郭崢， 王海, 張永政

舌下絡(luò)脈即舌底系帶左右兩側(cè)的舌深靜脈，其已經(jīng)成為中醫(yī)觀察血瘀征象的重要指標(biāo)[1]。導(dǎo)師王海主任在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，血瘀是大葉性肺炎重要的病因病機(jī)，大葉性肺炎患兒舌下絡(luò)脈可出現(xiàn)管徑擴(kuò)張、迂曲,出現(xiàn)囊泡以及顏色等變化，這與其血瘀的病因病機(jī)相一致，及時(shí)運(yùn)用活血化瘀類藥物，往往取得良好療效。本研究旨在探討大葉性肺炎患兒的舌下絡(luò)脈變化規(guī)律及診斷意義，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床診療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年3月至2019年3月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科收治大葉性肺炎患兒206例為研究對(duì)象，為大葉性肺炎組。同期就診的100例支氣管肺炎患兒為支氣管肺炎對(duì)照組，同期選擇健康體檢的兒童100例為正常對(duì)照組。大葉性肺炎組中男112例，女94例；年齡3～14歲，平均(5.65±2.4)歲。支氣管肺炎對(duì)照組中男56例，女44例；年齡3～14歲，平均(5.92±2.5)歲。正常對(duì)照組中男58例，女42例；年齡3～14歲，平均(6.4±3.1)歲。3組患兒在性別、年齡方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第8版中大葉性肺炎和支氣管肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合大葉性肺炎或支氣管肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡3～14歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并并發(fā)癥或其他嚴(yán)重心、腎功能不全者，呼吸衰竭者；(2)患兒依從性較差,觀察舌下脈絡(luò)不配合者。

1.5 方法

1.5.1 舌下絡(luò)脈 根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》第9版[3]的舌診方法進(jìn)行，采用中醫(yī)傳統(tǒng)望舌方法，囑患者張口，將舌體向上腭方向翹起，舌尖輕抵上顎，勿用力太過(guò)，使舌體自然放松，舌下脈絡(luò)充分顯露。在自然光線或在日光燈下肉眼觀察，并經(jīng)2人以上確認(rèn)后記錄。參照《舌下絡(luò)脈診法的基礎(chǔ)與臨床研究》[4]的舌下絡(luò)脈形態(tài)分為：(1)粗張：主干外徑增寬超過(guò)2.7 mm；(2)延長(zhǎng)：絡(luò)脈主干長(zhǎng)度增加，常超過(guò)舌尖至舌下肉阜的3/5；(3)迂曲：指舌下絡(luò)脈管徑變形，曲折延伸；(4)細(xì)絡(luò)瘀血：舌腹面黏膜固有層的毛細(xì)血管及微小靜脈顯現(xiàn)，呈現(xiàn)為細(xì)網(wǎng)、樹枝或絆狀；(5)囊泡樣改變或結(jié)節(jié)樣改變。根據(jù)其變化可分為3度4型，見表1。

表1 舌下絡(luò)脈改變分度

1.5.2 舌質(zhì)、舌苔 根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》第9版舌診的方法進(jìn)行，采用中醫(yī)傳統(tǒng)望舌方法，每次隨機(jī)確定時(shí)間，在自然光線或在日光燈下肉眼觀察，排除光線、食物、藥物等干擾因素，并經(jīng)2人以上確認(rèn)后記錄。舌質(zhì)分為色淡紅、紅、紫3類，舌苔分為薄白、薄黃、白厚膩、黃厚膩4類。

2 結(jié)果

2.1 舌下絡(luò)脈變化比較 見表2。

表2 舌下絡(luò)脈分度比較[n(%)]

注：3組比較，H=98.71，P<0.05。與正常對(duì)照組比較，aZ=-9.27，-2.46，P<0.05；與支氣管肺炎對(duì)照組比較，bZ=-6.41，P<0.05。

表2結(jié)果表明，健康兒童的舌下絡(luò)脈大多正常，少部分可見Ⅰ度(占6.0%)改變，而支氣管肺炎、大葉性肺炎患兒較健康兒童舌下絡(luò)脈異常率明顯增加，分別占22.0%、61.7%,尤以大葉性肺炎患兒為著，Ⅰ度可達(dá)54.9%，部分甚至出現(xiàn)Ⅱ度改變(占6.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，未見Ⅲ度異常表現(xiàn)患兒。

2.2 大葉性肺炎患兒舌質(zhì)、舌苔與舌下絡(luò)脈變化比較 分別見表3、4。

表3 大葉性肺炎患兒舌下絡(luò)脈與舌質(zhì)變化比較[n(%)]

注：3組比較，H=20.12，P<0.05。與淡紅舌組比較，aZ=-3.60，-4.47，P<0.05。

表3結(jié)果表明，大葉性肺炎患兒舌質(zhì)以紅、紫為主，其舌下脈絡(luò)異常率明顯高于淡紅舌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但紅、紫舌質(zhì)兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 大葉性肺炎患兒舌下絡(luò)脈與舌苔變化比較[n(%)]

