蘇登高，金香蘭

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

補腎法濫觴于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)，經(jīng)后世醫(yī)家臨床實踐，其理論得到不斷補充發(fā)展。腎的獨特功能在發(fā)展中逐漸凸顯，使得補腎法的重要程度也隨之增強，最終在諸治法中占據(jù)了核心位置。

1 先秦兩漢時期奠定了補腎法之基礎(chǔ)

1.1 《內(nèi)經(jīng)》確立了腎的基本概念和補腎法的根本原則

“腎”的概念，首載于《內(nèi)經(jīng)》，其內(nèi)涵大概包括以下4個方面：其一，腎為至陰，主水。腎為至陰的描述如“腹為陰，陰中之陰，腎也(《素問·金匱真言論篇》)?！蹦I主水的認(rèn)識如“腎者主水”(《素問·上古天真論篇》)，而二者的聯(lián)系主要見于《素問·水熱穴論篇》，如“腎者，至陰也，至陰者，盛水也”“腎者，牝藏也，地氣上者屬于腎，而生水液也，故曰至陰?！逼涠?，腎主藏精，其性主蟄，生骨髓，其充在骨。前者見于“受五藏六府之精而藏之”(《素問·上古天真論篇》)，及 “腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”(《素問·六節(jié)藏象論篇》)；后者見于“腎主身之骨髓”(《素問·痿論篇》)。《素問·陽應(yīng)象大論篇》曰：“腎生骨髓”，此言其生理也；而骨痹、骨痿多責(zé)之在腎，言其病理也。如《素問·逆調(diào)論篇》曰：“腎者水也，而生于骨，腎不生則髓不能滿，故寒甚至骨也……病名曰骨痹。”《素問·痿論篇》曰：“渴則陽氣內(nèi)伐，內(nèi)伐則熱合于腎，腎者水臟也；今水不勝火，則骨枯而髓虛。故足不任身，發(fā)為骨痿?！逼淙?，腎對應(yīng)身體和自然界一定之外象。如腎主耳，其華在發(fā)，腎為欠，為嚏、腎為唾，腎主冬。如《靈樞·師傳》曰：“腎者，主為外，使之遠(yuǎn)聽，視耳好惡，以知其性?！逼渌?，腎藏志，主伎巧。如《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“腎者，作強之官，伎巧出焉?！薄鹅`樞·本神》謂：“腎藏精，精舍志?！?/p>

《內(nèi)經(jīng)》補腎法正是建立在此“腎”概念基礎(chǔ)上?！皩崉t瀉之，虛則補之”(《素問·三部九候論篇》)及“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”(《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》)，確立了補法的根本原則，而補腎法正是補法在腎之應(yīng)用，故其基本原則也基于補法?！秲?nèi)經(jīng)》中關(guān)于補腎法的具體描述有兩方面，一是通過針刺補足少陰即補腎水也。如《靈樞·口傳》曰：“胃中有熱則蟲動……故涎下，補足少陰”，此補腎水以和胃熱也；二是通過五味補腎，味可補精，而腎主藏精，故味能補腎。其具體應(yīng)用依據(jù)腎之苦欲理論，如《素問·臟氣法時論篇》曰：“腎欲堅，急食苦以堅之，用苦補之，咸瀉之”及“腎苦燥，急食辛以潤之”。

1.2 《難經(jīng)》開創(chuàng)性地提出腎與命門的關(guān)系并明確了補腎法的主要內(nèi)容

《難經(jīng)》[1]對腎的生理認(rèn)識有開創(chuàng)性的發(fā)展，明確提出了腎主五液和右腎命門的理論，主要體現(xiàn)在兩方面，一是腎主液，腎主濕。《難經(jīng)·第四十九難》曰：“腎主濕，入肝為泣，入心為汗，入脾為涎，入肺為涕，自入為唾?！倍峨y經(jīng)·第四十難》曰：“腎主液”，由2篇內(nèi)容可以推知，腎主之液實則為人的生理五液，而腎主濕實則是五液的病理狀態(tài)，故腎主五液；二是提出了“腎間動氣”和“左腎右命門”的概念，開啟了從腎論命門的先河，是后世命門學(xué)說的發(fā)端?！峨y經(jīng)·第八難》曰：“……謂腎間動氣也。此五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根。呼吸之門，三焦之原，一名守邪之神?！薄峨y經(jīng)·第五十九難》曰：“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故名曰原。”此2處提到腎間動氣，由文意可知其名為“原”，其位置在臍下兩腎之間，其功能為生命之本，十二經(jīng)脈之根，原氣之始。關(guān)于“命門”的概念，見于《難經(jīng)·第三十六難》：“腎兩者，非皆腎也，其左者為腎，右者為命門。命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也，男子以藏精，女子以系胞?！贝藭r的“命門”指右腎系原氣，與腎間動氣是2個概念，但腎、命門、腎間動氣三者在生理功能上產(chǎn)生了密切關(guān)聯(lián)。

