衰的情況，做到邪去而不傷正、扶正而不戀邪，還要做到古為今用、洋為中用、衷中參西，方能達(dá)到治療目的。

2.1?辨證論治?《尿石癥中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范（試行）》[5]將其規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)分為四種：（1）清熱利濕、通淋排石：用于濕熱下注型，癥見腰腹絞痛，小便頻數(shù)伴灼熱，或尿血或排尿中斷、疼痛難忍，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)，相當(dāng)于結(jié)石移動(dòng)或下尿路結(jié)石伴感染者。（2）化瘀行氣、滲濕排石：用于氣滯血瘀型，癥見腰腹刺痛，或見尿血，舌暗脈澀，相當(dāng)于結(jié)石久滯不下。（3）補(bǔ)腎益氣、通淋排石：用于腎氣虧虛型，癥見腰腹隱痛，尿無力，畏寒怕冷等，舌淡苔白，脈細(xì)弱。（4）滋陰補(bǔ)腎、通淋排石：用于腎陰虧虛型，癥見腰腹隱痛，腰膝酸軟，潮熱盜汗等，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。盧洪梅等[6]根據(jù)腎結(jié)石和周圍組織黏連程度及綜合疾病不同階段的主要證候特點(diǎn)將其辨證為下焦?jié)駸?、濕熱瘀阻，分別給予八正散佐活血藥、血府逐瘀湯佐入清利濕熱藥。陳寶國等[7]認(rèn)為腎結(jié)石易復(fù)發(fā)的患者未發(fā)時(shí)平素多表現(xiàn)為畏寒肢冷、神倦乏力、排尿無力、舌淡胖、脈沉細(xì)弱等腎陽虧虛之候，病機(jī)是腎陽虧虛，陰寒凝聚所致，并非濕熱煎熬所然，下焦?jié)駸崞鋵?shí)是腎石形成之后的病理產(chǎn)物，其辨證運(yùn)用溫腎化石湯治療，可使通過恢復(fù)結(jié)石形成抑制物TH蛋白的表達(dá)量，從而抑制尿中結(jié)晶的成核、生長、聚集。陳沛林等[8]認(rèn)為腎結(jié)石是由腎虛合并膀胱濕熱所致，其應(yīng)用自擬中藥方劑金石飲發(fā)現(xiàn)在不同途徑均能有效地抑制結(jié)石形成、增加結(jié)石成分的排泄。許發(fā)明[9]認(rèn)為本病屬腎虛為本，膀胱濕熱為標(biāo)，久病致瘀，故致本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，治以五苓散加味溫陽化氣利水、活血行氣止痛，治療前后中醫(yī)證候評(píng)分變化情況、治療效果、復(fù)發(fā)率以及治療前后SF-36量表評(píng)分變化均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.2?單味藥物治療?目前實(shí)驗(yàn)研究中單味中藥研究最多且療效確切的多涉及利水滲濕之品。邵紹豐等[10]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)利濕通淋之品金錢草、石韋、車前子均能增加大鼠尿中草酸鈣結(jié)晶的排泄從而有效預(yù)防及治療腎結(jié)石，其效相當(dāng)于對(duì)照組枸櫞酸鉀組。賈希棟等[11]研究發(fā)現(xiàn)蘆根提取液可抑制腎草酸鈣結(jié)石的形成，其可能通過抗氧化劑的腎臟保護(hù)作用，或抑制OPN蛋白表達(dá)來防止形成或減少草酸鈣結(jié)晶。商英成等[12]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)烏梅提取液也能有效抑制草酸鈣結(jié)晶的形成，可能也是通過抗氧化作用及抑制OPN的表達(dá)。胡露紅等[13]通過實(shí)驗(yàn)表明海金沙提取物可顯著降低腎組織中草酸和鈣的含量，增加排尿量，從而抑制草酸鈣結(jié)晶的形成，一方面還能保護(hù)腎功能。區(qū)淑蘊(yùn)等[14]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)澤瀉提取物可以有效增加尿草酸鈣結(jié)石大鼠的24小時(shí)尿量，降低腎、尿中鈣離子的含量，并對(duì)大鼠腎臟組織病檢對(duì)比發(fā)現(xiàn)其還減少了對(duì)腎組織的損傷。王平等[15]研究發(fā)現(xiàn)豬苓提取物能有效防止高草酸尿癥模型大鼠尿中形成草酸鈣晶體，實(shí)驗(yàn)室檢查中血清BUN和Cr的濃度明顯降低也表明對(duì)腎功能有很強(qiáng)的保護(hù)作用。

