馮嘉瑋，郭錦晨，高 兵，葉銘鋼，王 鍵

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥 230038)

吳楚字天士，號畹庵，清代初期安徽歙縣澄塘人。其私淑李東垣，繼承其高祖吳正倫、叔祖吳昆的學(xué)術(shù)思想，遠(yuǎn)宗張仲景注重陽氣、李東垣升陽益氣之學(xué)術(shù), 近效汪機(jī)重視脈診，擅長溫補(bǔ)之經(jīng)驗,形成了自己的學(xué)術(shù)觀點[1]，為溫補(bǔ)培元學(xué)派的重要新安醫(yī)家之一。其學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗多收錄在其代表作《醫(yī)驗錄初集》和《醫(yī)驗錄二集》中。吳氏醫(yī)案多為其行醫(yī)20余年所治的疑難危急雜癥，筆者選用《吳氏醫(yī)驗錄全集》[2]，基于Excel2010、IBM SPSS Modeler14.1、SPSS 22.0軟件，構(gòu)建包含方劑、藥物屬性、病案等數(shù)據(jù)庫，從頻數(shù)分析和聚類分析、關(guān)聯(lián)分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析等角度探討吳楚的處方用藥規(guī)律及用藥思想，以期為新安醫(yī)家臨床用藥的研究提供思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究醫(yī)案來自《吳氏醫(yī)驗錄全集》，評判標(biāo)準(zhǔn)為具有完整的癥狀、藥物組成等記錄的醫(yī)案，且所選醫(yī)案真實可查療效確切，共篩選199例醫(yī)案，并選取其中的處方。

1.2 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化

選取199例醫(yī)案中的處方，排除醫(yī)案中的外用方劑，復(fù)診記錄每次調(diào)方藥物加減的結(jié)果不作為新的方劑選入。 根據(jù)《中華人民共和國藥典》[3]和全國高等中醫(yī)藥院?！笆濉币?guī)劃教材《中藥學(xué)》[4]，對醫(yī)案中記錄的中藥別名改為藥物正名；對別字予以更正；對于本研究中涉及炮制的中藥，在不影響藥物功效的前提下，均采用藥物其正名作為規(guī)范后的藥物名。其中藥性涉及寒熱溫涼平共5類，藥味涉及酸苦甘辛咸共5類，歸經(jīng)涉及心肺脾胃肝膽腎膀胱大腸小腸三焦心包共12經(jīng)。

1.3 研究方法

采用Microsoft Excel 2010錄入數(shù)據(jù)，并建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫。方劑庫中，記錄處方的編號、病案卷數(shù)及病名、藥物組成；藥物屬性庫中記錄藥物的分類、性味、歸經(jīng)、功效；病案數(shù)據(jù)庫中，記錄病案號、病因、病機(jī)、癥狀。采用SPSS 22.0軟件及軟件的頻次分析、系統(tǒng)聚類等功能，對使用頻數(shù)較高的藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，并使用SPSS Modeler14.1的Apriori算法，進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

1.4.1 描述性分析 采用Microsoft Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫整理歸納數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計。概括出藥物頻次、藥物種類、藥物性味、藥物歸經(jīng)等基本特征,得出用藥的一般規(guī)律,并為其他分析方法提供統(tǒng)計學(xué)基礎(chǔ)。

1.4.2 聚類分析 采用SPSS 22.0進(jìn)行聚類分析，采用系統(tǒng)聚類法比較樣本中各數(shù)據(jù)之間的性質(zhì),把相似度高的數(shù)據(jù)歸為一類，將性質(zhì)差別較大的分為不同的類，實現(xiàn)類方分類[5]。