《難經(jīng)》明確了補腎法即為補益腎精也，為補陰也。如《難經(jīng)·第十四難》曰：“損其腎者，益其精。此治損之法也”，指出了補腎即要補益腎精。

1.3 《傷寒雜病論》明確地將五行理論應(yīng)用于補腎法

《傷寒論》和《金匱要略》對腎的描述主要在證治方面，前者主要以脈言腎，后者多以五行論腎?！督饏T要略·禽獸魚蟲禁忌并治》通過五行的休王理論[2]來推論腎病的禁忌。如“腎病禁甘……冬不食腎……肝王之時，不可以死氣入肝……余臟準(zhǔn)此”；《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》運用五行生克理論推理五味補腎的規(guī)律：“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之……肝虛則用此法，實則不在用之……余臟準(zhǔn)此。”補腎依法可以推導(dǎo)出“腎之病，補用咸，助用酸，益用苦味之藥調(diào)之?！彪m其結(jié)果與《內(nèi)經(jīng)》的“苦補咸瀉”有所出入，但也獨具特色。此外，《金匱要略》所創(chuàng)立的腎氣丸成為后世補腎化裁的祖方，具有方藥的開創(chuàng)意義。

綜上所述，在這時期基本確立了腎的基本概念和補腎法的主要原則，對腎生理認(rèn)識也有探索性的進(jìn)展，明確了補腎法的主要內(nèi)容并確切地將五行理論引入補腎法。但是“腎”在五臟系統(tǒng)中并非占絕對的主導(dǎo)地位，表1顯示，頻數(shù)統(tǒng)計可見一斑，故此時期是補腎法的起始階段。

表1 五臟詞頻統(tǒng)計比較

由上表可見，“心”出現(xiàn)的頻次高于“腎”，說明當(dāng)時對“心”更為重視。

2 魏晉隋唐時期在繼承經(jīng)典基礎(chǔ)上對補腎法有創(chuàng)新性的發(fā)展

其一，在繼承方面承襲《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》對腎和補腎法的認(rèn)識，主要集中在經(jīng)脈和針灸方面。如《脈經(jīng)·平人迎神門氣口前后脈第》[3]曰：“腎虛，左手尺部中神門以后沉取脈虛……病患心悶，下肢沉重，腳腫不能著地?！逼鋵δI虛脈癥的描述較為詳細(xì)?！夺樉募滓医?jīng)》[4]對腎和補腎的觀念主要是從經(jīng)絡(luò)腧穴的角度對《靈樞》《素問》中相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了歸類整理。

其二，首次把腎提升到性命之根的程度，昭示著補腎關(guān)系到生命根本。如《華氏中藏經(jīng)·論腎臟虛實寒熱生死逆順脈證之法》[5]曰：“腎者精神之舍，性命之根，外通于耳?！薄度A氏中藏經(jīng)》一書的成書年代約在兩晉南北朝時期[6]，其對腎之虛實寒熱的脈癥表現(xiàn)也有具體的闡述。

其三，認(rèn)識到諸多疾病均關(guān)乎腎虛，并確立了相應(yīng)的導(dǎo)引治療法。如《諸病源候論》[7]有十二卷都涉及腎虛的內(nèi)容，如水腫、遺精、陰痿、腰背病、消渴、小便不禁等諸候，主要源于腎虛，每一候均謂“其湯熨針石，別有正方，補養(yǎng)宣導(dǎo)，今附于后”，并附相應(yīng)的導(dǎo)引法。

其四，首次明確了心腎相交的理論?！秱浼鼻Ы鹨健ば呐K》[8]曰：“夫心者火也，腎者水也，水火相濟(jì)?！贝送?，《千金翼方》收載的“補腎湯”“補腎治聾方”對后世補腎的處方用藥也具有重要的啟發(fā)意義。

其五，開創(chuàng)性地提出補腎之陰與補腎之陽的關(guān)系。如唐·王冰在注《素問·至真要大論篇》[9]時，提出了“益火之源以消陰翳，壯水之主以制陽光”的治則，雖其本意是益心火滋腎水，但也探討了滋陰和補陽之間的密切聯(lián)系，開補陽、補陰學(xué)說之先河。

