袁玲玲，趙麗麗，張云璧，米新寶，陳 兵，段行武

(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700)

痤瘡好發(fā)于青年男女面部，損害患者容貌，妨礙患者進行社交活動，影響患者的生活質(zhì)量。古代中醫(yī)文獻中稱為“粉刺”“肺風粉刺”“面瘡”等[1]，大部分患者病情較輕，通過使用外用藥物即可緩解皮疹。嚴重的痤瘡，如痤瘡痰瘀互結證患者,通過西醫(yī)系統(tǒng)治療,可以取得較好療效[2-3]，但由于抗生素易產(chǎn)生耐藥性和異維A酸的不良反應[4]，又因病程慢性遷延，常常不能堅持治療。因此, 臨床皮膚科醫(yī)生會積極尋找不良反應少、不易產(chǎn)生耐藥的替代藥物或治療手段。傳統(tǒng)的中藥治療因不良反應少、療效好及果酸等新技術逐漸受到皮膚科醫(yī)生的青睞。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

皮損采用《中國痤瘡治療指南(2014修訂版)》中分級符合Ⅳ級[5]和《痤瘡(粉刺)中醫(yī)治療專家共識》痰瘀互結證診斷[6]。

1.2 納入標準

根據(jù)《痤瘡(粉刺)中醫(yī)治療專家共識》進行辨證[6]，符合痤瘡痰瘀互結證，皮疹顏色暗紅或紫，以結節(jié)和囊腫為主，經(jīng)久難愈；舌質(zhì)暗紅，苔黃或膩，脈滑。

1.3 排除標準

近2個月有妊娠要求者； 《中國痤瘡治療指南(2014修訂版)》分級為Ⅰ～Ⅲ的輕中度痤瘡患者；近期內(nèi)使用各種角質(zhì)剝脫劑者；藥物性痤瘡和職業(yè)性痤瘡等。

1.4 脫落標準

未完成療程或資料不全者；對果酸治療不能耐受者；依從性差者；脫落的患者不進行療效統(tǒng)計，但記錄不良反應。

1.5 一般資料

選擇2016年6月至2018年6月在本院皮膚科門診就診，并診斷為痤瘡痰瘀互結證的患者共60例，年齡18-32歲，平均年齡(25.08±5.67)歲，其中男38例，平均年齡(24.79±6.32)歲，女22例，平均年齡(26.82±5.55)歲，病程3個月～ 7年，平均病程(3.72±3.52)年。采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組。

2 研究方法

2.1 主要藥物

仙方活命飲組成：金銀花10 g,防風10 g,赤芍10 g,當歸10 g,皂角刺(炒)6 g,天花粉6 g,白芷10 g,貝母6 g,乳香6 g,沒藥6 g,陳皮9 g,半夏6 g,昆布10 g,夏枯草10 g,生甘草6 g。果酸(主要成分是20%～50%甘醇酸，云南薇諾娜公司)。

2.2 治療方法

治療組：采用仙方活命飲加減聯(lián)合果酸治療，每日1劑，早晚溫服，連續(xù)用藥8周。果酸每2周治療1次，8周內(nèi)共治療4次。如患者面部對果酸的耐受程度比較好，無明顯刺痛、泛紅，可在下一次治療時增加果酸濃度，不改變果酸治療時間；或果酸濃度不變，逐漸延長果酸作用時間，一般由3 min延長至6 min，每隔2周來院復診。 對照組：采用仙方活命飲加減治療，每日1劑，早晚溫服，連續(xù)用藥8周，每隔2周來院復診。

2.3 療效觀察及評價標準

記錄患者皮損情況(每次治療前及第4次治療后2周)，并觀察記錄瘢痕及色素沉著改變。

治療前及治療結束后2周分別統(tǒng)計粉刺、炎性丘疹、膿皰、結節(jié)、囊腫、膿腫的總數(shù)量并記錄。痊愈：皮損減退率≥90%；顯效：60%≤皮損減退率<90%；有效：20%≤皮損減退率<60%；無效：皮損減退率<20%?？傆行?痊愈+顯效。

2.4 生活質(zhì)量評估

參加本研究的痤瘡患者生活質(zhì)量采用皮膚病生活質(zhì)量量表(dermatology life quality index，DLQI)進行調(diào)查，治療前、完成治療后2周分別進行調(diào)查。

