蔣永和，孔秀瓊，李睿鈞，鄭利平，唐傳其

（廣州市東升醫(yī)院，廣東 廣州 510140）

中藥房是醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)的重要窗口之一，其服務(wù)質(zhì)量的高低直接反映出醫(yī)院整體醫(yī)療情況。處方實(shí)時(shí)點(diǎn)評與分析是中藥房藥學(xué)服務(wù)的重要方法，本文根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》［衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（第28號(hào)），2010］等相關(guān)規(guī)定，對我院2018年門診中藥飲片處方2 400張進(jìn)行點(diǎn)評分析，為規(guī)范本院中藥房中藥飲片處方提供參考，促進(jìn)臨床安全、合理、有效用藥。

1 資料與方法

1.1 處方來源 隨機(jī)抽取我院2018年1～12月門診中藥飲片處方2 400張，每月200張作為研究對象。

1.2 點(diǎn)評依據(jù) 以《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》《處方管理辦法》《中華人民共和國藥典（2015年版）》《中藥處方格式及書寫規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定與標(biāo)準(zhǔn)為點(diǎn)評依據(jù)，實(shí)時(shí)點(diǎn)評分析處方的合理性，并對不合理處方和單味藥處方味數(shù)兩方面進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 點(diǎn)評要點(diǎn) 主要對處方格式中患者信息、腳注、處方簽名和處方內(nèi)容中的臨床診斷、中藥名稱、重復(fù)用藥、藥物用量，以及處方味數(shù)等進(jìn)行點(diǎn)評分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果 在抽取的2 400張中藥飲片處方中，不合理處方167張，合理處方2 233張，處方合格率為93.04%。

2.2 中藥處方不合理情況分析 隨機(jī)抽取的中藥飲片處方中，不合理處方167張，占抽查總處方數(shù)的6.96%，其類型分布的具體情況見表1。由表1可見重復(fù)用藥占28.74%、臨床診斷不規(guī)范占23.35%、腳注不規(guī)范占15.57%和藥物用量不規(guī)范占14.97%，這四種類型占不合理處方的82%，是不合理處方的主要類型。

表1 不合理處方類型的分布情況

2.3 單張?zhí)幏剿幬稊?shù)統(tǒng)計(jì) 對單張?zhí)幏轿稊?shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中11～15味數(shù)和16～20味數(shù)共占總處方的62.09%，具體結(jié)果見表2。

表2 單張?zhí)幏剿幬稊?shù)統(tǒng)計(jì)表

3 討 論

3.1 處方不合理情況分析

3.1.1 患者信息的缺失 患者信息是處方前記內(nèi)容，包括患者姓名、年齡、性別、電話、地址等信息。中醫(yī)是在整體觀念和辨證論治理論指導(dǎo)下，系統(tǒng)地認(rèn)識(shí)人體，針對不同機(jī)體疾病狀態(tài)，建立個(gè)體化的治療方案［1］。故患者信息資料很重要，特別是老人、小孩、孕婦等特殊人群的中藥用藥劑量都有嚴(yán)格要求。我院還存在處方前記電話或地址等信息遺漏，患者資料不完整的情況。患者信息缺失對判斷處方是否合理用藥，調(diào)劑師處方核對是否正確影響很大，出現(xiàn)此類問題時(shí)中藥師應(yīng)及時(shí)與中醫(yī)師充分交流，以確保診斷用藥的合理性。

3.1.2 腳注不規(guī)范 中藥處方腳注是指醫(yī)師開寫中藥處方時(shí)在某味藥的右上角加以注解，包括“先煎”“后下”“烊化”等字樣。中藥調(diào)劑人員需根據(jù)處方腳注要求進(jìn)行調(diào)配處方，特殊藥材需要用特殊煎煮方法，從而充分發(fā)揮藥材療效［2］。我院不合理處方中，腳注缺失情況占一定比例。主要是質(zhì)地堅(jiān)硬的礦物質(zhì)、貝殼類等應(yīng)先煎，如龜甲、石膏、珍珠母、龍骨等；含揮發(fā)油芳香類藥物應(yīng)后下，如藿香、蘇葉、荊芥、薄荷等；粉末狀及有絨毛類藥材應(yīng)包煎，如海金沙、旋覆花、辛夷花等；貴重藥材需另煎，如川貝母、人參、西洋參等。中藥處方腳注是否規(guī)范會(huì)直接影響到中藥療效，重者引起醫(yī)療糾紛，臨床中醫(yī)師應(yīng)以重視。

3.1.3 藥名不規(guī)范 我院還存在手寫處方，老中醫(yī)習(xí)慣用同音字寫藥名，如“白鮮皮”寫成“冼皮”；蒺藜寫成“疾力”，生地黃、熟地黃合并寫成“生熟地”等。出現(xiàn)此類問題，調(diào)劑人員應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通好，以避免調(diào)配藥品時(shí)出差錯(cuò)。