總的來說，此時期的主旋律是對經(jīng)典的整理闡發(fā)，所以腎的概念和補腎法基本繼承了先秦兩漢的觀念。補腎法的發(fā)展集中在腎虛證候方面，突出成就是首次提出了心腎相交理論，開創(chuàng)了滋陰補陽之法及治腎虛證候的導(dǎo)引療法。

3 宋金元時期對補腎法不斷變革創(chuàng)新

3.1 創(chuàng)造性提出“腎無實證”“腎主納氣”觀點

“腎無實證”的觀念出自于宋·錢仲陽的《小兒藥證直訣》[10]，他在論及小兒臟腑特點時提出“腎主虛，無實也”，被后世發(fā)展為腎的普遍特性。張潔古繼承這一理論，并列舉了補腎的典型藥物，如他在《醫(yī)學(xué)啟源·主治心法》[11]中謂：“腎虛以熟地、黃柏補之，瀉以澤瀉之咸。腎本無實，本不可瀉?！?/p>

“腎主納氣”來源于宋·楊士瀛在《仁齋直指方論·血營氣衛(wèi)論》[12]，他提出“學(xué)人茍知血之出于心，而不知血之納于肝；知氣之出于肺，而不知氣之納于腎。用藥模棱，往往南轅而北轍矣”，首次[13]明確提出此理論，成為后世補腎治喘的理論依據(jù)。

3.2 產(chǎn)生了補腎的經(jīng)典名方如六味地黃丸、補真丸、地黃飲子等

宋·錢乙化裁《金匱要略》腎氣丸為六味地黃丸，治小兒“腎怯失音,囟開不合”等證，補張仲景之不足，為歷代醫(yī)家所推崇，由此衍生出滋陰補腎名方知柏地黃丸、杞菊地黃丸、麥味地黃丸等。

宋·嚴(yán)用和創(chuàng)立代表方補真丸，首次用腎陽脾陽來解釋益火補土法[14]。如在《嚴(yán)氏濟(jì)生方·五臟門》[15]中提出；“補脾不若補腎，腎氣若壯，丹田火經(jīng)上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治開能食矣。”

劉完素[16]在《宣明論方》中創(chuàng)地黃飲子主治腎虛所致之喑痱，為后世所推崇。此外，宋·陳無擇在《三因極一病證方論》[16]中也收載了不少補腎的名方，如川膝煎、五味子湯、溫腎散、鹿茸丸、青娥丸等。

3.3 倡滋陰降火，明補腎禁忌，知脾腎關(guān)聯(lián)

朱丹溪[17]深受宋代理學(xué)中性命太極觀念的影響，創(chuàng)“相火論”，成“陽有余陰不足論”，主張滋陰降火。對腎精不足、邪火亢盛之證，其立論依據(jù)于《內(nèi)經(jīng)》中的“腎惡燥”，反對用香燥走竄之藥，主張用黃柏、知母等苦寒降火之品，創(chuàng)制出滋陰降火的代表方劑大補陰丸。朱丹溪倡導(dǎo)脾腎未必宜溫補，在《局方》影響下之溫燥補腎成風(fēng)的年代，可謂獨樹一幟，糾偏時代風(fēng)氣。

張子和[18]力主“攻邪”，在《儒門事親》中列舉諸多補腎治療禁忌，對補腎法亦有積極的推動意義。如他在《儒門事親·補論二十九》中曰：“補腎之火，火得熱而益熾；補腎之水，水得熱而益涸。既熾其火，又涸其水，上接于心之丁火，火獨用事……百病交起，萬疾俱生。小不足言，大則可懼。不疽則中，不中則暴喑而死矣。以為無病而補之者所得也?！?/p>

李東垣[19]在《內(nèi)外傷辨惑論篇》中曰：“腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖”，提出了腎間“陰火”致內(nèi)傷發(fā)熱的理論，從病理上加深了脾腎之間的聯(lián)系。

總而言之，這一時期關(guān)于腎的概念和補腎法得到極大創(chuàng)新和變革，明確提出“腎無實證”“腎主納氣”“益火補土”“滋陰降火”等理論，也產(chǎn)生了對后世影響深遠(yuǎn)的方劑，如六味地黃丸、地黃飲子等。