注：3組比較，H=39.56，P<0.05。薄白苔、薄黃苔組無(wú)明顯差異，故合并歸入薄苔組。與薄苔組比較，aZ=-3.11，-6.19，P<0.05；與白厚膩苔組比較，bZ=-3.20，P<0.05。

表4結(jié)果表明，大葉性肺炎患兒舌苔以厚膩苔為主，較薄苔而言，舌下絡(luò)脈異常率更高，變化程度更嚴(yán)重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。黃厚膩苔較白厚膩患兒舌下絡(luò)脈變化程度更嚴(yán)重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

近年來(lái)，兒童大葉性肺炎發(fā)病率明顯升高[5]。在中醫(yī)學(xué)中多屬肺炎喘嗽、風(fēng)溫肺熱病等范疇，中醫(yī)傳統(tǒng)常從熱、毒、痰、濕相關(guān)病因病機(jī)進(jìn)行辨證論治，缺乏對(duì)血瘀的重視，療效欠佳。近代醫(yī)家在診療過(guò)程中認(rèn)識(shí)到血瘀在大葉性肺炎病程中的重要性,尤以痰瘀為主要矛盾，貫穿疾病始終[6]，并運(yùn)用大量活血化瘀類藥物，取得較好療效[7]。但目前尚缺乏診斷大葉性肺炎血瘀征象的客觀指征。

舌下絡(luò)脈是舌深靜脈的表淺分支，具有無(wú)肌肉及筋膜包裹、幾乎處于裸露狀態(tài)、周圍壓力低等特點(diǎn)[8]。望舌下脈絡(luò)主要是觀察舌脈的神、色、形，即榮枯、色澤、形態(tài)，以了解機(jī)體正氣的盛衰、病邪的性質(zhì)、病位的深淺、病勢(shì)的進(jìn)退。舌下絡(luò)脈診法所見舌象改變雖不具有診斷疾病的特異性，在辨病與鑒別診斷有一定限度，但在辨證即分析患兒對(duì)致病動(dòng)因整體反映態(tài)勢(shì)，特別是氣血是否調(diào)和，經(jīng)絡(luò)是否通暢，有無(wú)氣滯血瘀具有較大意義[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒大葉性肺炎發(fā)病時(shí)，肺內(nèi)壓力不同程度增高，致使肺部微循環(huán)功能障礙和纖維化形成，當(dāng)其靜脈內(nèi)壓力稍有升高時(shí)，舌下絡(luò)脈管徑即可發(fā)生擴(kuò)張、迂曲、出現(xiàn)囊泡以及顏色等改變[9]。

本研究結(jié)果顯示，大葉性肺炎患兒住院早期舌下絡(luò)脈顏色、形態(tài)即可發(fā)生改變，舌下絡(luò)脈出現(xiàn)異常比例明顯高于對(duì)照組。當(dāng)舌象表現(xiàn)為紅紫舌、厚膩苔時(shí)，舌下絡(luò)脈更易發(fā)生異常且變化程度更嚴(yán)重。大葉性肺炎病程中熱毒壅肺，痰熱瘀血互結(jié)肺絡(luò)，肺絡(luò)痹阻，瘀血也是本病的重要病理因素[10]。在臨床診療時(shí)，通過(guò)觀察舌下絡(luò)脈能夠及時(shí)有效的判斷疾病的血瘀征象，佐助舌質(zhì)、舌苔的辨證，從而靈活運(yùn)用活血化瘀類藥物，以提高療效。

綜上所述，舌下脈絡(luò)對(duì)于兒童大葉性肺炎病程中出現(xiàn)的血瘀證候具有有較高的診斷價(jià)值，是舌象的重要組成部分，是舌質(zhì)、舌苔的必要補(bǔ)充。但是目前本研究所觀察舌下絡(luò)脈分度采用成人標(biāo)準(zhǔn)，而兒童與成人的舌下絡(luò)脈存在差異，這種差異主要源自于以下幾方面：(1)生理結(jié)構(gòu)差異，兒童血管等組織尚未發(fā)育完全。(2)所患疾病種類特點(diǎn)差異，兒童所患疾病較為單一，具有時(shí)間短、病情輕淺等特點(diǎn)，而成年人疾病復(fù)雜，病程長(zhǎng)，病情重。(3)體質(zhì)差異，兒童為“純陽(yáng)之體”，生機(jī)蓬勃，臟氣清靈，病因單純。成人病因復(fù)雜，病情纏綿，多見痰濕淤血體質(zhì)。本研究今后將進(jìn)一步探討兒童舌下絡(luò)脈的具體特點(diǎn)，總結(jié)兒童舌脈變化規(guī)律，以更好地指導(dǎo)臨床。