2.5 引起皮損加重的中醫(yī)誘因定義

根據(jù)《中醫(yī)皮膚性病學》[1]，先天稟賦即素體陽熱偏盛，肺胃兩經(jīng)蘊熱，皮損較常人為重且遷延難愈；飲食不節(jié)，過食辛辣肥甘厚味，胃腸生濕化熱；情志失調(diào)，肝氣郁滯，致使體內(nèi)氣機紊亂，氣郁化火；沖任不調(diào)，血脈受傷，血瘀氣滯，氣血失和；濕熱郁久，凝聚為痰，濕熱痰瘀互結，皮損表現(xiàn)為囊腫、結節(jié)等；熬夜、睡眠質(zhì)量不佳及睡眠不足，導致人體陰陽失調(diào)，陰虛內(nèi)熱，誘發(fā)皮疹加重。沖任不調(diào)是女性患者皮損加重的誘因，本研究觀察男性患者較多，故此項不列為觀察指標。

2.6 安全性觀察

觀察患者對藥物及果酸的不適反應。

2.7 復發(fā)率觀察

治療開始時對患者進行健康教育和生活調(diào)理常識的普及，減少引起皮損加重的誘因，治療結束后第4 周進行隨訪并統(tǒng)計痤瘡復發(fā)的例數(shù)。

2.8 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料采用卡方χ2檢驗，計量資料采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 2組患者臨床療效觀察

表1顯示，經(jīng)過8周的治療，治療組30例，治愈21例，顯效5例，有效4例，無效0例；對照組30例，治愈16例，顯效5例，有效8例，無效1例。2組有效率比較，治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組痤瘡患者的治療效果比較[例(%)]

注：2組治療總有效率比較：P<0.05

經(jīng)過8周的治療后，治療組患者皮膚細致有光澤，少有細小皺紋，皮疹消退后遺留小而淺、淡紅色的瘢痕和淺褐色的色素沉著。對照組患者皮膚相對粗糙，毛孔粗大，部分有少量細小皺紋，皮疹消退后留有較大而深陷的紅色瘢痕和深褐色的的色素沉著。

3.2 治療前后2組患者生活質(zhì)量(DLQI)的對比

表2顯示，治療前治療組與對照組DLQI值相比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2組DLQI值比較,差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療組在治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組在治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組治療前DLQI 值明顯高于治療后。

表2 2組痤瘡患者治療前后DLQI評分比較

注：2組治療前后比較：P<0.05

3.3 加重皮損的因素比較

表3、4顯示，先天稟賦、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、睡眠因素等病因均可誘發(fā)痤瘡，并使病情加重。致病強度從強到弱依次為睡眠因素、飲食不節(jié)、先天稟賦、情志失調(diào)。男性患者致病強度從強到弱依次為睡眠因素、先天稟賦、飲食不節(jié)、情志失調(diào)，女性患者致病強度從強到弱依次為情志失調(diào)、睡眠因素、飲食不節(jié)、先天稟賦，治療組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，男性患者與女性患者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。濕熱為痰瘀互結證患者的共同表現(xiàn)，故不在統(tǒng)計之列。

表3 加重皮損中醫(yī)誘因的組間比較[例(%)]

注：2組間比較：P>0.05

3.4 不良反應

在進行果酸煥膚治療時，小部分患者可出現(xiàn)燒灼、刺痛、瘙癢、紅斑等，多為果酸對皮膚的的刺激反應，可采取以下措施：勿揉搓，3 d內(nèi)采用冷噴、透明質(zhì)酸面膜濕敷面部或外涂修復因子，促進皮損修復，2～3 d即可恢復正常。1個月內(nèi)每天外涂舒敏保濕特護霜和輕透防曬乳，保濕防曬；1個月內(nèi)避免熱水洗臉、泡溫泉、蒸桑拿等，避開高溫環(huán)境、防止毛細血管擴張。每次果酸治療后7 d左右，少數(shù)患者可出現(xiàn)面部膿皰加重和粉刺增大，可采用粉刺針清理法去除膿血和脂栓。

表4 加重皮損中醫(yī)誘因的性別比較[例，(%)]