3.1.4 處方未簽名 完善的處方，后記需要醫(yī)生和藥品調(diào)劑人員的簽名，處方是醫(yī)療活動(dòng)中具有重要法律效力的醫(yī)療文書，其書寫質(zhì)量直接關(guān)系到患者的健康與生命安全［3］，醫(yī)生和藥劑人員都應(yīng)認(rèn)真對待處方簽名問題。由于一些低職稱醫(yī)生和中藥師的專業(yè)技術(shù)水平不高及工作態(tài)度散漫，常常遺漏處方簽名，應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)相關(guān)處方書寫規(guī)范和提高自身的專業(yè)技術(shù)水平。

3.1.5 臨床診斷不規(guī)范 此類占不合理處方的比例較高，主要表現(xiàn)在中藥處方診斷術(shù)語西醫(yī)化，如用西醫(yī)診斷“高血壓、糖尿病、上呼吸道感染”等代替中醫(yī)診斷（病名、證型）；還有診斷籠統(tǒng)沒有分型，如感冒需要進(jìn)一步注明風(fēng)熱還是風(fēng)寒，是虛證還是實(shí)證。診斷不規(guī)范對中藥師調(diào)配和審方都帶來一定的難處，這表明中醫(yī)師習(xí)慣用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思維進(jìn)行診斷，弱化了作為中醫(yī)應(yīng)具有的整體觀念和辨證論治的優(yōu)勢。我院應(yīng)加強(qiáng)對臨床中醫(yī)師的培訓(xùn)，提高其中醫(yī)藥理論水平。

3.1.6 重復(fù)用藥 重復(fù)用藥是藥物有多個(gè)名稱，該藥在同一配方中或同一中藥在協(xié)定處方出現(xiàn)了，醫(yī)生在協(xié)定處方的基礎(chǔ)上又重復(fù)加上的情況［4］。由于我院電腦信息系統(tǒng)不能提示重復(fù)給藥信息，重復(fù)給藥問題時(shí)有發(fā)生，且占不合理處方比例最高（28.74%）。例如防風(fēng)、白鮮皮、荊芥等治療皮膚的中藥飲片重復(fù)最多，主要由于中醫(yī)師工作態(tài)度和個(gè)人習(xí)慣的原因，處方開完未仔細(xì)審核所致。此類問題危害不容忽視，容易導(dǎo)致調(diào)劑錯(cuò)誤，造成藥害事件，中藥師調(diào)劑中發(fā)現(xiàn)此類問題應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通、糾正，以確保用藥安全，我院應(yīng)及時(shí)完善醫(yī)院電子處方軟件系統(tǒng)。

3.1.7 藥物用量不規(guī)范 中藥劑量因病而異，因人而異［5］，中醫(yī)治病對中藥材用量十分講究，尤其對毒藥材有嚴(yán)格劑量要求。而本院處方中細(xì)辛、川楝子、蒼耳子、川木通等有毒中藥用量過大，《中華人民共和國藥典》2015年版中規(guī)定細(xì)辛1～3 g，我院處方細(xì)辛用量高達(dá)15 g，自古就有辛不過錢（3 g）的要求。川楝子、蒼耳子、川木通等都具肝腎毒性，用量過大對有肝腎功能障礙的患者易造成不良反應(yīng)［6-7］。中藥用量貴在適中，過多過少都不可取，少則不能充分發(fā)揮藥物的功效，多則增加了藥物的毒副作用［8］。但近些年，中藥劑量加大使用已成為一種趨勢，其利弊權(quán)衡還待進(jìn)一步研究，最好依據(jù)《中華人民共和國藥典》用量，以確保臨床用藥安全可靠。

3.2 單張?zhí)幏剿幬稊?shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果 由表2可見，我院單張?zhí)幏降挠盟幬稊?shù)偏多，11～20味以上占總處方62.09%?！吨腥A人民共和國藥典》記載中成藥處方平均有9.4味；《傷寒論》113方中，平均每方只有4.8味藥，最多14味，少的1味［9］。國家中醫(yī)藥管理局2015年《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥飲片處方質(zhì)量管理強(qiáng)化合理使用的通知》指出要重點(diǎn)監(jiān)管味數(shù)過多的中藥處方。中藥處方講求嚴(yán)密組方，配伍得當(dāng)，藥少而精，確切療效，藥味過多，易產(chǎn)生不良反應(yīng)，亦增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)建議醫(yī)生斟酌處方配伍。

4 結(jié)語

綜上所述，我院門診中藥飲片處方仍存在一定程度不合理使用情況，現(xiàn)階段基層醫(yī)院處方合格率普遍不高，我院應(yīng)加強(qiáng)中藥處方點(diǎn)評分析管理和監(jiān)督工作，建議醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本院情況定期舉辦相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，完善醫(yī)院電子處方軟件系統(tǒng)。中醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)水平，提高合理安全用藥意識(shí)，辨證用藥；中藥師應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，努力提高藥事服務(wù)能力，共同促進(jìn)我院臨床安全、合理、有效用藥。