1.4.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 采用IBM SPSS Modeler 14.1進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。采用Apriori算法，尋找吳氏處方用藥之間的聯(lián)系及單味藥、多味藥角度的用藥特色和規(guī)律?；跀?shù)據(jù)對象之間的相互依賴關(guān)系,從方劑、藥物屬性數(shù)據(jù)庫中找出確信度和支持度都大于給定值的強(qiáng)壯規(guī)則的數(shù)據(jù)對象，即從多味藥配伍層次反映用藥規(guī)律,進(jìn)行藥物與癥狀等的相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 中藥頻次分析 表1顯示，在所選用的199首處方中，統(tǒng)計出共使用藥物117種，藥物類別18種，共使用藥次1814次，每張?zhí)幏狡骄褂?種藥物。藥物頻次≥30的共有20味，使用頻次≥30次的藥物。

表1 《吳氏醫(yī)驗錄全集》中藥物統(tǒng)計情況比較(頻次≥30)

2.2 中藥種類分析

在所選用的117種藥物中，藥物種類頻次≥45的共10種，其中補(bǔ)虛藥頻次(672次)最高，占總用藥頻次的37.05%。其次為溫里藥(204次)和理氣藥(162次)，用藥味數(shù)最多的藥物種類是補(bǔ)虛藥共24味。

2.3 中藥性味分析

在所用的117味藥物中，溫性藥物所占比例最高(45.45%)，其次為寒性藥物(28.18%)和平性藥物(17.27%)，而熱性藥物(4.55%)、涼性藥物(4.55%)則較少使用。常用藥味以辛(50.00%)、甘(46.36%)、苦(45.45%)為主。

2.4 中藥歸經(jīng)分析

在《吳氏醫(yī)驗錄全集》所選的藥物中，主要歸脾經(jīng)、肺經(jīng)、肝經(jīng)、胃經(jīng)，其中入脾經(jīng)的藥物最多，頻率高達(dá)46.36%，其次為入肺經(jīng)(44.55%)、肝經(jīng)(38.18%)、胃經(jīng)(37.27%)、腎經(jīng)(35.45%)和心經(jīng)(30.91%)各經(jīng)。

2.5 常用中藥聚類分析

對《吳氏醫(yī)驗錄全集》中藥物用藥頻數(shù)在30次以上的藥物(20味)進(jìn)行聚類分析。圖1顯示，熟地黃、山茱萸聚為一類，其功能補(bǔ)血滋陰、補(bǔ)益肝腎；肉桂、炮姜聚為一類，其功能補(bǔ)火助陽、溫中止痛；附子、甘草聚為一類，其功能補(bǔ)脾益氣、溫中散寒；當(dāng)歸、黃芪聚為一類，其功能升陽補(bǔ)氣、補(bǔ)血活血；木香、生姜聚為一類，其功能行氣健脾、溫中散寒；人參、白術(shù)聚為一類，其功能補(bǔ)氣生津、燥濕健脾；黃芪、當(dāng)歸、芍藥聚為一類，其功能益氣養(yǎng)血、活血斂陰；人參、白術(shù)、茯苓聚為一類，其功能益氣燥濕健脾；熟地黃、山茱萸、牡丹皮、澤瀉聚為一類，其為六味地黃丸去山藥、茯苓而成，專在滋陰補(bǔ)腎；肉桂、炙甘草、附子、炮姜聚為一類，其為四逆湯加肉桂而成，功在溫中散寒止痛；木香、生姜、半夏、陳皮聚為一類，其功能燥濕化痰健脾。

2.6 中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

運用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析藥物之間的關(guān)聯(lián)性，挖掘出吳氏常用藥對、角藥和基礎(chǔ)方。在關(guān)聯(lián)分析中，將前項最小支持度設(shè)置為10%，最小置信度設(shè)置為70%，進(jìn)行藥物二項和三項關(guān)聯(lián)分析，由此可得出其常用藥對和藥物組合。