2.3?經(jīng)方治療?王沙燕等[16]研究豬苓湯抑制大鼠腎結(jié)石形成的機(jī)理，并通過PCR技術(shù)探討在草酸鈣結(jié)晶生長和凝集過程中腎結(jié)石大鼠骨橋蛋白OPN的表達(dá)，結(jié)果顯示在同時(shí)注射誘石劑和豬苓湯時(shí)，尿中Ca2+增加得到抑制（P<0.05），且同時(shí)大鼠骨橋蛋白OPNmRNA的表達(dá)也得到抑制（P<0.05），表明豬苓湯能有效抑制腎結(jié)石的形成。吳俊標(biāo)等[17]研究發(fā)現(xiàn)五苓散對(duì)大鼠腎結(jié)石有明顯抑制作用，其可能通過降低血Ca2+和尿Ox、Ca2+濃度，增加尿中結(jié)石抑制物Mg2+的含量，并能減緩腎組織的損傷，起到保護(hù)腎功能的作用。劉博等[18]分別從體內(nèi)體外探討經(jīng)典名方六味地黃方抑制草酸鈣結(jié)石的形成。體外實(shí)驗(yàn)中采用種晶技術(shù)檢測(cè)不同濃度六味地黃方對(duì)（Coo）2Ca·H2O結(jié)晶生長抑制指數(shù)分別為98.50%（20mg/mL）、89.20%（10mg/mL）、43.94%（5mg/mL），均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中六味地黃方各劑量組大鼠血BUN、SCr，腎Ca2+，24h尿Ca2+及草酸鈣結(jié)晶在腎組織中的沉積均低于模型組與枸櫞酸鉀組（P<0.05）。結(jié)果顯示六味地黃方能明顯抑制草酸鈣結(jié)石的形成，且對(duì)腎功能具有保護(hù)作用，并療效均優(yōu)于枸櫞酸鉀。

2.4?針灸并用?針灸具有平和陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)虛瀉實(shí)等作用，其雙向性凋節(jié)作用可以促進(jìn)、改善泌尿系統(tǒng)機(jī)能狀態(tài)。王巍等[19]針對(duì)腎結(jié)石大鼠模型，治療采用穴位分“天、人、地”三部刺入法，觀察常規(guī)針刺法和“三才刺”法對(duì)大鼠腎臟及脊髓前列腺素水平變化的影響差異?！叭糯獭狈▽?duì)大鼠腎草酸鈣結(jié)石模型的影響更顯著，其作用機(jī)制可能為降低腎臟及脊髓前列腺素的含量，其團(tuán)隊(duì)運(yùn)用三才刺、透灸并用法對(duì)防治大鼠腎草酸鈣結(jié)石療效好于常規(guī)針灸法，其可能因于腎臟及輸尿管組織病理損害的減輕，并降低血、尿中Ca2+的含量，腎功能的改善[20]。李甲文[21]認(rèn)為透灸法預(yù)處理可降低大鼠血清中尿素氮（BUN）濃度和鈣（Ca2+）濃度，對(duì)腎結(jié)石的形成有一定干擾作用。劉利花等[22]通過對(duì)針灸治療泌尿系結(jié)石的41篇文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析可知，針灸治療尿路結(jié)石在取穴組方上有一定的規(guī)律性，其中穴位較常用的有腎俞、膀胱俞、中極、關(guān)元、三陰交、足三里、承山等，并發(fā)現(xiàn)這些穴位分布的位置均在泌尿系統(tǒng)所屬相近的神經(jīng)節(jié)段區(qū)域內(nèi)。