4 明清時期確立了補腎法的崇高地位

4.1 用五行理論解析腎的功能

其代表人物是明·陳士鐸，他以辨證的思維來認(rèn)識五行之間的生克關(guān)系，并運用這種觀念來認(rèn)識腎之功能及腎與他臟之間的關(guān)系。

主要體現(xiàn)在兩方面，一是以辨證看待五行之生克的角度解釋腎之水火。如《石室秘錄·書集》[20]曰：“生中有克，克中有生；生不全生，克不全克”，后半句主要指腎經(jīng)而言，即腎水不獨生肝木，腎火不獨克心火；二是用五行理論解釋腎與其他臟腑的聯(lián)系。如在《辨證奇聞》[20]曰：“心火腎水似相克，然心火非腎水不能養(yǎng)，腎不交心，必?zé)┰辍?，即是對“心腎相交”理論的解釋；“然傷肺以致傷腎，與竟傷腎不同。蓋傷肺，傷氣也，傷腎，傷精也。故傷肺以致傷腎者，終傷氣……精以生氣，又必補精以回喘”，即是對“腎主納氣”理論原理的探索。

4.2 確立補腎法的根本地位，明確提出腎為先天之本、肝腎同源的概念

明·張景岳將命門、元氣、元陰、元陽、先天等概念連接于腎，認(rèn)為腎關(guān)乎命門之盛衰、先天之陰陽，元氣之強弱，具有根本性的地位，故而使得補腎法也具有根本性的意義。他創(chuàng)制了補腎陰之左歸飲、補腎陽之右歸飲，為后世臨床廣泛應(yīng)用。此外他還強調(diào)“陰中求陽”“陽中求陰”的思想，發(fā)揮了王冰的補陰補陽理論，益火、壯水以治病求本。

明·李士材在《醫(yī)宗必讀·腎為先天本脾為后天本論》中首次明確提出腎為先天之本的概念[21]。此外，在《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》[22]曰：“古稱乙癸同源，腎肝同治，其說維何……君火唯一，心主是也，相火有二，乃腎與肝……故知氣有余，便是火者，愈知乙癸同源之義矣?！边@是肝腎同源理論真正形成的標(biāo)志[23]。

4.3 強調(diào)補腎法在生命夭壽、女性生理、疾病轉(zhuǎn)歸中的核心作用

明·虞摶強調(diào)腎氣盛衰關(guān)系生命壽夭，補腎關(guān)乎生命根本。如其在《醫(yī)學(xué)正傳·醫(yī)學(xué)或問》[24]中曰：“是故腎元盛則壽延，腎元衰則壽夭，此一定之理也?！?/p>

清·傅山強調(diào)腎在婦人經(jīng)水妊娠中的本源地位，補腎對于婦人調(diào)經(jīng)受娠具有重要意義。如他在《傅青主女科》[25]中云：“夫經(jīng)本于腎，而其流五臟六腑之血皆歸之”“夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣” “婦人受妊，本于腎氣之旺也”。

明·張景岳揭示了五臟之傷，最終的結(jié)局是傷腎，從而導(dǎo)致生命垂危的疾病發(fā)展規(guī)律，故五臟之傷當(dāng)以治腎為要，此為治病求其本也。如他在《景岳全書·婦人規(guī)上》[26]曰:“五臟之傷，窮必及腎。此源流之必然，即治療之要著?！鼻濉氰┰凇稖夭l辨》[27]中以三焦辨證論溫病的發(fā)展，溫病后期入下焦，每易損傷肝腎,而致真陰耗損、枯涸欲竭之證，此時治當(dāng)滋腎陰為主輔以他法，這是補腎法在外感溫病后期的應(yīng)用發(fā)揮。

綜上所述，明清時期系統(tǒng)地把腎突出到五臟之根本的程度，對腎與命門的概念進(jìn)行了深入探討，形成了命門學(xué)說，并提出肝腎同源、腎為先天之本等理論。強調(diào)補腎法的核心作用，從而形成了以溫補腎陽為主的溫補學(xué)派，奠定了后世補腎法在諸補法中的重要地位。

5 結(jié)論

補腎法經(jīng)歷四大時期的起承轉(zhuǎn)合，先秦兩漢奠定基礎(chǔ)是為開端，魏晉隋唐時期繼承發(fā)展，宋金元時期創(chuàng)新變革，到明清時期系統(tǒng)論腎形成溫補學(xué)派，最終確立了其根本性的地位。

腎之概念隨著理論發(fā)展和臨床實踐的不斷豐富，其具有特殊的功能，以致腎的地位迥出他臟之上，具有統(tǒng)宰生命的概念。主要體現(xiàn)在三方面：其一，腎藏先天之精，是人身氣血的源頭，是為先天之本；其二，腎藏元陰元陽，是全身陰陽的根本，統(tǒng)領(lǐng)全身五臟的陰陽；其三，腎為五臟中心，是他臟病理發(fā)展的必要樞機，即為“五臟之傷，窮及必腎”。

補腎法在發(fā)展過程也形成了不少經(jīng)典名方，如腎氣丸、六味地黃丸、地黃飲子、左歸飲、右歸飲等，為后世醫(yī)家所推崇。