表2 《吳氏醫(yī)驗錄全集》中常用藥物二項關(guān)聯(lián)分析

表3 《吳氏醫(yī)驗錄全集》中常用藥物的三項關(guān)聯(lián)分析

圖1 《吳氏醫(yī)驗錄全集》中常用藥物聚類分析

3 討論

3.1 用藥一般規(guī)律

從常用藥物頻次可以看出，吳楚常用藥物有人參、白術(shù)、茯苓、陳皮、肉桂、附子、當(dāng)歸、甘草、半夏、黃芪等，多具有補(bǔ)氣溫陽、理氣健脾、滋補(bǔ)肝腎之功。其中人參、白術(shù)使用頻次最高，一為甘溫平和，一為甘溫苦燥，均為補(bǔ)虛之品，共奏補(bǔ)氣燥濕健脾之功。茯苓、陳皮取其理氣滲濕健脾之用，肉桂、附子取其溫補(bǔ)腎陽之用，當(dāng)歸味甘為治血證之要藥，取其補(bǔ)血行血之用。通過藥物種類分析得出，其常用藥物有補(bǔ)虛藥、溫里藥、理氣藥。

藥物性味分析中，其常用溫性藥物。溫性屬陽，具有溫里散寒、回陽救逆、補(bǔ)火助陽之功。五味以辛、甘、苦味為主，辛能發(fā)散、行氣、行血，甘能補(bǔ)益、和中、調(diào)和藥性，苦能通泄清泄降泄，藥物歸經(jīng)分析中，入脾經(jīng)的藥物最多，具有補(bǔ)中益氣、健脾消食、溫中散寒等作用。

3.2 用藥基本組成

吳楚云：“中醫(yī)用藥,最貴靈通,最忌偏執(zhí)……又或偏于學(xué)東垣而執(zhí)定升補(bǔ),或偏于學(xué)丹溪而執(zhí)定清將,或偏于學(xué)仲景而執(zhí)定峻重,或偏于學(xué)守真而執(zhí)定苦寒。偏則不全,執(zhí)則不化,膠柱鼓瑟,誤事必多。[2]”其用藥靈活變通，遵古昔圣賢之正法，不隨時趨。

根據(jù)關(guān)聯(lián)及聚類分析結(jié)果，吳楚常用藥物有五大類，一為益氣健脾燥濕之品，如人參、白術(shù)、茯苓等；二為溫陽散寒補(bǔ)陽之品，如肉桂、炮姜、附子、炙甘草等；三為益氣補(bǔ)血斂陰之品，如當(dāng)歸、黃芪、人參、白芍等；四為行氣理脾之品，如木香、半夏、陳皮；五為滋補(bǔ)肝腎活血瀉熱之品，如熟地黃、山茱萸、牡丹皮、澤瀉。

從常用藥物的關(guān)聯(lián)分析中可看出，吳楚臨證治療較為常用組合以人參、白術(shù)為核心，與附子配伍溫中散寒，與當(dāng)歸組合補(bǔ)氣活血，與肉桂合用補(bǔ)氣健脾、溫運陽氣、鼓舞氣血生長，與黃芪合用體現(xiàn)甘溫補(bǔ)中益氣之法，與附子、肉桂組合體現(xiàn)益氣固脫、溫腎助陽之法，與茯苓共用補(bǔ)瀉兼施、健脾益氣、滲濕利水、培土制水。

3.3 用藥思想

3.3.1 喜用人參，善用人參 吳楚認(rèn)為吐血必須用參，“止血莫如人參”“降火無如人參”“安胃止吐，莫如人參”[2]，足以看出吳楚特別推崇人參[6]。人參性甘味平，入脾、肺經(jīng)，具有大補(bǔ)元氣、固脫生津等功用?！夺t(yī)驗錄》中大半處方中皆有使用人參，若患者家貧，其用黃芪代之。附子為辛甘大熱之品，其常將人參與附子同用，共奏回陽固脫培元之效，常用來治療失治誤治的患者，或真寒假熱證以溫陽散寒，或寒中入經(jīng)以峻劑回陽固脫，培已損已脫之本等。非峻劑不可挽藥誤，非參附不可回陽散寒。其亦將人參與白術(shù)同用，以白術(shù)增強(qiáng)人參補(bǔ)氣之功，同時燥濕健脾，以達(dá)益氣補(bǔ)中之用。吳楚以人參為核心，與其他藥物靈活配伍，擴(kuò)大了人參的功用。