2.5?中西醫(yī)結(jié)合?宋國華等[23]以中藥自擬排石湯聯(lián)合體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）應(yīng)用于泌尿系結(jié)石中發(fā)現(xiàn)在結(jié)石排凈時(shí)間、排石次數(shù)、減少并發(fā)癥等方面療效均明顯優(yōu)于單純體外沖擊波碎石術(shù)。朱文靜等[24]進(jìn)行薈萃分析評(píng)價(jià)中藥聯(lián)合體外沖擊波碎石治療輸尿管結(jié)石的療效評(píng)價(jià)，通過納入1990年1月至2013年5月之間13個(gè)RCT研究，共3171例輸尿管結(jié)石患者，薈萃分析結(jié)果顯示，中藥聯(lián)合體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石比單純體外沖擊波碎石治療的治愈率高，且前者治療后的腎絞痛的發(fā)生率要遠(yuǎn)低于后者。姚林亞等[25]研究發(fā)現(xiàn)在輸尿管上段結(jié)石體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）后用自制中藥排石湯聯(lián)合α1腎上腺素能受體阻滯劑坦索羅辛可以縮短術(shù)后排石時(shí)間、提高結(jié)石清除率、減少術(shù)后并發(fā)癥。

3?問題與展望

3.1?問題?（1）泌尿系結(jié)石的病機(jī)較為復(fù)雜，關(guān)系多個(gè)臟腑，且互相聯(lián)系，互相影響。目前中醫(yī)藥治療多從某個(gè)或某幾個(gè)臟腑著手，不能從宏觀整體的改善或阻斷泌尿系結(jié)石疾病的進(jìn)一步發(fā)展，并且與其發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性還有相當(dāng)?shù)牟罹?（2）目前我國研究中藥復(fù)方更多關(guān)注于在復(fù)方的整體藥效作用，存在一維性即無效或有效，而對(duì)中藥復(fù)方的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)相關(guān)的研究還亟待缺乏。單味藥炮制或與其它中藥在煎煮過程中有效成分是否揮發(fā)、變性、增毒、減效等，并且某單味中藥的功效并不等同于其提取的化學(xué)單體，也并不等同于從其有效部位提取的混合物的功效，這些均有待于實(shí)驗(yàn)與臨床研究來證實(shí);（3）中藥臨床實(shí)驗(yàn)與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有差異性，目前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究多于臨床實(shí)驗(yàn)研究，而人與動(dòng)物是有顯著種屬差異，其結(jié)果的有效性、安全性亦不能完全等同于臨床人體的研究，另一方面，中草藥及中草藥復(fù)方的體外試驗(yàn)與體內(nèi)試驗(yàn)效果也不完全相同;（4）目前臨床研究多為小樣本、單中心、非盲法、非隨機(jī)對(duì)照，由此循證醫(yī)學(xué)分析對(duì)治療結(jié)果的可靠性提出了質(zhì)疑。

3.2?展望?進(jìn)一步深入對(duì)泌尿系結(jié)石的中醫(yī)病因病機(jī)研究，如建立泌尿系結(jié)石中醫(yī)發(fā)病學(xué)與證候?qū)W規(guī)律數(shù)據(jù)庫，為其對(duì)中藥的臨床應(yīng)用提供科學(xué)、可靠的中醫(yī)理論依據(jù);通過大量深入的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究以及設(shè)計(jì)合理的大樣本、多中心、隨機(jī)、盲法、對(duì)照的臨床試驗(yàn)研究，并利用現(xiàn)代細(xì)胞分子生物學(xué)、免疫組化、Western Blot等相關(guān)技術(shù)，以明確中醫(yī)藥治療泌尿系結(jié)石的科學(xué)性，有效性、安全性及對(duì)其相關(guān)作用機(jī)制進(jìn)行深入研究;建立臨床上行之確效的中藥復(fù)方體外及血清指紋圖譜，闡明藥效物質(zhì)基礎(chǔ);再者要根據(jù)患者的病情、體質(zhì)、辨證類型等，合理用藥，掌握藥物毒性，防止中藥毒副作用的發(fā)生。綜上，中醫(yī)藥治療泌尿系結(jié)石療效確切，而上述有關(guān)這些方面的研究工作確是今后需要進(jìn)一步探討和分析的重點(diǎn)。

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