注：2組間比較，P<0.05

3.5 復發(fā)情況

第4 周 治療結束后對患者進行隨訪，面部重新出現(xiàn)痤瘡皮疹者共有4例，對照組3 例(9.99%)，治療組1 例(3.33%)。

4 討論

痤瘡痰瘀互結證患者面部以炎性丘疹、膿皰、結節(jié)以及囊腫等為主，影響患者的容貌和社交活動，明顯降低了患者的生活質(zhì)量，治療過程長、難度大。痤瘡愈后往往遺留皮損，如紅斑、色素沉著、瘢痕，痤瘡后遺皮損會影響容貌，對患者的生活、心理造成很大影響[7]。根據(jù)患者皮損以多發(fā)性膿皰、結節(jié)或囊腫為主，有時伴壓痛，病程纏綿，愈后極易遺留瘢痕。該病具備中醫(yī)“癰瘍腫毒”的特點，即所謂紅腫熱痛[8]。其病因病機多為素體陽熱偏盛，肺胃兩經(jīng)蘊熱；或過食辛辣肥甘厚味，胃腸生濕化熱；或情志失調(diào)，肝氣郁滯；或沖任不調(diào)，氣郁化火；濕熱郁久，凝聚為痰，阻滯氣血，致使?jié)駸崽叼龌ソY，聚結于顏面、下頜等部位，發(fā)為囊腫、結節(jié)[1]。仙方活命飲出自《女科萬金方》[9]，被譽為“瘡瘍之圣藥，外科之首方” (《醫(yī)宗金鑒》)[10]，集清熱解毒、消腫潰堅、活血止痛諸法于一方，主治陽證癰瘍腫毒初起[9]。中華中醫(yī)藥學會皮膚科分會《痤瘡(粉刺)中醫(yī)治療專家共識》對痤瘡痰瘀互結證推薦仙方活命飲治療[6]，其起效快、不良反應少、療效肯定。方中金銀花清熱解毒、消散癰腫力強，為君藥；當歸、赤芍、乳香、沒藥、陳皮可活血涼血、散瘀止痛，合而為臣藥；白芷消腫散結，善走頭面；防風辛溫發(fā)散兼止痛；天花粉、浙貝母清熱、散結消癰排膿；皂角刺消腫托毒排膿；共用為佐藥；甘草既能調(diào)和諸藥，又有清熱解毒之功效。

果酸作為小分子有機酸，在自然界中廣泛存在，如水果、甘蔗及酸奶中均含有果酸[11]。果酸治療痤瘡的機理，主要是因為果酸分子量小、滲透性強，可以減少細胞表面之間的黏連，從而清除皮膚表面角化增厚的角朊細胞，使毛囊口上皮的角質(zhì)栓脫落，毛囊口恢復正常通暢狀態(tài)，皮脂可順利排出；可以促使皮膚表面的角朊細胞脫落，提高表皮角朊細胞的更新速度，加快表皮的新陳代謝[12]；可以激活真皮成纖維細胞合成及分泌，使膠原纖維、彈性纖維增加，啟動真皮損傷重建過程[12]；可以作用于酪氨酸酶，使酪氨酸酶的活性降低[13]，黑素細胞產(chǎn)生黑素顆粒的速度減慢，從而使炎癥后的色素沉著減輕；果酸還可以降低皮膚表面的PH值，影響?zhàn)畀彵釛U菌生存的外界環(huán)境，抑制痤瘡丙酸桿菌的生長和繁殖[14]。因此近10年來，果酸廣泛應用于化妝品中，同時在皮膚科臨床醫(yī)療中果酸已成為主要的化學換膚成分，使用果酸治療痤瘡成為皮膚科醫(yī)生們關注焦點。

以往的臨床實驗多集中于觀察果酸對輕度痤瘡(黑頭粉刺、白頭粉刺)的治療效果[15]。通過本次觀察發(fā)現(xiàn)，仙方活命飲加減治療痤瘡痰瘀互結證效果較好，膿皰、結節(jié)及囊腫消退后遺留較深色的色素沉著和凹陷性瘢痕；仙方活命飲加減聯(lián)合果酸治療后皮疹明顯減輕、減少，僅遺留淺色的色素沉著和相對表淺的凹陷性瘢痕。可以認為仙方活命飲加減聯(lián)合果酸治療使毛囊孔相對通暢，丘疹、膿皰、結節(jié)、囊腫的內(nèi)容物更加容易排出，有利于毛囊周圍炎癥的消退，同時果酸還能促進膠原纖維、彈性纖維的生成，啟動真皮的重建過程，有利于瘢痕的修復和色素的消退。

在治療過程中發(fā)現(xiàn)，每次果酸治療后7 d左右，少數(shù)患者可出現(xiàn)面部膿皰加重和增多現(xiàn)象?？紤]每次果酸使毛囊口的角朊細胞層變薄，炎癥組織內(nèi)部壓力向表皮釋放，出現(xiàn)膿皰加重增多。第2次果酸后，炎癥丘疹和膿皰數(shù)量會繼續(xù)減少，結合粉刺針清理法，其他皮損數(shù)量也隨之減少和減輕。小部分患者可出現(xiàn)燒灼、刺痛、瘙癢、紅斑等，多為果酸對皮膚的刺激反應，但同時說明果酸作用深度足夠，患者反饋效果極其理想。