3.3.2 重視溫補(bǔ),調(diào)補(bǔ)脾腎 吳楚謂“甘溫之藥如行春夏之令,生長萬物者也”[2]，認(rèn)為甘溫之藥可滋補(bǔ)元氣、益氣血。實熱之證,當(dāng)用苦寒，中病即止,再用甘溫之藥培補(bǔ)，即“虛者補(bǔ)之”“損者益之”。其用溫補(bǔ)之法，非偏用、好用，而為知用、當(dāng)用、能用。吳楚主張溫補(bǔ)培元思想，常將益氣與溫陽合方，補(bǔ)脾溫腎同行[7]。補(bǔ)脾時補(bǔ)以人參、白術(shù)之甘，佐以陳皮、半夏之辛，茯苓、澤瀉之淡；補(bǔ)腎時助以肉桂、附子之溫，輔以熟地黃、山茱萸之潤。“大虛者正補(bǔ)無效,當(dāng)補(bǔ)其母,火為土之母”[2],其常加附子、肉桂溫補(bǔ)命門之品，以治中陽虧虛之證而運用甘溫補(bǔ)中效不顯者。蓋元氣之本在脾腎,溫之能助生元氣,故用附子、肉桂補(bǔ)火助陽[8]。治療脾腎虧虛之證常用人參、白術(shù)、肉桂、附子、干姜等，宗“參芪術(shù)佐姜附”的用藥方法，溫補(bǔ)扶陽之意更為明顯，方以補(bǔ)中益氣湯、六君子湯、理中丸為主，挽救眾多危急重癥患者[9]。

3.4 核心處方

通過聚類分析和關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘，并結(jié)合《醫(yī)驗錄》中醫(yī)案，分析挖掘出吳楚臨證的核心處方。吳楚常用藥組人參、白術(shù)、茯苓，有益氣燥濕健脾之功，加味甘草即為四君子湯，其治療脾胃疾病多以此方為基礎(chǔ)。脾胃為生痰之源，其常用半夏、陳皮、人參、白術(shù)、茯苓，以達(dá)燥濕化痰、理氣健脾之目的，頗有六君子湯之意，吳楚稱其全方為治“脾虛生痰之圣藥”。

“人年四十，陰氣自半也”，而腎陰為人體陰氣之本。吳楚常用六味丸補(bǔ)陰，其常用藥組熟地黃、山茱萸、牡丹皮、澤瀉，即由六味丸加減而來。山茱萸補(bǔ)養(yǎng)肝腎，熟地黃以補(bǔ)腎陰為主，牡丹皮清泄相火，澤瀉淡滲利濕，取其滋陰補(bǔ)腎之用。“氣血充盈,百病不生”。吳楚臨證亦重視氣血，認(rèn)為“人生賴氣血以生”[2]，認(rèn)為補(bǔ)中益氣湯為氣虛下陷之要方，常用人參、黃芪、白術(shù)、芍藥、炙甘草、當(dāng)歸等益氣養(yǎng)血藥物，以甘溫除熱之法治療氣虛或血虛發(fā)熱。

附子溫陽以袪寒救逆，干姜溫中散寒、回陽通脈，共奏回陽救逆之效，為溫陽散寒大補(bǔ)元氣之組合，如四逆湯之功效。吳楚常用四逆湯加減治療少陰虛寒、痹癥、寒邪入侵所致的腹痛、嘔吐等病癥，以達(dá)扶陽之目的。

綜上所述，其常用的核心處方有四君子湯、六君子湯、六味地黃丸、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、補(bǔ)中益氣湯和四逆湯。